Pneumokoki – co to jest? Jakie objawy i choroby powoduje? Szczepienia dla dzieci i dorosłych

Czym są pneumokoki – co to jest?

Pneumokoki to potoczna nazwa Streptococcus pneumoniae (dwoinka zapalenia płuc – bakterii tlenowych, odpowiedzialnych m.in. za zapalenie płuc. Pneumokoki są ziarenkowcami tworzącymi pary. W warunkach laboratoryjnych rośną szybko na agarze z krwią, który zawiera katalazę i umożliwia wzrost S. pneumoniae w warunkach tlenowych. Bakterie pneumokoki nie mają swoistych grupowo antygenów w ścianie komórkowej. Do czynników zjadliwości należy otoczka polisacharydowa, która ma właściwości chroniące bakterie przed naszą odpornością. Kolonie bakterii są gładkie lub szorstkie w zależności od obecności lub braku otoczki. Tylko szczepy zawierające otoczkę są patogenne. Bakterie chorobotwórcze S.pneumoniae mają właściwości blokujące układ odpornościowy, ponieważ hamują niektóre przeciwciała (IgA – na błonach śluzowych dróg oddechowych). Pozostaje wiele pytań związanych z diagnozowaniem, leczeniem i zapobieganiem infekcji S. pneumoniae.

Zakażenia pneumokokami są szczególnie częste u młodszych dzieci i osób starszych. Możemy je szeroko podzielić na chorobę pneumokokową inwazyjną lub nieinwazyjną. Zakażenie inwazyjne występuje, gdy bakterie dostają się do krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego. S. pneumoniae jest najczęstszą przyczyną pozaszpitalnego zapalenia płuc (CAP-community aquaired pneumonia), zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia otrzewnej, szpiku kostnego i zapalenia wsierdzia.

Sprawdź również: Odkrztuszanie plwociny (flegmy)

Pneumokoki – jak można się zarazić?

Streptococcus jest ludzkim patogenem (nie ma rezerwuarów zwierzęcych). Do zakażenia dochodzi podczas kontaktów człowieka z człowiekiem, a przenoszenie następuje przez wdychanie skażonych kropelek (kaszel, katar, bezpośredni kontakt z wydzieliną chorego). Pneumokoki są groźnym przeciwnikiem, posiadających szereg czynników wirulencji, które wykorzystuje nie tylko do ukrycia, ale także do uniknięcia i udaremnienia obrony gospodarza.

Konsekwencją jest stworzenie środowiska sprzyjającemu zapaleniu w dolnych drogach oddechowych. Wszystko to predysponuje do uszkodzenia tkanek w istniejącym stanie zapalnym i rozprzestrzenieniu się bakterii do krwi (rozsiew pozapłucny). Obecnie wiadomo, że otoczka polisacharydowa jest ważnym czynnikiem zakaźności drobnoustroju. Na podstawie danych naukowych wiemy, że na podstawie składu chemicznego otoczki jesteśmy w stanie podzielić S. pneumoniae na 96 serotypów. Znaczenie wiedzy o serotypach ma zasadnicze znaczenie w klinice choroby, ponieważ część z nich jest bardziej zjadliwa od innych. Szczepy zjadliwe częściej powodują chorobę inwazyjną i przez to są związane z gorszym rokowaniem w przypadku zachorowania. Ciągły nadzór i prace badawcze nad serotypami S. pneumoniae są istotne w kontekście opracowania bardziej efektywnych szczepionek na pneumokoki.

Zobacz też: Program Szczepień Ochronnych – szczepienia zalecane i szczepienia obowiązkowe

Pneumokoki – objawy zakażenia

S. pneumoniae jest najpoważniejszym czynnikiem sprawczym bakteryjnego, pneumokokowego zapalenia płuc u dorosłych i u dzieci. Inne zakażenia i typowe objawy u dorosłych wywołane przez S. pneumoniae to:

• zapalenie ucha środkowego; ból ucha i okolicy skroniowej głowy, gorączka, ból gardła, ogólne rozbicie, uczucie przytkania ucha i niedosłuch;
• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, możliwy silny ból głowy, pogorszenie zdolności do uczenia się, światłowstręt, bóle uogólnione głowy, nie wykluczone zawroty głowy, przy powikłaniach asymetria kącika ust, nudności, wymioty;
• zapalenie zatok obocznych nosa; surowiczy wysięk w jamie nosowej, obrzęk nosa, utrudnione oddychanie przez nos, kichanie, katar;
• zapalenie oskrzeli; możliwe duszności spoczynkowe, silny kaszel, budzący z nocy, początkowo nieproduktywny, nadreaktywność oskrzeli z utrudnionym wydychaniem powietrza.

Dwoinka zapalenia płuc szerzy się drogą kropelkową, a poprzedzające zakażenie adeno- lub rhinowirusami sprzyja kolonizacji nosogardła i dróg oddechowych przez pneumokoki.

Zakażenie pneumokokami – kiedy jest większe ryzyko zachorowania?

