Jakie są rodzaje leków przeciwzakrzepowych?

Za krzepnięcie krwi i rozkładanie zakrzepów odpowiada wiele czynników. Obydwa te procesy przebiegają równocześnie, tworząc równowagę, co umożliwia swobodny przepływ krwi, a jednocześnie tamowanie krwotoku w przypadku uszkodzenia naczynia. Jest to tzw. hemostaza. Istnieje również kilka grup leków przeciwkrzepliwych, które różnią się mechanizmem działania. Należą do nich:

• heparyna – naturalny antykoagulant produkowany w wątrobie, jest podawana podskórnie lub dożylnie, choć istnieją również żele do stosowania na skórę;
• inhibitory czynnika Xa – rywaroksaban, apiksaban, edoksaban (np. Xarelto, Eliquis);
• antagoniści witaminy K – acenokumarol i warfaryna (Warfin), blokują one powstawanie w wątrobie ważnych czynników krzepnięcia;
• bezpośrednie inhibitory trombiny – dabigatran (Pradaxa).

Zastrzyki przeciwzakrzepowe w brzuch

Przeciwzakrzepowe zastrzyki, przez zmniejszenie krzepliwości krwi, pozwalają zapobiegać żylnej chorobie zatorowo-zakrzepowej (ŻChZZ). Choroba ta manifestuje się w postaci zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych lub górnych lub jako zagrażająca życiu ostra zatorowość płucna. Do preparatów stosowanych w formie zastrzyków podskórnych, czyli tzw. zastrzyków na rozrzedzenie krwi należą heparyna i jej pochodne. Stosuje się heparyny niefrakcjonowane (HNF, np. Heparinum) i heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz, np. Clexane, Fragmin, Fraxiparine, Neoparin). Są to leki wydawane na receptę.

Heparyny niefrakcjonowane stosuje się głównie w warunkach szpitalnych w postaci iniekcji dożylnych. Aby dobrać prawidłową dawkę leku oznacza się w badaniach laboratoryjnych krwi wskaźnik APTT (czas częściowej tromboplastyny po aktywacji lub czas kaolinowo-kefalinowy). Docelowo dąży się do uzyskania wartości wskaźnika na poziomie 1,5–2,5. Heparyny drobnocząsteczkowe mają bardziej wybiórcze działanie, przez co są bezpieczniejsze i nadają się np. do samodzielnego podawania przez pacjentów. Nie ma wówczas potrzeby kontroli wskaźnika APTT. Ponadto działają one dłużej, przez co wystarczy je podawać raz lub dwa razy na dobę.

Zastrzyki przeciwzakrzepowe – wskazania do stosowania

Heparyny są lekami z wyboru, kiedy konieczne jest natychmiastowe uzyskanie efektu przeciwzakrzepowego. Mają one zastosowanie w zapobieganiu i leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i leczeniu zakrzepicy żylnej. Ponadto wlewy heparyny niefrakcjonowanej stosuje się także we wczesnym leczeniu osób ze świeżym zawałem serca lub ostrą zatorowością płucną.

Wśród pacjentów istnieje wiele wątpliwości czy zastrzyki przeciwzakrzepowe są konieczne. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa występuje bardzo często u osób przebywających w szpitalu lub po wypisaniu z oddziału. W pewnych sytuacjach wynosi ono nawet 80 proc. Często choroba ta ma początkowo bezobjawowy przebieg, a zagrażająca życiu zatorowość płucna może wystąpić nagle. Leczenie powikłań choroby zakrzepowej jest bardzo drogie i uciążliwe, w porównaniu do kosztów stosowania profilaktyki. Zapobieganie chorobie zakrzepowej jest więc w niektórych sytuacjach konieczne.

Zastosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej znacznie zmniejsza ryzyko wspomnianych powikłań. Poza zastrzykami bardzo istotne jest wczesne uruchamianie chorych leżących, fizjoterapia oraz prawidłowe nawodnienie. Stosuje się również doustne leki przeciwzakrzepowe, jednak w ich przypadku dobranie odpowiedniej dawki i uzyskanie efektu terapeutycznego wymaga dłuższego czasu. Stosowanie heparyny w profilaktyce ŻChZZ jest zalecane, w razie braku przeciwwskazań, u osób obarczonych czynnikami ryzyka. Do niektórych z nich należą:

• znaczna otyłość,
• podeszły wiek,
• przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ),
• urazy wielonarządowe,
• długotrwałe unieruchomienie, np. po złamaniu z zastosowaniem opatrunku gipsowego lub w przypadku długich podróży w pozycji siedzącej,
• udar mózgu skutkujący niedowładem,
• ciąża,
• ciężkie infekcje, np. zapalenie płuc,
• trombofilia i zespół antyfosfolipidowy,
• choroby nowotworowe.

