Meningokoki u dzieci – jakie zakażenia wywołują?

Co to są meningokoki?

Meningokoki u dzieci odpowiedzialne są za ciężkie, zagrażające życiu zakażenie znane pod nazwą inwazyjnej choroby meningokokowej. Ma ona gwałtowny przebieg, wymaga wczesnego rozpoznania i natychmiastowego wdrożenia leczenia. Może przebiegać jako posocznica meningokokowa lub zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest postacią częstszą, z kolei posocznica gorzej rokuje (w około 20–30% przypadków występują razem).

Oprócz inwazyjnej choroby meningokokowej bakterie te mogą również powodować:

• ropne zapalenie stawów,
• zapalenie płuc,
• zapalenie osierdzia i wsierdzia,
• zapalenie spojówek,
• zapalenie szpiku kostnego,
• zapalenie ucha środkowego,
• zapalenie gardła,
• zakażenia w obrębie układu moczowo-płciowego i miednicy małej.

Zobacz też: Program Szczepień Ochronnych – szczepienia zalecane i szczepienia obowiązkowe

Meningokoki – jak dochodzi do zarażenia?

Neisseria meningitidis (meningokoki) to gram-ujemne ziarniniaki tworzące pary (dwoinki), a człowiek jest ich jedynym naturalnym rezerwuarem. Meningokoki powszechnie kolonizują błony śluzowe nosogardła. Nosicielstwo w populacji wynosi około 5%. Wśród dzieci starszych i młodzieży jest większe i sięga nawet 20–40%. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową, przez kontakt bezpośredni lub pośredni z osobą chorą lub bezobjawowym nosicielem. Okres wylęgania wynosi od 2 do 10 dni (najczęściej są to 3–4 dni).

Rodzaje meningokoków

Istnieje co najmniej 13 grup serologicznych meningokoków. Większość zakażeń meningokokami u dzieci jest powodowana przez grupy: A, B, C, Y i W-135. W Polsce i Europie najczęściej występują grupy serologiczne B i C. Epidemie wywoływane są głównie przez szczepy grupy C, natomiast szczepy grupy B powodują zwykle zachorowania sporadyczne, chociaż mogą również wywoływać epidemie.

Meningokoki u dzieci – grupy ryzyka

Choroba meningokokowa może wystąpić w każdej grupie wiekowej, ale najczęściej dotyczy małych dzieci – poniżej 5 roku życia oraz młodzieży w wieku 16–20 lat.

W grupie wysokiego ryzyka zakażenia meningokokami u dzieci są niemowlęta i maluchy w wieku od 6 miesięcy do 2 lat. Niemowlęta karmione piersią posiadają bierną odporność do 6 miesiąca życia, gdyż są chronione przez przeciwciała matczyne. Małe dzieci nie wytwarzają własnych przeciwciał ochronnych w pierwszych latach życia, dlatego w okresie okienka serologicznego (między 6 miesiącem a 2 rokiem życia) dzieci są szczególnie podatne na zakażenie meningokokami. W każdym przypadku zdiagnozowanego zakażenia meningokokowego należy poinformować odpowiednią stację sanitarno-epidemiologiczną.

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR)

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest najczęstszą postacią choroby wywołanej przez meningokoki u dzieci. Obraz kliniczny różni się w zależności od wieku dziecka.

Objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

U niemowląt i małych dzieci objawy zwykle są niespecyficzne. Mogą wystąpić:

• gorączka i dreszcze,
• utrudnione karmienie,
• niepokój,
• drażliwość,
• letarg,
• senność,
• drgawki,
• zaburzenia świadomości,
• uwypuklone, tętniące ciemiączko,
• sztywność karku,
• opistothonus (ułożenie dziecka z łukowato wygiętym grzbietem).

U starszych dzieci występują zwykle klasyczne objawy ZOMR, takie jak:

• ból głowy,
• objawy oponowe (sztywność karku, objaw Brudzińskiego, objaw Kerniga),
• światłowstręt.

Rokowania i powikłania zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

W przypadku wystąpienia plamicy lub objawów wstrząsu należy zawsze podejrzewać współistnienie posocznicy meningokokowej. Rokowanie jest poważne. U dzieci nieleczonych śmiertelność wynosi 100%, w przypadku wczesnego wdrożenia właściwego leczenia poniżej 10%.

Powikłania występują rzadko. Spośród trzech głównych patogenów powodujących ZOMR meningokoki najrzadziej są przyczyną długotrwałych następstw neurologicznych, takich jak:

• wodogłowie,
• ślepota,
• niedowłady.

W czasie choroby zdarzają się wodniaki lub wysięki podtwardówkowe (u około 20% niemowląt), ale zwykle nie wymagają one leczenia.

Posocznica (sepsa) meningokokowa

Meningokoki u dzieci odpowiadają także za wywołanie posocznicy. Posocznica (sepsa) jest to uogólniona odpowiedź zapalna organizmu na zakażenie, z towarzyszącymi objawami ogólnoustrojowymi. Jest chorobą o bardzo poważnym rokowaniu. Może doprowadzić do śmierci dziecka w ciągu kilku godzin. Stąd bardzo istotne jest wczesne rozpoznanie i natychmiastowe wdrożenie właściwego leczenia. Posocznica jest spowodowana obecnością bakterii we krwi (bakteriemią), która powoduje wystąpienie zespołu uogólnionej odpowiedzi zapalnej (SIRS).

