Krwioplucie – przyczyny plucia krwią

Krwioplucie – definicja, podział

Krwioplucie jest stanem patologicznym, definiowanym jako odkrztuszanie krwi z układu oddechowego. Ilość odkrztuszanej krwi może wahać się w szerokich granicach – od śladowego podbarwienia krwią plwociny, aż do odkrztuszania masywnych ilości czystej krwi. Na tej podstawie według niektórych źródeł możemy wyróżnić trzy stopnie nasilenia krwioplucia:

• haemoptysis – czyli odkrztuszanie mniej niż 20 ml krwi w ciągu doby; osoba taka odkrztusza niewielką objętość czystej krwi lub odkrztusza plwocinę podbarwioną krwią;
• haemoptoe – czyli odkrztuszanie więcej niż 20, ale mniej niż 200 ml krwi w ciągu doby; osoba taka odkrztusza znaczne ilości czystej krwi lub występuje u niej masywne krwawienie;
• haemorrhagia – czyli odkrztuszanie więcej niż 200 ml krwi w ciągu doby lub więcej niż 600 ml krwi w ciągu 48 godzin; u takiej osoby dochodzi do krwotoku z dróg oddechowych, czyli odkrztuszenia bardzo dużej ilości czystej krwi w dość krótkim odstępie czasu.

Podział ten ma kolosalne znaczenie w wyborze dalszego toku postępowania podejmowanego przez lekarza, gdyż gwałtowność przebiegu krwawienia ze współwystępującymi zaburzeniami wymiany gazowej określają pilność podjęcia postępowania terapeutycznego. Trzeba jednak zaznaczyć, że ocena objętości wykrztuszanej krwi przez pacjenta jest wysoce niewiarygodna, a nawet niewielkie krwioplucie może być objawem poważnej choroby.

Czytaj również: Ból w klatce piersiowej po prawej stronie

Stąd wniosek, że każdy epizod krwioplucia powinien zostać niezwłocznie poddany postępowaniu diagnostycznemu – należy się jak najszybciej zgłosić się do lekarza. Diagnostyka krwioplucia zazwyczaj wymaga hospitalizacji na oddziale pneumonologii.

Krwioplucie – przyczyny

Wykluczenie pozapłucnych źródeł krwawienia

W każdym przypadku podejrzenia krwioplucia należy dążyć do wykluczenia pozapłucnych źródeł krwawienia. Krew, która pochodzi z przewodu pokarmowego lub nosogardzieli, może zostać błędnie pomylona z krwią pochodzącą z układu oddechowego. Niemniej jednak istnieją pewne cechy różnicujące, pozwalające na wskazanie prawdopodobnego źródła krwawienia – krew pochodząca z przewodu pokarmowego jest ciemnoczerwona i ma niskie pH, w przeciwieństwie do jasnoczerwonej krwi o wysokim pH, pochodzącej z układu oddechowego.

W dalszej części zostaną przestawione przyczyny krwioplucia z uwzględnieniem lokalizacji krwawienia.

Sprawdź również: Odkrztuszanie plwociny (flegmy)

Krwawienie z oskrzeli lub tchawicy

Najczęstszym miejscem krwawienia w przypadku krwioplucia są oskrzela i tchawica. Do wystąpienia krwawienia może dojść w sytuacji, kiedy zostaną one zmienione zapalnie lub nacieczone nowotworowo.

Przyczyny zapalne obejmują takie stany chorobowe, jak:

• rozstrzenie oskrzeli,
• ostre zapalenie oskrzeli,
• przewlekłe zapalenie oskrzeli.

Przyczyny nowotworowe obejmują natomiast:

• raka płuca,
• rakowiaka oskrzela,
• wewnątrzoskrzelowy przerzut raka,
• mięsaka Kaposiego.

Krwawienie z tej lokalizacji może również wiązać się z urazem dróg oddechowych bądź ciałem obcym znajdującym się w ich obrębie.

Krwawienie z naczyń krwionośnych

Krwioplucie może wystąpić w przypadku schorzeń pierwotnie zajmujących naczynia płucne, jak również innych stanów patologicznych dotyczących naczyń płucnych. Należy tutaj zaliczyć:

• zatorowość płucną,
• stany chorobowe, w których dochodzi do wzrostu płucnego ciśnienia żylnego i włośniczkowego, takie jak zwężenie zastawki mitralnej oraz niewydolność lewokomorowa serca,
• malformacje tętniczo-żylne,
• śródzabiegowe pęknięcie tętnicy płucnej na skutek jej cewnikowania.

Tętnice oskrzelowe odchodzące od aorty lub tętnic międzyżebrowych wchodzą w skład krążenia systemowego, w którym panuje wysokie ciśnienie krwi i mogą być one źródłem krwawienia w takich jednostkach chorobowych, jak:

• rozstrzenie oskrzeli,
• zapalenie oskrzeli,
• guzy wewnątrzoskrzelowe.