Zastrzyki przeciwkrzepliwe po operacji – kiedy i jak długo stosować?

Podawanie zastrzyków przeciwzakrzepowych po operacji chirurgicznej rozpoczyna się już przed zabiegiem. To, jak długo brać zastrzyki zależy od rodzaju operacji. Z reguły jest to minimum 10–14 dni, a po operacjach stawu kolanowego lub biodrowego, odpowiednio 4 i 5 tygodni. Stosowane są także po operacji ginekologicznej, zabiegów dokonanych w obrębie miednicy mniejszej.

U chorych długotrwale hospitalizowanych, nie poddanych operacjom, profilaktykę przeciwzakrzepową stosuje się po ocenie ryzyka ŻChZZ w oparciu o tzw. skalę padewską. Uwzględnia ona m.in. wiek chorego, otyłość, leczenie hormonalne, obecność choroby nowotworowej, przebytą ŻchZZ oraz długotrwałe unieruchomienie. U pacjentów z chorobą nowotworową ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowej jest 6 razy większe. Dotyczy to zwłaszcza nowotworów trzustki, mózgu, jelita grubego, żołądka, a także niektórych nowotworów hematologicznych. Leki przeciwzakrzepowe w zastrzykach podaje się po unieruchomieniu pacjenta lub podczas jego pobytu w szpitalu. Można stosować heparyny niefrakcjonowane w dawce 5000 jednostek co 12 godzin, jednak preferowane są heparyny drobnocząsteczkowe. Ich dawkowanie zależy od preparatu:

• dalteparyna (Fragmin): 5000 jednostek (np. jedna ampułka 0,2 ml) co 24 godziny,
• enoksaparyna (Clexane, Losmina, Neoparin): 40 mg (np. jedna ampułka 0,4 ml) co 24 godziny,
• nadroparyna (Fraxiparine, Fraxodi): 2850 jednostek (np. jedna ampułka 0,3 ml) co 24 godziny.

Profilaktyczne podawanie zastrzyków przeciwzakrzepowych nie jest jednak zalecane u pacjentów unieruchomionych we własnym domu lub w domu opieki.

Osoby odbywające długie podróże samolotem również powinny przestrzegać reguł zapobiegania chorobie zakrzepowej. Każda taka osoba powinna nosić wygodne ubranie, które nie będzie upośledzało krążenia żylnego. Ponadto należy przyjmować dużo płynów z wyłączeniem alkoholu i kofeiny, w miarę możliwości poruszać nogami lub napinać mięśnie podudzi. Nie powinno się również zasypiać w pozycji siedzącej. Jeśli lot trwa powyżej 6 godzin, u osób po przebytej chorobie zakrzepowej lub z innymi czynnikami ryzyka zalecane jest stosowanie specjalnych podkolanówek uciskowych lub przyjęcie jednego zastrzyku podskórnego heparyny bezpośrednio przed odlotem.

Zastrzyki przeciwzakrzepowe w ciąży i po porodzie

Ciąża, w wyniku zmian zachodzących w organizmie, również zwiększa ryzyko tworzenia się zakrzepów. Zatorowość płucna jest częstą przyczyną zgonu kobiet w ciąży lub po porodzie. Przypuszcza się także, że stany zwiększonej krzepliwości krwi takie jak trombofilia, zespół antyfosfolipidowy, mutacja genu MRHFR, niedobór białka C lub S są przyczyną utraty ciąży. Leki przeciwzakrzepowe w zastrzykach są wskazane u wszystkich kobiet w ciąży lub po porodzie, u których doszło do epizodu choroby zakrzepowej związanego z ciążą, przyjmowaniem hormonów, trombofilią lub występującego samoistnie.

Dawki leków są podobne do podanych wcześniej, jednak można je zmodyfikować w przypadku skrajnych wartości masy ciała lub na podstawie wyników badań krwi. Okres stosowania wynosi 4–6 tygodni. Profilaktyczne stosowanie zastrzyków podskórnych z heparyny jest bezpieczne dla dziecka, ponieważ lek nie dostaje się do łożyska, ani do mleka matki. Z tego też powodu, kobiety przyjmujące doustne leki przeciwkrzepliwe z jakichkolwiek wskazań (choroby kardiologiczne, stan po wymianie zastawki i in.) powinny rozważyć przejście na leczenie przy użyciu zastrzyków podskórnych z heparyną drobnocząsteczkową.

Czytaj również: Artroskopia kolana – wskazania, przebieg zabiegu, rekonwalescencja, powikłania

Jak prawidłowo podać podskórnie lek przeciwkrzepliwy?