Objawy pneumokoków mogą być ciężkie w wybranych przypadkach. Część osób jest predysponowanych do zakażenia S. pneumoniae. Najważniejsze czynniki predysponujące do rozwoju opisanych chorób to:

• osłabienie odpowiedzi immunologicznej – predyspozycja do poważnych zakażeń pneumokokowych;

braki odporności spowodowane chorobą (np. choroba alkoholowa, cukrzyca, zespół nerczycowy).

• immunosupresja spowodowana przez wirusy i zmiany tkankowe indukowane przez wirusy – mogą wpływać na zwiększenie częstości pneumokokowego zapalenia płuc występującego w następstwie wirusowego zakażenia dróg oddechowych;
• utrata czynności śledziony, np. stan po usunięciu śledziony (splenektomia), niedokrwistości sierpowatej (w warunkach polskich bardzo rzadko – spotykane w basenie Morza Śródziemnego), wrodzony brak śledziony (asplenia). Stany te usposabiają do ogólnego rozprzestrzeniania się bakterii otoczkowych, w tym S. pneumoniae.

Na zakażenie pneumokokami narażeni są pacjenci w związku z wiekiem, a więc: dzieci do 2 roku życia (czasem granicę wieku się podwyższa), osoby powyżej 60 roku życia.

Pneumokoki u dziecka – jakie są konsekwencje, skutki i powikłania

We krwi noworodków i niemowląt znajduje się więcej komórek odpornościowych – limfocytów T i B i komórek toksycznych dla bakterii (NK) niż u dorosłych. Jednak zdolność do odpowiedzi immunologicznej tych komórek u niemowlaka jest mniej efektywna niż u przeciętnego dorosłego człowieka. Dzieci poniżej 2 roku życia nie wytwarzają w większości przeciwciał przeciwko pneumokokom i bakteriom z rodzaju Haemopilus. Dzieje się tak dlatego, ponieważ dziecko w okresie niemowlęcym otrzymywało przeciwciała na pneumokoki od matki. Te blokują wytwarzanie własnych przeciwciał u dziecka do 2 roku życia. To nadaje szczególne znaczenie szczepieniom w tym czasie, by zapobiegać ciężkim infekcjom S. pneumoniae, zwłaszcza w odmianach inwazyjnych.

W przypadku zakażenia pneumokokami dziecka poniżej 2 roku życia pojawić się może powikłane zapalenie bakteryjne płuc z bakteriemią i uogólnioną odpowiedzią zapalną. Zakażenie u małych dzieci może kończyć się również zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. Objawy u dzieci zakażeń Streptococcus:

• brak apetytu,
• gorączka, szybki oddech,
• apatia,
• bóle głowy,
• ból pleców, klatki piersiowej,
• kaszel, katar (zaraźliwe pneumokoki w nosie powodują ostry nieżyt i zaleganie wydzieliny w jamie noso-gardła).

Streptococcus pneumoniae w nosie może tylko go zasiedlać, nie powodując objawów choroby (np. nosicielstwo u dzieci uczęszczających do żłobka).

Nieskutecznie prowadzona antybiotykoterapia (szczególnie u dzieci, u których układ odpornościowy często jest osłabiony lub jeszcze nie w pełni rozwinięty) może doprowadzić do rozwoju ciężkiego zakażenia inwazyjnego, jakim jest posocznica (sepsa) lub zapalenie opon mózgowo rdzeniowych. Może wówczas dojść do trwałych następstw zakażenia pneumokokowego w postaci częściowej lub całkowitej utraty słuchu, a także wzroku, wystąpienia niedowładów lub skłonności do drgawek.

W wyniku inwazyjnej choroby pneumokokowej wystąpić może niewydolność wielonarządowa oraz zaburzenia krążenia i oddychania prowadzące do zgonu. Posocznica pneumokokowa obarczona jest wysoką śmiertelnością, stąd konieczność szybkiego jej diagnozowania i wdrożenia skutecznych metod terapeutycznych.

Pneumokoki u dorosłych

Od pewnego czasu obserwujemy u dorosłych wyższą częstość powikłań sercowych po przebytym pneumokokowym zapaleniu płuc (CAP). Wśród udokumentowanych powikłań kardiologicznych jest wystąpienie lub nasilenie nowych objawów niewydolności serca, arytmii lub zawału mięśnia sercowego. W badaniach klinicznych z udziałem 170 pacjentów z pneumokokowym zapaleniem płuc, którzy zostali przyjęci do szpitala w celu leczenia zakażenia, 33 przypadki (19 proc.) miało jedno i więcej powikłań sercowo-naczyniowych.

Ważnym dodatkowym odkryciem był fakt, że wśród pacjentów z pneumokokowym zapaleniem płuc, u których wystąpiło zdarzenie kardiologiczne, odnotowano istotnie gorszą śmiertelność niż u pacjentów bez takich zdarzeń. Podobne badania w innych ośrodkach potwierdziły tą zależność. Szczepieni dorośli mieli dużo niższe ryzyko sercowo-naczyniowe po zapaleniu płuc o pochodzeniu S. pneumoniae. Obecnie powszechnie zaleca się, aby pacjenci z bakteryjnym zapaleniem płuc, którzy nie osiągnęli oczekiwanej szybkiej odpowiedzi na leczenie, byli oceniani pod kątem możliwego zdarzenia sercowego od wczesnego rozpoznania. Szybkie leczenie powikłań kardiologicznych znacznie poprawia rokowanie.

