Sepsa – co to? Przyczyny, objawy, leczenie

Czym jest sepsa?

Sepsa nie jest konkretną jednostką chorobową – to zespół objawów towarzyszących zakażeniu organizmu drobnoustrojami. Liczne kontrowersje dotyczą samego terminu. Niektórzy naukowcy udowadniają korzyści płynące z nazywania tego samego stanu chorobowego zamiast „sepsą” mianem „posocznica”. Termin „sepsy” bowiem jawi się im jako żargonowe, spolszczone pojęcie, zaczerpnięte z języka łacińskiego. Inni z kolei traktują obie nazwy jako równorzędne, a jeszcze inni otwarcie proponują odejście od terminu „posocznica” na rzecz „sepsy”. Z powodu nieujednolicenia stanowiska w literaturze spotykamy się ze stosowaniem obu wyrazów naprzemiennie.

Wciąż żywa jest też dyskusja na temat patomechanizmu omawianego zespołu. Ma on zresztą wpływ na kształtowanie się definicji i wyodrębnienia jej postaci. Poszczególne etapy sepsy odpowiadają narastającej ciężkości przebiegu schorzenia.

• Zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej (SIRS – z ang. Systemic Inflammatory Response Syndrome). Aby rozpoznać SIRS, należy stwierdzić u pacjenta co najmniej dwa z następujących objawów:
  • czynność serca powyżej 90 uderzeń na minutę,
  • temperatura ciała poniżej 36 °C lub powyżej 38 °C,
  • częstość oddechów powyżej 20 na minutę lub w badaniu gazometrycznym krwi tętniczej ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla poniżej 32 mmHg (4,3 kPa),
  • liczba leukocytów we krwi poniżej 4000 komórek w mm³ lub powyżej 12000 komórek w mm³, albo obecność ponad 10% niedojrzałych granulocytów obojętnochłonnych.
• Sepsa (posocznica) – stan, w którym zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej jest wynikiem udokumentowanego lub podejrzewanego zakażenia, zatem sepsa to SIRS rozwijający się w odpowiedzi na zakażenie.
• Ciężka sepsa to określenie dla ostrej dysfunkcji narządowej, towarzyszącej sepsie.
• Zespół niewydolności wielonarządowej (MODS – z ang. Multiple Organ Dysfunction Syndrome) to utrzymujące się, poważne zaburzenia czynności narządów w przebiegu gwałtownej choroby, z powodu której niemożliwe jest utrzymanie równowagi biologicznej organizmu bez interwencji leczniczej.
• Wstrząs septyczny – nazywamy nim ciężką sepsę z opornym na płynoterapię spadkiem ciśnienia tętniczego krwi i zaburzeniami przepływu tkankowego.

Rozpoznanie sepsy stawia się po pierwsze na podstawie stwierdzenia objawów SIRS, a następnie poprzez potwierdzenie obecności drobnoustroju w organizmie na podstawie wyników badań mikrobiologicznych.

Czym jest bakteriemia?

Bakteriemia nie jest wyrazem bliskoznacznym dla sepsy, nie można tych dwóch określeń stosować naprzemiennie. Jest ona wyłącznie obecnością bakterii we krwi, bez towarzyszącej, uogólnionej reakcji organizmu na zakażenie ani toczącego się procesu zapalnego.

Bakteriemia jest zazwyczaj stanem krótkotrwałym, z którym organizm sobie w naturalny sposób radzi. Nie zawsze oznacza niebezpieczeństwo dla zdrowia i życia. Owszem, przy stanach zaburzenia odporności może przejść w sepsę, lecz zwykle ustępuje samoistnie i nie powoduje żadnych następstw. Często bakteriemia stanowi chwilowe zjawisko, wywoływane przez choroby zakaźne, może pojawić się również na krótko po zabiegach operacyjnych. Z kolei posocznica jest stanem zagrożenia życia i bezwzględnie musi być leczona w warunkach szpitalnych.

