Leki przeciwpłytkowe hamujące krzepnięcie krwi

Leki przeciwpłytkowe a zaburzenia hemostazy

Na skutek zaburzeń hemostazy może dojść do rozwój zakrzepicy, w powstawaniu której uczestniczą głównie osoczowe czynniki krzepnięcia i fibrynolizy, ale także płytki krwi (trombocyty). W leczeniu chorób zakrzepowo-zatorowych, oprócz leków trombolitycznych oraz pobudzających procesy fibrynolizy, zastosowanie znajdują leki przeciwzakrzepowe oraz leki przeciwpłytkowe. Leki hamujące czynność płytek krwi zmniejszają agregację trombocytów i w ten sposób przeciwdziałają powstawaniu skrzeplin w naczyniach tętniczych. Działanie inhibitorów agregacji trombocytów (leków przeciwpłytkowych)zwykle koreluje z długością życia płytek krwi, a więc trwa przeważnie 8‑10 dni. Trombocyty odgrywają istotną rolę w rozwoju zakrzepicy tętniczej oraz miażdżycy, ich aktywacja występuje w wielu stanach chorobowych, dlatego też leki przeciwpłytkowe wskazane są głównie w leczeniu i profilaktyce zakrzepicy naczyń tętniczych, w celu zapobiegania udarom mózgu, zawałom serca i ich nawrotom, a także utrzymania drożności przeszczepów naczyniowych.

Inhibitory cyklooksygenaz i syntetazy tromboksanu

Kwas acetylosalicylowy (Acidum acetylsalicylicum)

Po podaniu doustnym małych dawek kwasu acetylosalicylowego (100 mg na dobę), wskutek nieodwracalnego zahamowania cyklooksygenazy płytkowej COX-1, następuje długotrwałe zmniejszenie biosyntezy trombosanu A₂ (wykazującego silne działanie agregacyjne) oraz skurcz mięśni gładkich naczyń krwionośnych.

Kwas acetylosalicylowy hamuje agregację płytek krwi, a dodatkowo może również nasilać działanie leków przeciwzakrzepowych z grupy pochodnych hydroksykumaryny. Wskazany jest w chorobie niedokrwiennej serca, doraźnie w zawale serca, niestabilnej chorobie wieńcowej, w stanie po angioplastyce wieńcowej, zatorach naczyń mózgowych i po przebytych udarach oraz u osób z zarostową miażdżycą tętnic obwodowych.

Postać farmaceutyczna: preparaty proste: OTC – tabletki (0,03, 0,05 i 0,075 g), tabletki powlekane (0,1 g), tabletki powlekane dojelitowe (0,075, 0,081, 0,1 i 0,15 g); preparaty złożone: Rp – (z dipiridamolem) kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu (0,2 g), (z klopidogrelem) tabletki powlekane (0,075 i 0,1 g), OTC – (z tlenkiem magnezu) tabletki (0,1 i 0,15 g).

Kwas acetylosalicylowy przeciwwskazany jest zwłaszcza u osób cierpiących na astmę oskrzelową i inne choroby alergiczne, hemofilię i niedobór witaminy K, chorobę wrzodową żołądka i/lub dwunastnicy, a także mających niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej.

Kwas acetylosalicylowy zwiększa ryzyko krwawień, dlatego nie powinien być podawany na 5-7 dni przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. Nie zaleca się jego stosowania również u dzieci do 12 roku życia, ponieważ lek ten może wywoływać tzw. zespół Reye’a.

Indobufen (Indobufenum)

Indobufen jest niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym, który również hamuje cyklooksygenazę płytkową i śródbłonkową, ale w odróżnieniu od kwasu acetylosalicylowego, wykazuje odwracalne działanie na płytki krwi oraz mniejsze ryzyko działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego. Stosowany jest w profilaktyce i leczeniu powikłań miażdżycy (tętnic serca, mózgu i obwodowych), zakrzepicy u chorych z trombofilią oraz u osób nietolerujących kwasu acetylosalicylowego. Zwykle podaje się go doustnie, ale możliwe są również iniekcje dożylne lub domięśniowe.

Postać farmaceutyczna: Rp – tabletki (0,2 g).

