Hemosyderoza płuc – przyczyny, objawy, badania, leczenie, rokowania

Czym jest hemosyderoza?

Hemosyderoza (samoistna hemosyderoza płucna, idiopathic pulmonary haemosiderosis, IPH) jest rzadką chorobą charakteryzującą się nawracającymi epizodami krwawienia do pęcherzyków płucnych. 80 proc. przypadków hemosyderozy płuc dotyczy dzieci, a jej występowanie szacuje się na około 0,24–1,3 przypadków na 1.000.000, zwykle poniżej 5. roku życia lub około 11. roku życia. Cechą swoistą dla tego schorzenia są zgromadzone w tkankach tzw. złogi hemosyderyny, czyli nadmiaru żelaza wchodzącego w skład różnych białek. U większości chorych odpowiedź układu immunologicznego wywołana pochłanianiem tej hemosyderyny przez makrofagi płucne prowadzi do przewlekłego zapalenia i ostatecznie do włóknienia płuc.

Przyczyny hemosyderozy

Dotychczas nie zidentyfikowano konkretnego czynnika wywołującego samoistną hemosyderozę płuc, jednak stwierdzono, że długotrwała ekspozycja na benzynę czy pestycydy może stanowić sygnał inicjujący powstawanie tej choroby. Niedawno zauważono także, że związek z wystąpieniem IPH może mieć uczulenie na białka mleka krowiego (tzw. zespół Heinera), choroba trzewna (celiakia), choroba von Willebranda (najczęstsza wrodzona skaza krwotoczna) oraz pewne predyspozycje genetyczne ( odnotowano zachorowania u bliźniąt jednojajowych).

Bodźcem do rozwoju objawowego IPH są typowe dla hemosyderozy płucnej idiopatyczne krwawienia do światła pęcherzyków płucnych. Powodują on uwolnienie z wnętrza erytrocytów (krwinek czerwonych) dużych ilości wolnej hemoglobiny (czerwonego barwnika krwi zbudowanego z białka i jonów żelaza). Następnie hemoglobina ta sfagocytowana („pożarta”) przez makrofagi płucne ulega transformacji w inny kompleks białkowy także zawierający żelazo – hemosyderynę.

Powstałe w ten sposób syderoblasty, czyli komórki żerne wypełnione złogami hemosyderyny sukcesywnie odkładają się w tkance płucnej oraz w innych narządach miąższowych organizmu człowieka (np. w śledzionie czy w wątrobie). Najbardziej istotnym klinicznie następstwem tego procesu nie jest jednak samo gromadzenie się tych złogów. Makrofagi płucne są bowiem komórkami należącymi do układu immunologicznego, dlatego ich nieustanna aktywność żerna prowadzi do wzbudzenia przewlekłego stanu zapalnego w zajętych narządach oraz do postępującego pozapalnego włóknienia śródmiąższu płuc.

Objawy hemosyderozy płuc

Do klasycznej triady objawów hemosyderozy płucnej należą:

• krwioplucie z towarzyszącym kaszlem i dusznością; w niektórych przypadkach u dzieci stwierdza się krwiste wymioty wywołane połykaniem plwociny;
• niedokrwistość mikrocytarna z niedoboru żelaza (żelazo potrzebne do produkcji hemoglobiny wchłanianie jest przez makrofagi płucne) objawiająca się przewlekłym zmęczeniem, bladością powłok skórnych, uczuciem zmęczenia;
• rozsiane zagęszczenie pęcherzykowe widoczne w badaniach obrazowych klatki piersiowej i płuc.