Krawienie z miąższu płuc

Krwawienie z miąższu płuc będące przyczyną krwioplucia może mieć swoje źródło w ściśle ograniczonym obszarze, jak to ma miejsce w zakażeniach, to jest w przypadku:

• zapalenia płuc,
• gruźlicy,
• ropnia płuca,
• grzybniaka.

Może także pochodzić ze znacznego obszaru, co można zaobserwować w schorzeniach obejmujących procesem chorobowym całe płuca, np.:

• zespole Goodpasture'a,
• koagulopatiach.

Krwawienie z miąższu płuc może również wystąpić w przypadku takich stanów chorobowych, jak:

• idiopatyczna hemosyderoza płucna,
• stłuczenie płuca,
• toczniowe zapalenie płuc,
• ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (dawniej: ziarniniak Wegenera).

Krwioplucie idiopatyczne

U znacznego odsetka pacjentów (szacuje się, że nawet do 30%) nie udaje się w pełni wyjaśnić przyczyny krwioplucia. Przypadki te są określane jako krwioplucie idiopatyczne. Prawdopodobnie jest ono spowodowane subtelnymi zmianami w oskrzelach lub miąższu płucnym, niewykrywalnymi mimo szeroko przeprowadzonej diagnostyki.

Plucie krwią – jakie badania zrobić?

Najczęściej pierwszym badaniem przeprowadzanym w diagnostyce krwioplucia jest rentgenowskie zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej. Badanie to może wykazać poważniejsze zmiany, np. guza płuca, rozstrzenie oskrzeli czy ogniska zapalenia płuc. Często następnym badaniem obrazowym jest badanie metodą tomografii komputerowej klatki piersiowej (TK klatki piersiowej), które cechuje się wyższą czułością i swoistością. Natomiast w grupie pacjentów z podejrzeniem rozstrzeni oskrzeli pierwszym badaniem powinna być tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości klatki piersiowej (TKWR klatki piersiowej).

Złotym standardem w przypadku krwioplucia jest tzw. bronchofiberoskopia, pozwalająca na dokładną lokalizację miejsca krwawienia, jak również uwidocznienie zmian znajdujących się wewnątrz światła oskrzeli. Jeśli krwawienie jest masywne (patrz wyżej), korzyść może przynieść wykonanie sztywnej bronchoskopii – pozwala to uzyskać znacznie lepszą kontrolę dróg oddechowych oraz zapewnić efektywne odsysanie.

Jeśli chory odkrztusza krwistą plwocinę, rozsądne wydaje się wykonanie rozmazów oraz posiewów uzyskanego materiału – ma to na celu diagnostykę w kierunku infekcji prątkami gruźlicy oraz bakteriami Gram-dodatnimi i Gram-ujemnymi.

Krwioplucie – leczenie

W sytuacji, kiedy chory odkrztusza plwocinę podbarwioną krwią lub wykrztusza niewielkie ilości czystej krwi (patrz wyżej) oraz nie występują u niego zaburzenia wymiany gazowej, w pierwszej kolejności należy dążyć do ustalenia rozpoznania i leczenia przyczynowego.

Jeśli krwioplucie jest masywne, najistotniejsze znaczenie ma utrzymanie efektywnej wymiany gazowej oraz niedopuszczenie do zalania krwią niezajętych części miąższu płucnego. W sytuacji, kiedy miejsce krwawienia jest znane i występuje ono jednostronnie, wskazane jest ułożenie pacjenta na tym boku, aby uniemożliwić przedostawanie się krwi do przeciwległego płuca. Może zaistnieć konieczność intubacji chorego i zastosowania wentylacji mechanicznej. W celu zatrzymania krwawienia stosuje się różne metody:

• można przy pomocy bronchoskopu założyć cewnik z balonikiem bezpośrednio do oskrzela, prowadzący do źródła krwawienia – uzyskujemy w ten sposób tamponadę krwawiącego miejsca;
• jeśli źródłem krwawienia jest guz wewnątrzoskrzelowy, zastosowanie znajdują specjalne techniki koagulacji (argonowa koagulacja plazmowa, laser neodymowy, elektrokaustyka);
• stosowana jest także procedura arteriograficzna w postaci embolizacji tętnicy oskrzelowej – w tym przypadku w celu "zatkania" krwawiącego naczynia wprowadzamy do niego cewnik, podając jednocześnie specjalny środek obliterujący;
• w przypadku, kiedy wyżej wymienione metody postępowania nie odniosły skutku, a utrzymujące się krwawienie zagraża życiu chorego, wykonuje się chirurgiczną resekcję zajętej części płuca.