Na rozpoznanie SIRS pozwala wystąpienie dwóch z czterech objawów:

• podwyższenie temperatury ciała do ponad 38°C lub spadek poniżej 36°C,
• tachykardia do ponad 90 uderzeń serca na minutę,
• liczba oddechów ponad 20 na minutę,
• leukocytoza ponad 12 000 lub leukopenia poniżej 4000 lub obecność ponad 10% niedojrzałych postaci granulocytów obojętnochłonnych.

Ponadto, wyróżnia się ciężką posocznicę, której towarzyszy niewydolność narządowa. W przebiegu posocznicy może również dojść do wstrząsu septycznego, który obejmuje objawy posocznicy wraz z towarzyszącym obniżeniem ciśnienia tętniczego krwi i zaburzeniami przepływu tkankowego.

Objawy posocznicy (sepsy) meningokokowej

Przebieg posocznicy jest zwykle nagły, występują:

• gorączka,
• dreszcze,
• ból głowy,
• wymioty,
• duży niepokój,
• wysypką.

Jak wygląda wysypka w posocznicy meningokokowej?

Dla posocznicy meningokokowej charakterystyczna jest wysypka o charakterze plamicy. Wysypka ta może pojawić się w dowolnym miejscu. Zmiany są różnorakiej wielkości i kształtu, mają w środku ognisko martwicy oraz nie bledną pod wpływem ucisku (test szklanki: do zmian skórnych przyciskamy bok szkła – jeśli nie bledną, należy podejrzewać, że może to być wysypka krwotoczna). Wysypka jest objawem charakterystycznym, ale też późnym i nie zawsze występującym, dlatego nie należy czekać z postawieniem rozpoznania do jej wystąpienia.

Zespół Waterhouse’a–Friderichsena

W zespole Waterhouse’a–Friderichsena występuje zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) oraz obustronne krwawienie do kory nadnerczy, które powoduje ich wtórną niewydolność. Dochodzi do:

• nagłego spadku ciśnienia,
• niedotlenienia,
• kwasicy,
• osłabienia,
• nudności,
• nasilonych wymiotów,
• tachykardii.

Szybko (w ciągu 6–8 godzin) może nastąpić zgon dziecka. Śmiertelność w tym zespole wynosi 95%.

Meningokoki u dzieci – leczenie

Najważniejsze jest szybkie wdrożenie leczenia choroby meningokokowej u dziecka. Nie można opóźniać włączenia antybiotykoterapii w oczekiwaniu na wyniki badań. Zwykle w początkowej fazie choroby meningokokowej u dzieci czynnik etiologiczny jest nieznany, dlatego należy zastosować antybiotykoterapię o szerokim spektrum. Na pierwszym etapie leczenia podaje się dwa antybiotyki obejmujące swym działaniem zarówno bakterie Gram-dodatnie, jak i Gram-ujemne. Najczęściej jest to cefalosporyna III generacji wraz z antybiotykiem aminoglikozydowym. Przy podejrzeniu zakażenia bakteriami beztlenowymi można włączyć metronidazol.

Antybiotykoterapię koryguje się pod uzyskaniu wyników antybiogramu. Lekiem z wyboru w potwierdzonej chorobie meningokowej jest benzylopenicylina. W przypadkach nadwrażliwości na benzylopenicylinę lekiem alternatywnym jest chloramfenikol lub cefalosporyny o szerokim zakresie działania.

Meningokoki u dzieci – chemioprofilaktyka i szczepienia

Chemioprofilaktyka polega na podawaniu dzieciom, które miały kontakt z osobą chorą, rifampicyny lub ceftriaksonu. Zastosowanie chemioprofilaktyki w ciągu 24 godzin od bliskiego kontaktu z osobą chorą pozwala zapobiec nawet 80–90% wtórnych zachorowań.

Szczepienia przeciwko meningokokom

Immunoprofilaktyka obejmuje szczepienia zapobiegające zakażeniom grupami serologicznymi A, C, Y i W-135. Nie ma skutecznej szczepionki dla grupy serologicznej B.

W Polsce dostępne są trzy rodzaje szczepionek przeciwko meningokokom u dzieci :

• szczepionki skoniugowane przeciwko meningokokom grupy C,
• szczepionki skoniugowane przeciwko meningokokom grupy A, C, W, Y,
• szczepionki polisacharydowe przeciwko meningokokom grupy A i C.

Szczepionki skoniugowane mogą być stosowane u dzieci poniżej 2 roku życia, gdyż są tak skonstruowane, by pobudzić niedojrzały jeszcze układ odpornościowy niemowlęcia lub małego dziecka do wytworzenia trwałej odporności.

Natomiast szczepionki polisacharydowe skuteczne są dopiero u dzieci powyżej 2 roku życia i u osób dorosłych. Odporność uzyskana po szczepionkach polisacharydowych jest krótsza niż po skoniugowanych. Szczepienia znacznie zmniejszają liczbę zachorowań na inwazyjną chorobę meningokokową, jak również chronią przed nosicielstwem meningokoków, przez co ograniczają ryzyko zakażenia innych osób.

Meningokoki u dzieci powodują poważne, zagrażające życiu zakażenia. Dlatego w każdym przypadku podejrzenia choroby meningokokowej u dzieci należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza celem natychmiastowej interwencji, gdyż każda minuta zwłoki może mieć tragiczne konsekwencje.