Sulfinpirazon (Sulfinpyrazonum)

Sulfinpyrazon to odwracalny inhibitor cyklooksygenazy, który po podaniu w większych dawkach hamuje agregację trombocytów i ich reakcje uwalniania. Może być stosowany w profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z protezami naczyniowymi, sztucznymi zastawkami, zespoleniami tętniczo-żylnymi oraz w chorobie wieńcowej.

Antagoniści receptorów dla adenozynodifosforanu (ADP)

Doustne leki przeciwpłytkowe tej grupy blokują w sposób wybiórczy wiązanie się ADP z ich receptorami na płytkach krwi, co uniemożliwia tworzenie sieci trombocytów i powoduje zahamowanie ich agregacji.

Tyklopidyna (Ticlopidinum)

Tyklopidyna to pochodna tienopirydyny, która szybko się wchłania po podaniu doustnym. Jej hamujący wpływ na agregację płytek krwi oraz uwalnianie płytkowych czynników krzepnięcia pojawia się po upływie 1-2 dni. Lek ten powoduje obniżenie lepkości krwi oraz wydłużenie czasu krwawienia. Wchłania się szybko i niemal całkowicie po przyjęciu doustnym. Podawany jest, podobnie jak inni antagoniści receptorów dla ADP, przy nietolerancji na kwas acetylosalicylowy (zwłaszcza w towarzyszącej astmie lub wrzodach). Wskazania do jego stosowania stanowią: powikłania przetoki tętniczo-żylnej u pacjentów dializowanych, zapobieganie powstawaniu zakrzepów przy zabiegach chirurgicznych sercowo-naczyniowych oraz w krążeniu pozaustrojowym, a także profilaktyka i leczenie zakrzepic (miażdżyca kończyn dolnych, napady niedokrwienia mózgu, choroba niedokrwienna serca, niestabilna dławica piersiowa, retinopatia cukrzycowa).

Tyklopidyna może wywoływać uszkodzenie szpiku, leukopenię i agranulocytozę. Zaleca się jej przyjmowanie podczas posiłków, aby zminimalizować ryzyko zaburzeń żołądkowo-jelitowych. Podawanie tyklopidyny należy przerwać na 10-14 dni przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. Podlega refundacji we wszystkich zarejestrowanych wskazaniach oraz w profilaktyce zakrzepicy w przebiegu chorób mieloproliferacyjnych.

Postać farmaceutyczna: Rp – (Ticlopidini hydrochloridum) tabletki powlekane (0,25 g).

Klopidogrel (Clopidogrelum)

Klopidogrel to analog tiklopidyny - prolek, który ulega w organizmie przemianie do aktywnego metabolitu powodującego zahamowanie agregacji płytek krwi (wskutek nieodwracalnego wiązania i modyfikacji receptora płytkowego). Szybko, ale tylko w 50 % wchłania się z przewodu pokarmowego.

Klopidogrel również może zwiększać częstość krwawień i powodować zmiany w obrazie krwi. Jest jednak bezpieczniejszy dla szpiku, dlatego stanowi lek z wyboru dla osób uczulonych na kwas acetylosalicylowy (stosowany jednocześnie nasila jego działanie przeciwagregacyjne).

Wskazaniami do przyjmowania klopidogrelu są: wtórna profilaktyka powikłań związanych z miażdżycą (prewencja incydentów zakrzepowych po zawale serca, udarze niedokrwiennym mózgu oraz w obwodowych zatorach tętnic), a także ostry zespół wieńcowy. Tabletki powlekane zawierające dawkę 75 mg klopidogrelu podlegają refundacji w następujących wskazaniach: miażdżyca objawowa naczyń wieńcowych leczona stentami metalowymi (do 6 tygodni) lub stentami antyrestenotycznymi uwalniającymi leki (do 12 miesięcy) w celu zapobiegania zakrzepom, stan po zawale mięśnia sercowego z lub bez uniesienia odcinka ST (do 30 dni lub do 12 miesięcy). Nie zaleca się równoległego stosowania klopidogrelu i doustnych leków przeciwzakrzepowych, z uwagi na zwiększone ryzyko nasilenia intensywności krwawień.