Przyczyny sepsy

Czynnikami powodującymi sepsę są bakterie, wirusy, grzyby i pierwotniaki. Stopień zaawansowania schorzenia zależy przede wszystkim od stanu chorego, a więc:

• wydolności jego układu odpornościowego,
• predyspozycji genetycznych,
• wieku,
• chorób współistniejących,
• rodzaju i lokalizacji procesu zapalnego.

Należy odróżnić sepsę, której źródłem jest środowisko pozaszpitalne (dotyczy 40% wszystkich przypadków posocznicy) od tej, która rozwinęła się w wyniku zakażenia szpitalnego (20%), z czego przeszło 15% ma miejsce na oddziałach intensywnej terapii.

Sepsa pozaszpitalna

Posocznica pozaszpitalna najczęściej dotyka:

• osoby starsze,
• schorowane,
• osłabione,
• z obniżoną odpornością,
• osoby młode, przebywające w skupiskach takich jak żłobki, przedszkola, szkoły czy akademiki.

Sepsę pozaszpitalną wyróżnia bardzo szybki przebieg, prowadzący do gwałtownego pogorszenia się stanu ogólnego pacjenta bez wcześniejszych oznak choroby.

Dla dzieci i młodzieży szczególnie groźne są infekcje bakteriami z gatunku Neisseria meningitidis (zakażenie meningokokowe powodujące sepsę meningokokową), gronkowcami, enterokokami, bakteriami E.coli, Streptococcus pneumoniae czy Haemophilus influenzae. Dla niemowląt, których układ odpornościowy jest jeszcze słabo wykształcony, bardzo niebezpieczne są szpitalne mutacje w/w drobnoustrojów, odporne na antybiotyki.

Sepsa szpitalna

Z kolei sepsa szpitalna dotyczy chorych obciążonych licznymi czynnikami sprzyjającymi rozwojowi uogólnionego zakażenia. Ryzyko zakażenia jest zatem najwyższe u osób:

• osłabionych:
  • po operacjach;
  • po długotrwałej antybiotykoterapii;
  • po chemio- i radioterapii;
• z cewnikami naczyniowymi lub założonymi do pęcherza moczowego;
• w trakcie mechanicznej wentylacji płuc;
• u których stwierdzono cukrzycę czy nowotwór.

Najczęściej przyczyną sepsy są stany zapalne w obrębie jamy brzusznej, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zakażenia dróg oddechowych i zakażenia układu moczowego, choć w warunkach obniżonej odporności każda infekcja może się rozprzestrzenić, objąć swym zasięgiem cały organizm i stać się źródłem posocznicy.

Chorzy z sepsą zarówno pozaszpitalną jak i szpitalną powinni trafić na oddział intensywnej terapii. Śmiertelność w ciężkiej sepsie sięga 20-50% i wykazuje tendencję wzrostową, a leczenie i diagnostyka stanowią nadal poważny problem, szczególnie w powiązaniu z narastającą opornością bakterii na różne schematy antybiotykoterapii.

Objawy sepsy

Objawy sepsy zależą od stopnia zaawansowania procesu zapalnego. Na początku trwania zakażenia symptomy mogą być bardzo niespecyficzne, które trudno odróżnić na przykład od przeziębienia. Najczęstsze objawy sepsy to:

• nagłe pogorszenie się stanu zdrowia,
• bardzo niska lub wysoka temperatura ciała, która nie odpowiada na leczenie standardowymi lekami przeciwgorączkowymi,
• towarzysząca biegunka,
• przyspieszona akcja serca i tętno,
• szybki, niespokojny oddech.

Ważnym objawem posocznicy, nakazującym jak najszybsze zgłoszenie się do szpitala, jest pojawienie się na skórze ciemnoczerwonych plamek, wybroczyn, które nie bledną przy ucisku. Ten objaw bowiem może świadczyć o sepsie meningokokowej. Dotyczy on głównie małych dzieci do 5 r.ż. oraz młodzieży w wieku 16-20 lat.

W przypadku zakażenia meningokokami w parze z sepsą u dziecka mogą być obecne objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych:

• wymioty,
• sztywność karku,
• światłowstręt,
• drgawki.

Jak rozwija się sepsa?

