Zapalenie mózgu – rodzaje, objawy, przyczyny, leczenie, powikłania

Zapalenie mózgu – przyczyny infekcyjne

Zapalenie mózgu występuje z częstością 3,5–7,4 przypadków na 100 000 osób. Niestety, nie zawsze udaje się ustalić dokładną przyczynę. Wiadomo natomiast, iż najczęściej stan zapalny mózgu wywołany jest infekcją wirusową. Infekcje bakteryjne i inne niezakaźne stany zapalne również mogą wywoływać zapalenie mózgu.

Wirusowe zapalenie mózgu powodują drobnoustroje, takie jak:

• z grupy Herpesviridae: wirusy opryszczki (HHV-1, HHV-2; tzn. opryszczkowe zapalenie mózgu), wirus ospy wietrznej (VZV), wirus mononukleozy (wirus Ebsteina-Barr, EBV), wirus cytomegalii (CMV), wirus rumienia nagłego (HHV-6);
• adenowirusy;
• wirus grypy, m.in. A;
• z grupy Polyomaviridae: wirus Johna Cunninghama (JCV, powodujący postępującą wieloogniskową leukoencefalopatię);
• wirus wścieklizny;
• z grupy Paramyxoviridae: odra, świnka;
• wirus różyczki (różyczkowe zapalenie mózgu);
• z grupy Flaviviridae: wirus Zachodniego Nilu, wirus japońskiego zapalenia mózgu, wirus zapalenia mózgu St. Louis, wirus Powassan, wirus zapalenia mózgu doliny Murray, wirus odkleszczowego zapalenia mózgu (kleszczowe zapalenie mózgu, KZM);
• inne, np. wirus California, wirus La Crosse, wirusy końskiego zapalenia mózgu (wschodniego, zachodniego oraz wenezuelskiego).

Uważa się, że infekcje występujące po chorobach wieku dziecięcego – odrze, ospie, różyczce oraz grypie mają charakter zakaźny i nie są spowodowane bezpośrednią inwazją drobnoustroju. Również te drobnoustroje wskazywane są jako najczęstsza przyczyna zapaleń mózgu u dzieci. Inaczej sytuacja wygląda u dorosłych, u których najczęstszych czynnikiem etiologicznym jest wirus HSV-1.

Przeczytaj: Szczepienie przeciw polio – zwykłe czy skojarzone?

Do bakterii wywołujących bakteryjne zapalenia mózgu zaliczamy w szczególności: Mycobacterium tuberculosis (gruźlicze zapalenie mózgu) oraz grupę Borrelia burgdorferi (boreliozowe zapalenie mózgu), a także rzadsze, takie jak: Bartonella henselae, Mycoplasma pneumoniae, riketsje czy Legionella pneumoniae.

Warto również pamiętać o innych zakaźnych przyczynach zapalenia mózgu, takich jak pasożyty czy grzyby (Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum). W przypadkach zakażeń pasożytniczych myślimy o pierwotniaku Naegleria fowleri (pierwotne amebowe zapalenie mózgu), Toxoplasma gondii czy grupie Plasmodium.

Zapalenie mózgu może również towarzyszyć zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych. Do najczęstszych czynników etiologicznych zaliczamy, w zależności od wieku:

• u noworodków – pałeczki Gram-ujemne (Klebsiella, E. coli, H. influenza);
• u dzieci – H. influenza, Streptococcus pneumoniae (tzw. pneumokoki), Neisseria meningitidis (tzw. meningokoki);
• u dorosłych – Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis.

Czytaj również: Naciągnięta pachwina – co robić?

Zapalenie mózgu – przyczyny nieinfekcyjne

Do nieinfekcyjnych przyczyn zapalenia mózgu zaliczamy choroby autoimmunologiczne, nowotworowe czy szczepienia.

• Zapalenie układu limbicznego – zespół paraneoplastyczny, występujące w drobnokomórkowym raku płuca, raku jądra, raku piersi oraz wielu innych chorobach nowotworowych. W diagnostyce zapalenia wykorzystuje się obecność przeciwciał, takich jak: anty-Ma2, anty-Hu, anty-NMDA. Zapalenie powoduje napady padaczkowe, zaburzenia psychiatryczne oraz otępienie.
• Choroba von Economo (śpiączkowe zapalenie mózgu) – najprawdopodobniej jest to choroba autoimmunologiczna, pojawiająca się jako reakcja na przebyte paciorkowcowe zapalenie gardła. Epidemia zapalenia panowała na świecie w latach 1915–1926. Wśród objawów wymienia się: zaburzenia snu i wzroku, zawroty głowy, objawy parkinsonizmu, łojotok. Leczenie polega na podawaniu sterydów, leków immunomodulujących czy L-dopy. Rokowanie jest niepewne, a śmiertelność wysoka.
• Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia (ADEM) – to choroba autoimmunologiczna, pojawiająca się po szczepieniu lub infekcji. Objawia się zmianami poziomu świadomości, osłabieniem, bólami głowy, niezbornością, padaczką. Całkowite wyzdrowienie następuje w połowie przypadków.
• Zapalenie mózgu Rasmussena – bardzo rzadka choroba, najprawdopodobniej o podłożu autoimmunologicznym, powodująca postępujący zanik półkuli mózgu. Występuje głównie u małych dzieci oraz młodych dorosłych, manifestując się całym spektrum napadów padaczkowych oraz porażeniem połowiczym.
• Podostre stwardniające zapalenie mózgu (SSPE) – jest to rzadkie powikłanie odry, występujące wiele lat po przebytym zakażeniu. Postępuje podstępnie, objawia się miokloniami kończyn oraz spastycznością. Prowadzi do śmierci w okresie 1–2 lat.