Wśród innych częstych objawów hemosyderozy wymienia się nawracające zakażenia układu oddechowego, zasinienie dystalnych części ciała oraz pałce pałeczkowate wskazujące na niedotlenienie organizmu. U około 25 proc. chorych podmiotowo stwierdza się trzeszczenia nad polami płucnymi, powiększenie wątroby, śledziony oraz węzłów chłonnych

Hemosyderoza płucna a hemochromatoza pierwotna i wtórna

Hemochromatoza pierwotna, w odróżnieniu do hemosyderozy płuc, jest chorobą metaboliczną dziedziczoną autosomalnie recesywnie ujawniającą się około 40–50 roku życia. Jej przyczyną jest zwiększone wchłanianie żelaza, które następnie prowadzi do nagromadzenia złogów hemosyderyny głównie w wątrobie, trzustce, sercu, stawach oraz w skórze (a nie w płucach). Hemochromatoza wtórna należy natomiast do tzw. syderoz nabytych. Oznacza to, że wynika z innych chorób przebiegających z utrudnionym usuwaniem nadmiaru żelaza, które następnie powodują „przeładowanie” organizmu złogami tego pierwiastka. Do schorzeń tych należą m.in. niedokrwistości hemolityczne (z masywnym rozpadem krwinek czerwonych), wielokrotne przetoczenia krwi, przewlekłe choroby wątroby lub niedobór białek wiążących i magazynujących żelazo. Objawy hemochromatozy zależą od lokalizacji złogów hemosyderyny. Mogą być to bóle stawowe, przewlekłe zapalenie lub marskość wątroby, kardiomiopatia (strukturalne uszkodzenie serca), niewydolność trzustki, a także wzmożona pigmentacja skóry (postać skórna hemochromatozy).

Metody diagnostyczne hemosyderozy – badania

Rozpoznanie hemosyderozy można postawić dopiero po wykluczeniu innych, bardziej prawdopodobnych przyczyn krwawień dopęcherzykowych. Zawsze musi być poparte dokładną diagnostyką obrazową i laboratoryjną.

• Zdjęcie przeglądowe RTG klatki piersiowej oraz tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (HRCT) ukazujące cechy krwawienia do wnętrza pęcherzyków płucnych, a w przypadku dużego zaawansowania hemosyderozy – postępujące włóknienie środmiąższu płuc.
• Badanie zdolności dyfuzji gazów oddechowych (DLCO), w którym w przypadku zaawansowanego zwłóknienia płuc stwierdza się jej obniżenie (zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego). Niekiedy, bezpośrednio po epizodzie krwawienia, występuje przejściowy wzrost wartości DLCO.
• Płukanie oskrzelowo-płucne (bronchoalvelar lavage, BAL), które potwierdza obecność świeżej krwi w pęcherzykach płucnych (odsetek syderoblastów – makrofagów płucnych >20 proc.).
• Niedokrwistość z niedoboru żelaza – stężenie hemoglobiny poniżej dolnej granicy normy dla danego wieku (zwykle poniżej 11g/dl) z towarzyszącą mikrocytozą (wartość MCV poniżej 82 fl, tzw. „mała krwinka”).
• Zwiększony odsetek komórek kwasochłonnych (eozynofilów).
• „Złotym standardem” w rozpoznawaniu hemosyderozy płuc pozostaje biopsja płuca potwierdzająca obecność makrofagów płucnych wypełnionych złogami hemosyderyny.

Leczenie hemosyderozy płucnej

Nie ma jednoznacznych wytycznych, którymi należy się kierować planując leczenie hemosyderozy płuc. Tradycyjnym leczeniem pierwszego wyboru są leki immunosupresyjne (np. azatiopryna, cholorochina, cyklofosfamid) oraz glikokortykosteroidy (GKS) podawane codziennie lub w pulsach. Należy pamiętać, że leki te zwiększają podatność na zakażenia bakteryjne, wirusowe oraz grzybicze, dlatego w trakcie leczenia wymagana jest wzmożona czujność, a często także profilaktyczna antybiotykoterapia. Wsparciem terapii farmakologicznej u dzieci z hemosyderozą i nadwrażliwością na białka mleka krowiego (zespół Heinera) jest dieta bezmleczna, natomiast osoby chorujące na celiakię muszą trwale wyeliminować wszystkie potencjalne źródła glutenu.