Osoby dorosłe narażone na ogólnie ciężki przebieg zakażenia pneumokokiem to:

• pacjenci starsi po 65. roku życia,
• po wycięciu śledziony,
• po chemioterapii nowotworów,
• po leczeniu zmieniającym odporność w przebiegu chorób reumatycznych.

Czytaj również: Szpitalne zapalenie płuc (SZP) – przyczyny, leczenie, rokowanie

Pneumokokowe zapalenie płuc

Istnieje istotna korelacja pomiędzy pneumokokami a chorobami układu oddechowego. Zapalenie płuc wywoływane przez pneumokoki należy do tzw. typowe zapalenie płuc. Czynniki sprzyjające rozwojowi zapalenia płuc to przede wszystkim: zaburzenia immunologiczne (w tym terapia immunosupresyjna, przewlekłe stany zapalne dróg oddechowych, występowanie chorób przewlekłych (w tym chorób układu krążenia, nerek, niektórych chorób układu ruchu lub układu nerwowego).Jego główne objawy to:

• wysoka gorączka (powyżej 38°C),
• dreszcze,
• zlewne poty,
• osłabienie,
• kaszel z odkrztuszaniem ropnej plwociny,
• duszność,
• przyspieszony oddech.

Pneumokokowe zapalenie płuc może dawać szereg powikłań: wysięk w jamie opłucnowej i ropień płuca. Może dojść do wytworzenia zrostów opłucnej. Niepowodzenie leczenia zapalenia płuc może doprowadzić także do powstania zbiornika ropy w ich miąższu, czyli ropnia płuc. Jego wytworzenie zwykle jest skutkiem martwicy i rozpadu nacieku zapalnego. O rozpoznaniu wyżej wymienionych powikłań najczęściej decyduje badanie radiologiczne klatki piersiowej. Nieskutecznie prowadzona antybiotykoterapia może doprowadzić do rozwoju ciężkiego zakażenia inwazyjnego, jakim jest posocznica lub zapalenie opon mózgowo rdzeniowych. Może wówczas dojść do trwałych następstw zakażenia pneumokokowego w postaci częściowej lub całkowitej utraty słuchu, a także wzroku, wystąpienia niedowładów lub skłonności do drgawek. W wyniku inwazyjnej choroby pneumokokowej wystąpić może niewydolność wielonarządowa oraz zaburzenia krążenia i oddychania prowadzące do zgonu. Posocznica pneumokokowa obarczona jest wysoką śmiertelnością, stąd konieczność szybkiego jej diagnozowania i wdrożenia skutecznych metod terapeutycznych.

Pneumokoki – leczenie i badanie

Najskuteczniejszą formą zapobiegania zakażeniom pneumokokami jest szczepienie ochronne. Natomiast leczenie zakażeń pneumokokowych opiera się na antybiotykoterapii. Bardzo często lekarz decyduje się na konkretny lek na podstawie tak zwanych danych empirycznych. Zgodnie ze swoją widzą, doświadczeniem i na podstawie opracowań naukowych wskazuje preparat, który ma szansę być skuteczny w przypadku pneumokoków. Ta forma dobru leków ma miejsce w przypadkach lekkich.

Może zlecić także wykonanie badania mikrobiologicznego. Pobranie wymazu da odpowiedź jaki jest to drobnoustrój oraz jakie leki na niego działają. Jest to antybiotykoterapia celowana (na konkretną bakterię). Podejmuje się próby wyhodowania jej w warunkach laboratoryjnych. Materiał może pochodzić z wymazu z nosa, z gardła. Może to być także krew lub płyn mózgowo-rdzeniowy. Pomocne mogą być badania krwi – morfologia i białko ostrej fazy, czyli CRP.

W przypadku pneumokokowego zapalenia płuc antybiotykiem pierwszego rzutu jest amoksycylina z kwasem klawulanowym stosowana przez około 7–10 dni. Istotne jest także postępowanie przeciwgorączkowe i prawidłowe nawadnianie pacjenta (zalecane jest picie dużych ilości płynów i reżim łóżkowy). W przypadku ciężkich zapaleń płuc, wymagających leczenia szpitalnego, właściwe jest wdrożenie tlenoterapii u wszystkich chorych z hipoksemią.

Leczenie przeciwbakteryjne w przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych należy prowadzić w warunkach szpitalnych i rozpocząć je bezzwłocznie po pobraniu płynu mózgowo-rdzeniowego do badań mikrobiologicznych. Wybór antybiotyku oparty jest na uwzględnieniu najbardziej prawdopodobnej etiologii zakażenia. Antybiotykoterapię empiryczną rozpoczyna się od zastosowania antybiotyku z grupy cefalosporyn, a w przypadku stwierdzenia Streptococcus pneumoniae w badanym materiale i oporności na stosowany dotychczas antybiotyk, zaleca się terapię wankomycyną lub innym antybiotykiem zgodnym z wynikiem antybiogramu.