Czytaj również: Ropień mózgu – przyczyny, objawy, leczenie, rokowania

Zapalenie mózgu – objawy

Zapalenie mózgu może występować w postaci łagodnej lub ciężkiej. Leczenie, w zależności od tego jak poważny jest przebieg, może mieć charakter spontaniczny lub o agresywnym przebiegu. Rokowanie również zależne jest od postaci choroby. Niestety możliwe są ciężkie powikłania neurologiczne.

Prodromalne objawy zapalenia mózgu to często klasyczne objawy infekcji wirusowej, takie jak gorączka i bóle głowy, w połączeniu z limfadenopatią, nudnościami lub wymiotami. Po kilku dniach pojawiają się objawy zajęcia ośrodkowego układu nerwowego, często manifestujące się:

• zmienionym stanem psychicznym,
• znaczną drażliwością i pobudzeniem,
• zmianami osobowości.

Występują również drgawki (ogniskowe lub uogólnione), czemu czasami towarzyszą objawy ogniskowego uszkodzenia układu nerwowego. Dochodzi do uszkodzenia układu autonomicznego oraz nerwów czaszkowych. Wstąpić może także zespół móżdżkowy, w tym dysartria, ataksja. Pacjenci mogą stać się ospali lub nawet wpaść w stan śpiączki, a w końcu umrzeć. Występują zaburzenia pamięci.

W badaniu fizykalnym mogą pojawić się dodatnie objawy oponowe, m.in. sztywność karku. W przypadku wystąpienia obrzęku mózgu pojawiają się objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego:

• wysokie ciśnienie tętnicze,
• bradykardia,
• zaburzenia oddychania.

Należy również pamiętać o występowaniu swoistych objawów dla danego patogenu, np. hydrofobii i aerofobii we wściekliźnie.

Zapalenie mózgu – badania

W diagnostyce zapaleń mózgu wykorzystuje się zarówno badania laboratoryjne, jak i obrazowe. Kluczowe znaczenie mają przede wszystkim badania obrazowe. Badaniem z wyboru jest rezonans magnetyczny (MRI). W sytuacji braku dostępu do MRI należy wykonać u pacjenta tomografię komputerową (TK).

Przeczytaj też: Wścieklizna – przyczyny, objawy, leczenie, profilaktyka

Lokalizacja i charakter zmian uwidocznionych w MRI może pomóc w diagnostyce, sugerować etiologię zakażenia oraz pomóc w różnicowaniu z innymi stanami klinicznymi dającymi podobne objawy. Badania obrazowe są wykorzystywane także do wykluczenia obrzęku mózgu i nadciśnienia śródczaszkowego, co stanowi przeciwwskazanie do wykonania nakłucia lędźwiowego celem dalszej diagnostyki.

Kolejną metodą diagnostyczną jest badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR). Płyn uzyskuje się za pomocą wspomnianego już nakłucia lędźwiowego. Nieprawidłowości w badaniu płynu występują w 95 proc. przypadków, ale należy pamiętać, że badanie może być prawidłowe (szczególnie w pierwszym okresie trwania choroby). Charakterystyczną cechą zapalenia mózgu jest podniesiony poziom białka oraz limfocytoza. Możemy również wykonywać badania serologiczne z PMR, to jest oznaczanie swoistych przeciwciał IgM oraz IgG w zakażeniach KZM, HSV, VZV czy EBV, a także porównywać je do przeciwciał w surowicy krwi.

Nie można zapomnieć o oznaczaniu antygenów, m.in. HSV DNA w opryszczkowym zapaleniu mózgu. W przypadku zakażenia wścieklizną można izolować wirusa z PMR, śliny czy moczu oraz pośmiertnie z mózgu. Dodatkowym badaniem jest EEG, czyli elektroencefalografia, szczególnie przydatna w zapaleniu mózgu wywołanym przez HSV. Metodą rzadko stosowaną w dzisiejszych czasach jest biopsja mózgu.

Zapalenie mózgu – leczenie

W związku z tym, że to wirus Herpes jest najczęstszą przyczyną zapalenia mózgu, w przypadku postawienia rozpoznania podaje się empirycznie acyklowir jeszcze przed potwierdzeniem wirusologicznym. Leczenie celowane jest ograniczone do kilku konkretnych sytuacji klinicznych, kiedy to badania potwierdziły etiologię zapalenia.