Za rozwój sepsy najczęściej odpowiedzialne są bakterie. Składniki budowy komórek bakteryjnych, takie jak lipopolisacharydy, kwas lipotejchojowy, peptydoglikany, lipoproteiny, a także fragmenty DNA, RNA oraz toksyny paciorkowcowe i gronkowcowe uwalniane z komórek, stymulują układ odpornościowy do walki.

Po przedostaniu się do układu krwionośnego zostają związane na powierzchni makrofagów, monocytów i neutrofili. Taki kompleks stanowi sygnał dla komórki wiążącej aby ta jak najszybciej wyprodukowała szereg mediatorów prozapalnych, wśród których najważniejsze to chemokiny, defensyny oraz cytokiny.

TNF-α, jeden z głównych mediatorów reakcji septycznej, stymuluje białe krwinki i komórki śródbłonka do wydzielania innych cytokin oraz samego siebie. Wszystkie te cząstki powodują niszczenie drobnoustrojów, przyciągnięcie kolejnych komórek procesu zapalnego w miejsce objęte zakażeniem i eliminację bakterii.

Jako pierwsze ściągane są neutrofile, kilkanaście godzin później makrofagi i komórki dendrytyczne. Następstwem aktywacji komórek jest wytwarzanie kolejnych mediatorów reakcji zapalnej, takich jak:

• leukotrieny,
• prostaglandyny,
• białka ostrej fazy (np. CRP),
• komórkowe cząsteczki adhezyjne (CAM z ang. Cell adhesion molecules),
• indukowana syntaza tlenku azotu (iNOS),
• wolne rodniki tlenowe.

Rozwijająca się odpowiedź, aby zapobiec nadmiernej aktywności czynników prozapalnych, w mechanizmie sprzężenia zwrotnego, stymuluje organizm do wytwarzania czynników przeciwzapalnych, które mają za zadanie naprawić istniejące uszkodzenia, równoważąc tym samym pierwotną odpowiedź zapalną. W rezultacie obraz kliniczny chorego odpowiada okresom nadmiernej aktywności układu odpornościowego oraz jej niedoboru, co objawia się chwilową poprawą a następnie nagłym pogorszeniem stanu zdrowia pacjenta.

Przewaga reakcji prozapalnej (SIRS) nad przeciwzapalną (CARS) zależy indywidualnie od stanu pacjenta i jest trudna do przewidzenia przez lekarza.

Z powodu sepsy dochodzi do zmian w śródbłonku naczyń krwionośnych, a więc w wysoko wyspecjalizowanej wyściółce, utworzonej z jednej warstwy ściśle do siebie przylegających, płaskich komórek. Zadaniem śródbłonka jest między innymi:

• utrzymanie prawidłowego ciśnienia krwi i ukrwienia tkanek,
• zachowanie równowagi między procesami krzepnięcia i fizjologicznymi procesami rozkładu zakrzepu,
• regulacja migracji komórek procesu zapalnego z i do tkanek.

Dysfunkcja śródbłonka jest uważana za kluczową przyczynę sepsy, która ściśle wiąże się z wykrzepianiem krwi w naczyniach. Wykrzepianie przyczynia się do rozwoju zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC), który powoduje tworzenie mikrozatorów i niedokrwienie narządów. Dochodzi do niewydolności organów, szeregu narządowych zaburzeń metabolicznych (np. niewydolności wątroby) oraz zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej całego organizmu (np. w wyniku niewydolności nerek).

Wzrost przepuszczalności naczyń krwionośnych pod wpływem mediatorów reakcji zapalnej w posocznicy prowadzi do spadku systemowego ciśnienia krwi. Niewydolna kurczliwość serca i niska objętość frakcji wyrzutowej są przyczyną niedokrwienia narządów wewnętrznych i ich postępującej niewydolności.

Z kolei wystąpienie niewydolności wielonarządowej potęguje zmiany systemowe, tworzy się błędne koło, które bez leczenia i zlikwidowania źródła może spowodować śmierć chorego.