O tym jak zrobić zastrzyk przeciwzakrzepowy powinien poinformować pacjenta lekarz zlecający takie leczenie. Pacjent może tą czynność wykonać samodzielnie lub poprosić o pomoc inną osobę. Do przeprowadzenia iniekcji konieczne są jednorazowe rękawiczki, gazik, środek odkażający (np. Octenisept, Skinsept, Asept), ampułkostrzykawka z lekiem. Zastrzyki najczęściej wykonuje się w brzuch ale jest to możliwe także bocznej powierzchni uda lub ramienia. Zastrzyk przeciwzakrzepowy w udo nie jest zalecany, ponieważ przypadkowa iniekcja domięśniowa może wywołać krwotok. Wkłucia nie należy wykonywać w miejscu, gdzie skóra jest obrzęknięta, objęta stanem zapalnym lub zraniona.

Przed wstrzyknięciem należy umyć ręce, oczyścić i odkazić skórę za pomocą gazika i środka odkażającego. Następnie należy chwycić skórę tworząc fałd o grubości ok. 2 cm. Igłę trzeba zdecydowanym ruchem wprowadzić prostopadle do skóry. Powoli naciskając tłoczek należy wprowadzić pod skórę całą zawartość ampułkostrzykawki, po czym wyciągnąć igłę i puścić skórę. W miejscu wkłucia może pojawić się niewielka ilość krwi, dlatego trzeba je przycisnąć przez chwilę czystym gazikiem. Warto zaopatrzyć się również w aptece w specjalny pojemnik na zużyte igły, a po zakończeniu przyjmowania leku, oddać go do utylizacji.

Przeciwwskazania do leczenia przeciwzakrzepowego

Jak w przypadku każdego leku, również stosowanie heparyny ma pewne skutki uboczne. Najczęściej dochodzi do niegroźnego wylewu krwawego w miejscu wkłucia. Bardziej poważne krwawienia zdarzają się rzadko i to przy stosowaniu heparyny niefrakcjonowanej.

Stosowanie heparyny u 10–20 proc. procent osób powoduje nieistotne klinicznie zmniejszenie liczby płytek krwi. U kilku (maksymalnie 3 proc.) procent pacjentów dochodzi do znacznego zmniejszenia liczby płytek. Jest to tzw. HIT, czyli immunologiczna trombocytopenia wywołana przez heparynę. U tych osób ryzyko zakrzepicy jest zwiększone. Ten skutek uboczny również dotyczy głównie stosowania heparyny niefrakcjonowanej. W celu uniknięcia groźnych powikłań oznacza się liczbę płytek krwi przed rozpoczęciem stosowania heparyny, a u osób ze wskazaniami, monitoruje się morfologię krwi podczas trwania leczenia.

Skutki uboczne i działania niepożądane

Heparyna negatywnie wpływa na stan kości, powodując osteopenię i osteoporozę. Ryzyko dotyczy głównie osób stosujących leczenie przewlekle, tzn. powyżej 6 miesięcy. U kobiet w ciąży, u których stosuje się długotrwałą profilaktykę heparyną drobnocząsteczkową efekt ten cofa się zwykle po zaprzestaniu leczenia.

Do innych działań niepożądanych należą reakcje alergiczne (pokrzywka), bóle głowy, podwyższenie wartości enzymów wątrobowych, łysienie czy hiperkalcemia. Niezwykle rzadko zdarza się martwica skóry w miejscu wkłucia.

Nie istnieją interakcje pomiędzy zastrzykami przeciwzakrzepowymi a alkoholem. Należy jednak pamiętać, że czasami równocześnie ze stosowaniem heparyny zaleca się stosowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych, a alkohol może nasilać ich działanie.

W przypadku wystąpienia powikłań krwotocznych, działanie heparyny można łatwo odwrócić podając siarczan protaminy.

Prawidłowa miesiączka nie jest przeciwwskazaniem do stosowania heparyny. W przypadku występowania bardzo obfitych (więcej niż 6 zużytych wkładek lub tamponów dziennie) lub przedłużających się (powyżej 7 dni) krwawień menstruacyjnych należy poinformować o tym lekarza zlecającego leczenie.

Przeciwwskazania do stosowania zastrzyków przeciwzakrzepowych obejmują głównie świeże krwawienia wewnątrzczaszkowe, skazy krwotoczne, nadwrażliwość na lek lub zespół HIT wywołany w przeszłości. Do innych przeciwwskazań, w których stosowanie heparyny nasila ryzyko krwawień, należą niedawne krwawienia z przewodu pokarmowego, nadciśnienie wrotne i niewydolność wątroby, bardzo wysokie i niekontrolowane nadciśnienie tętnicze lub rozwarstwienie aorty.