Acyklowir, poza infekcją HSV, podaje się również chorym z rozpoznanym VZV. Stosuje się też gancyklowir lub foskarnet w przypadku zakażenia wirusem CMV czy HHV-6, a także u pacjentów z upośledzeniem odporności, z zapaleniem mózgu o nieustalonej etiologii. W przypadku zapaleń o etiologii bateryjnej podaje się odpowiednie antybiotyki. Powyższe metody leczenia prowadzą do wyleczenia.

Bardzo ważnym elementem terapii jest leczenie objawowe. W postępowaniu niezbędna jest płynoterapia dostosowana do stanu chorego i jego gospodarki wodno-elektrolitowej oraz leczenie żywieniowe.

W leczeniu przeciwzapalnym stosuje się sterydy – deksametazon, który ma dodatkowe działanie przeciwobrzękowe. Ważnym elementem terapii jest rehabilitacja pozwalająca na szybki powrót do zdrowia oraz zmniejszająca skutki odległe choroby.

Zapalenie mózgu – powikłania

Zapalenie mózgu to potencjalne zagrożenie życia chorego, które może doprowadzić do śmierci lub śpiączki. Rokowanie jest niepewne i zależy w dużej mierze od czynnika etiologicznego.

W ostrej fazie choroby niebezpieczne jest przede wszystkim wystąpienie wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego skutkującego wgłobieniem. Obserwuje się także stan padaczkowy czy zespół nieprawidłowego wydzielania wazopresyny. W dalszym etapie, jeśli pacjent przeżyje, można spodziewać się wystąpienia powikłań odległych. Choroba ta skutkuje uszkodzeniem mózgu o różnym nasileniu, które może utrzymywać się przez wiele miesięcy lub być trwałe. Powikłania obejmują:

• przewlekłe zmęczenie,
• osłabienie siły mięśniowej,
• zaburzenia koordynacji ruchowej,
• zmiany osobowości,
• problemy z pamięcią,
• uszkodzenia słuchu lub wzroku,
• ogniskowe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, m.in. afazja, niedowład,
• padaczka.

Gorsze rokowanie występuje u małych dzieci – poniżej 1. roku życia oraz u osób starszych – powyżej 55. roku życia.

Zapalenie mózgu – profilaktyka

Aby zapobiec zachorowaniu na zapalenie mózgu, przede wszystkim należy unikać kontaktu z bezpańskimi kotami, psami oraz dzikimi zwierzętami, które mogą przenosić chorobę. Warto również pamiętać o prawidłowej ochronie przeciwkleszczowej. Obejmuje ona poniższe elementy.

• Odpowiedni ubiór podczas spędzania czasu na terenach leśnych i łąkach, m.in. ubrania w jasnych kolorach, z długimi rękawami, długie spodnie, wysokie skarpety naciągnięte na nogawki, buty z wysoką cholewą, czapka.
• Stosowanie środków odstraszających lub zabijających kleszcze.
• Dokładna ocena całej skóry po każdym pobycie na zewnątrz, w tym ze szczególną uwagą należy oglądać pachwiny, pachy, miejsce za małżowinami usznymi.
• Jak najszybsze mechaniczne usunięcie kleszcza.
• Ochrona zwierząt domowych.

Ważnym elementem profilaktyki są również szczepienia ochronne. Do szczepień, które mogą zapobiec zachorowaniu na zapalenie mózgu zalicza się zarówno te obowiązkowe, jak i zalecane. Są to szczepienia przeciwko:

• odrze, śwince i różyczce (MMR, szczepienie obowiązkowe),
• ospie wietrznej (szczepienie zalecane, skuteczne w 90% – również do 3 dni po ekspozycji na wirusa),
• grypie (szczepienie zalecane),
• poliomyelitis (szczepienie obowiązkowe),
• KZM (szczepienie zalecane; zaleca się je zwłaszcza osobom przebywającym na terenach endemicznego występowania choroby, ze szczególnym uwzględnieniem leśniczych, rolników oraz turystów i uczestników obozów),
• wściekliźnie (szczepienie profilaktyczne zalecane u osób narażonych zawodowo na kontakt ze wściekłymi zwierzętami lub podróżujących w tereny endemiczne; stosowane również po kontakcie z wirusem),
• japońskiemu zapaleniu mózgu (szczepienie zalecane, szczególnie osobom planującym wyjazd do krajów, gdzie występuje zwiększone ryzyko zachorowania).

W szczególnych sytuacjach klinicznych możliwe jest zastosowanie immunoprofilaktyki biernej, czyli podanie osobie po kontakcie z patogenem swoistej immunoglobuliny przeciwko ospie wietrznej (VZIG), wściekliźnie (RIG) lub gamma-globuliny w przypadku profilaktyki odry.