Rokowanie w hemosyderozie płucnej

Ze względu na coraz lepsze metody leczenia wczesne rozpoznanie i rozpoczęcie farmakoterapii hemosyderozy płucnej pozwala znacząco wydłużyć chorym życie. U około 25 proc. chorych obserwowane są jej samoistne remisje, jednak większość przypadków przebiega z postępującymi objawami destrukcji tkanki płucnej o zmiennym nasileniu. Niestety, aż 20 proc. chorych umiera nagle z powodu gwałtownego, masywnego krwotoku do pęcherzyków płucnych.

Hemosyderoza nerek

Jest to rodzaj uszkodzenia nerek, który może wystąpić u osób poddawanych częstym przetoczeniom krwi. Razem z przetaczaną krwią dostarcza się do organizmu dużą ilość żelaza, które po rozpadzie erytrocytów trafia do krwi. Podczas filtracji nerkowej żelazo dostaje się do komórek w nerkach i zalega w nich. W pewnych przypadkach obładowanie nerek hemosyderyną może prowadzić do ich niewydolności, powodując np. wzrost ciśnienia krwi czy obrzęki obwodowe. Podobna sytuacja może wystąpić u chorych, z nasiloną hemolizą wewnątrznaczyniową. Dochodzi do niej w przebiegu chorób dziedzicznych takich jak talasemie, anemia sierpowatokrwinkowa i choroby dziedziczne przebiegające z zaburzeniem funkcji lub budowy erytrocytów. Niszczenie krwinek czerwonych może być także spowodowane lekami, infekcjami, nowotworami lub chorobami autoimmunologicznymi.

Jednym z badań diagnostycznych jest sprawdzenie obecności hemosyderyny w moczu. Po dodaniu odpowiednich odczynników złogi będą widoczne w preparacie osadu moczu. Poza tym, zastosowanie mają także rezonans magnetyczny i badanie zawartości hemosyderyny w bioptacie z nerki. W terapii oprócz leczenia przyczynowego, stosuje się leczenie ostrego miąższowego uszkodzenia nerek, w tym dializoterapię.

Uszkodzenia innych narządów

Hemosyderyna może odkładać się także w komórkach trzustki upośledzając jej funkcję wewnątrz- i zewnątrzwydzielniczą. W takim przypadku pierwszą manifestacją może być rozwój cukrzycy. W badaniu ultrasonograficznym, przeładowana żelazem trzustka, będzie miała hiperechogeniczną strukturę. Rozpoznanie można także postawić na podstawie badania rezonansem magnetycznym.

Hemosyderoza może dotyczyć również mięśnia sercowego. Gromadzenie nadmiernej ilości żelaza w komórkach powoduje rozwój kardiomiopatii rozstrzeniowej, a to z kolei prowadzi do niewydolności serca. W badaniu rezonansem magnetycznym można uwidocznić charakterystyczną ciemną obwódkę wewnątrz mięśnia sercowego. Powiększenie mięśnia sercowego można stwierdzić za pomocą zwykłego zdjęcia RTG klatki piersiowej.

Hemosyderyna może także powodować przebarwienia na skórze. Często jest to objaw przewlekłej niewydolności żylnej. Jest to skutek choroby żylakowej, zespołu pozakrzepowego, przewlekłej niewydolności zastawek żylnych lub zespołu uciskowego żył. Przebarwienia mają kolor rdzawobrunatny. Początkowo pojawiają się jako punkciki, o czym zlewają się w większe plamy. Zmiany obejmują głównie dolną część podudzi po stronie przyśrodkowej. Przebarwienia same w sobie rzadko powodują kolejne powikłania, jednak ich pojawienie się może zwiastować dalszy rozwój choroby naczyń żylnych. W jej dalszym przebiegu pojawiają się trudno gojące się owrzodzenia podudzi lub zanik tkanki podskórnej. Może także wystąpić dolegliwości bólowe, chromanie żylne i skurcze mięśni.