Postać farmaceutyczna: preparaty proste: Rp – tabletki powlekane (0,075 i 0,3 g); preparaty złożone: Rp – (z kwasem acetylosalicylowym) tabletki powlekane (0,075 g).

Przeciwciała monoklinalne blokujące receptory płytkowe GP-IIb/IIIa

Leki tej grupy hamują końcowy etap agregacji trombocytów. Działają korzystnie zwłaszcza w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym i heparyną. Stosowane są podczas przezskórnych zabiegów na naczyniach wieńcowych (angioplastyka, aterektomia, implantacja stentu) w celu zapobiegania sercowym powikłaniom niedokrwiennym, a także u osób z niestabilną dławicą piersiową w celu krótkotrwałego zmniejszenia ryzyka wystąpienia zawału serca.

Abcyksymab (Abciximabum)

Ten fragment monoklinalnego przeciwciała przeciwpłytkowego powoduje nawet 24‑godzinne zahamowanie agregacji płytek krwi. Abcyksymab stosowany jest pomocniczo (w skojarzeniu z heparyną i kwasem acetylosalicylowym) w celu zapobiegania powikłaniom niedokrwiennym serca związanych z przeprowadzanymi przezskórnymi zabiegami na naczyniach wieńcowych. Efektem jego działania jest zablokowanie nasilonej generacji trombiny występującej po aktywacji płytek krwi, co uniemożliwia dalszy przebieg procesu krzepnięcia. Lek ten wykazuje wyraźnie podwyższone ryzyko krwawień, dlatego może być stosowany jedynie w lecznictwie zamkniętym. Podawany jest pozajelitowo w dożylnym bolusie albo w stałym wlewie.

Postać farmaceutyczna: Rp – roztwór do wstrzyknięć i infuzji (2 mg/ml).

Tirofiban (Tirofibanum)

Tirofiban jest antagonistą niepeptydowym, który blokuje w sposób odwracalny receptory płytkoweGP-IIb/IIIa. Zapobiega wiązaniu się fibrynogenu z receptorem płytkowym, uniemożliwiając tym samym jego przekształcenie w fibrynę współtworzącą skrzep krwi. Tirofiban stosowany jest w ciągłym wlewie dożylnym.

Postać farmaceutyczna: Rp – koncentrat do sporządzania roztworu infuzyjnego (0,25 mg/ml).

Eptyfibatyt (Eptifibatidum)

Eptyfibatyt to cykliczny heptapeptyd, podawany również początkowo w bolusie a następnie we wlewie ciągłym. Działa podobnie do tirofibanu i aż 6-8 godzin krócej niż abcyksymab. Jednakże w przeciwieństwie do dwóch poprzednio opisanych leków, nie stwarza ryzyka rozwoju trombocytopenii.

Postać farmaceutyczna: Rp – roztwór do wlewów dożylnych (0,75 i 2 mg/ml).

Inne leki przeciwzakrzepowe

Dipirydamol (Dipiridamolum)

Dipirydamol ma złożony mechanizm działania przeciwagregacyjnego. Na skutek zahamowania enzymów płytkowych – fosfodiesteraz, powoduje nagromadzenie cAMP w trombocytach i związanie wapnia (jony wapnia są niezbędne w procesie krzepnięcia). W efekcie dochodzi do zmniejszenia uwalniania mediatorów z płytek krwi i zapobiegania nadmiernej krzepliwości. Dipirydamol jest lekiem podawanym doustnie, który zmniejsza ryzyko tworzenia się zakrzepów podczas przewlekłego stosowania (zwłaszcza po wymianie zastawki serca) i powoduje rozszerzenie naczyń przy podawaniu w wysokich dawkach przez krótki okres czasu. Najczęściej bywa kojarzony z kwasem acetylosalicylowym, aby zmniejszyć ryzyko zgonu po zawale serca.

Iloprost (Iloprostum)

Iloprost to syntetyczny analog prostacykliny, który hamuje agregację i adhezję płytek krwi oraz aktywuje proces fibrynolizy. Wpływa też na naczynia włosowate. Podawany jest w postaciach dożylnych (wlewy) w zakrzepowo-zarostowym zapaleniu naczyń ze znacznym niedotlenieniem oraz w ciężkich przypadkach zarostowych chorób tętnic obwodowych.