Wstrząs septyczny – ciężka sepsa

O wstrząsie septycznym mówimy wówczas, gdy w następstwie wywołanej przez mediatory stanu zapalnego sepsy w łożysku naczyniowym znajduje się zbyt mała objętość krwi w stosunku do pojemności naczyń krwionośnych. Dzieje się tak głównie na skutek wzrostu przepuszczalności naczyń i zmniejszenia kurczliwości mięśnia sercowego.

Mechanizmy kompensacyjne nie są w stanie zapobiec rozszerzeniu łożyska naczyniowego, dochodzi do gwałtownego obniżenia ciśnienia tętniczego, mniej krwi niosącej cenny tlen dociera do tkanek, powodując ich niedotlenienie. Zużycie tlenu przez tkanki ograniczają ponadto komórki reakcji zapalnej, wygrywając walkę z prawidłowymi komórkami. W wyniku zmniejszonego dowozu tlenu komórki próbują się ratować, przestawiając mechanizm oddychania na beztlenowy, co wywołuje kwasicę mleczanową, zakwasza środowisko komórki i powoduje jej śmierć.

Dalszymi następstwami wstrząsu septycznego na poziomie narządowym są:

• ostra niewydolność nerek,
• zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS, z ang. acute respiratory distress syndrome),
• niedokrwienie ośrodkowego układu nerwowego z zaburzeniami świadomości i pogłębiającymi się uszkodzeniami funkcji mózgu,
• ostra niewydolność wątroby,
• zaburzenia czynności układu pokarmowego,
• względna niewydolność nadnerczy.

Leczenie sepsy

Posocznica wymaga dwukierunkowego leczenia.

Najważniejszym zadaniem w walce z sepsą jest dokładne rozpoznanie czynnika sprawczego a więc identyfikacja bakterii i wdrożenie antybiotykoterapii. Farmakoterapię dożylną należy rozpocząć w pierwszej godzinie od rozpoznania sepsy, zaraz po pobraniu krwi do badań mikrobiologicznych, w pełnej dawce nasycającej. Jest to leczenie empiryczne, zakładające zastosowanie leku przeciw prawdopodobnemu drobnoustrojowi chorobotwórczemu o szerokim zakresie działania.

Zaraz po otrzymaniu wyniku badania mikrobiologicznego i identyfikacji bakterii (w ciągu pierwszych 6h) antybiotykoterapię należy zmodyfikować w ten sposób, aby działała dokładnie na patogen który spowodował zakażenie, zgodnie z antybiogramem (lekowrażliwością). Wówczas z terapii empirycznej przechodzimy na terapię celowaną.

Nie mniej ważna jest druga ścieżka, czyli leczenie objawów sepsy. Leczenie objawowe sepsy polega między innymi na:

• przetoczeniu dożylnym płynów infuzyjnych, w celu wypełnienia łożyska naczyniowego i zapobieżeniu rozwojowi wstrząsu,
• wyrównaniu kwasicy metabolicznej poprzez stosowanie wodorowęglanu przy pH krwi <7,15 spowodowanej hipoperfuzją,
• przetoczeniu składników krwi i preparatów krwiopochodnych,
• podaniu leków obkurczających naczynia krwionośne i zwiększających kurczliwość mięśnia sercowego,
• leczeniu nerkozastępczym,
• kontrolowaniu poziomu cukru we krwi,
• żywieniu pozajelitowym,
• leczeniu przeciwbólowym i zwiotczającym,
• wspomaganiu oddechu w przypadku niewydolności oddechowej,
• profilaktyce powikłań (zakrzepicy żylnej i owrzodzeń błony śluzowej przewodu pokarmowego).

Nie należy podawać kortykosteroidów jeśli nie występuje wstrząs, chyba że dotychczas były stosowane.

Śmiertelność w ciężkiej sepsie szacuje się na 20-50%. Podstawą zapobiegania temu zespołowi są szczepienia przeciwko najczęstszym patogenom wywołującym zakażenia i właściwa higiena. Współczesna medycyna oferuje wiele narzędzi do walki z posocznicą. Rokowanie zależy w dużej mierze od szybkości podjętego leczenia. Szczególnie ważne jest jak najszybsze włączenie antybiotykoterapii empirycznej w dawce nasycającej.