Blokery kanału wapniowego (antagoniści wapnia)

Rola jonów wapnia i kanałów wapniowych typu L w organizmie człowieka

W celu pełnego zrozumienia mechanizmu działania blokerów kanału wapniowego niezbędny jest krótki wstęp, opisujący fizjologiczną rolę jonów wapnia oraz kanałów wapniowych typu L w sercu i mięśniówce gładkiej ścian naczyń krwionośnych.

Rola jonów wapnia

W tkankach ustroju stężenie jonów wapnia (Ca2+) na zewnątrz komórek jest zwykle dziesięć tysięcy razy wyższe niż stężenie wewnątrz nich. W błonach niektórych komórek osadzone są kanały wapniowe, które zwykle pozostają zamknięte. Gdy komórki otrzymują sygnał (w postaci potencjału czynnościowego lub przyłączenia się cząsteczki sygnałowej), kanały otwierają się umożliwiając napływ jonów wapnia do wnętrza komórki zgodnie z gradientem stężeń. Uzyskany wzrost wewnątrzkomórkowego stężenia jonów wapnia ma różny wpływ na różne typy komórek.

Rola kanałów wapniowych typu L

Istnieje kilka rodzajów kanałów wapniowych oraz szereg klas blokerów kanałów wapniowych, ale prawie wszystkie z nich wybiórczo lub wyłącznie blokują napięciowo-zależne kanały wapniowe typu L, które są odpowiedzialne za:

• pobudzenie i skurcz mięśni szkieletowych,
• pobudzenie i skurcz mięśni gładkich,
• pobudzenie i skurcz mięśnia sercowego,
• wydzielanie hormonów w komórkach endokrynnych.

Kanały wapniowe typu L są w sercu również zaangażowane w przewodzenie sygnałów rozrusznika (fizjologicznie rolę tę spełnia grupa komórek węzła zatokowo-przedsionkowego) w postaci impulsów elektrycznych.

Blokery kanału wapniowego – klasyfikacja

Pod względem efektu terapeutycznego, jak również budowy chemicznej przyjęto dzielić blokery kanału wapniowego na dwie grupy:

• pochodne dihydropirydyny (DHP) – nifedypina, amlodypina, felodypina, lacydypina, isradypina, nitrendypina;
• pochodne niedihydropirydynowe (NDHP) – werapamil (pochodna fenyloalkiloaminy), diltiazem (pochodna benzotiazepiny).

Blokery kanału wapniowego – mechanizm działania

Działanie blokerów kanału wapniowego polega na blokowaniu kanałów wapniowych typu L. Są to wolne, długo działające kanały zależne od potencjału błony komórkowej. Zlokalizowane są na powierzchni błony komórkowej i regulują napływ jonów wapniowych do komórek zarówno mięśni gładkich ścian naczyń, jak i kardiomiocytów, czyli komórek mięśnia sercowego.

Pochodne dihydropirydyny (DHP) chętniej łączą się z kanałami wapniowymi zlokalizowanymi w ścianie naczyniowej, podczas gdy pochodne niedihydropirydynowe (NDHP) cechuje większa selektywność wobec kanałów w komórkach mięśnia sercowego – kardiomiocytach oraz w strukturach układu przewodzącego serca (ściślej – w węzłach zatokowo-przedsionkowym i przedsionkowo-komorowym).

Słabe, ale obecne oddziaływanie NDHP na komórki mięśniowe naczyń powoduje rozszerzenie tętnic wieńcowych, przez co zwiększa się przepływ wieńcowy. Jednocześnie NDHP zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, głównie poprzez zmniejszenie oporu w krążeniu systemowym i obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. NDHP (diltiazem i werapamil) zwalniają ponadto czynność serca i zmniejszają kurczliwość mięśnia sercowego.

Niektóre z DHP (amlodypina) zwiększają produkcję tlenku azotu, co potęguje efekt rozszerzenia naczyń.

Blokery kanału wapniowego – wskazania do stosowania

Choroba niedokrwienna serca

Niedihydropirydynowe blokery kanału wapniowego działają przeciwniedokrwiennie (choroba niedokrwienna serca), gdyż powodują:

• rozszerzenie naczyń wieńcowych,
• rozszerzenie naczyń obwodowych,
• zmniejszenie częstotliwości akcji serca,
• zmniejszenie siły skurczu serca.

Werapamil może mieć przewagę nad inną grupa leków kardiologicznych stosowanych w chorobie wieńcowej – beta-blokerami, ponieważ jego stosowanie nie wiąże się z częstszym występowaniem cukrzycy lub depresji jako efektu działań niepożądanych.

Werapamil i diltiazem są ponadto skutecznie stosowane jako leczenie z wyboru w przypadku anginy Prinzmetala (inne nazwy: dławica Prinzmetala, dławica odmienna, naczynioskurczowa dławica piersiowa), w której dochodzi do lokalnego kurczu naczyniowego dużej tętnicy wieńcowej. Przy ich stosowaniu pięcioletnie przeżycie w tej chorobie przekracza 90 proc.

Nadciśnienie tętnicze

Blokery kanału wapniowego są szczególnie zalecane u chorych z nadciśnieniem tętniczym, będących w podeszłym wieku lub u pacjentów rasy czarnej. Znalazły one również zastosowanie (nifedypina) w leczeniu nadciśnienia tętniczego u kobiet ciężarnych.

Nadkomorowe zaburzenia rytmu serca

Niedihydropirydynowe blokery kanału wapniowego są stosowane w przypadku tachykardii nadkomorowej. Werapamil stosowany jest z sukcesem w:

• częstoskurczu przedsionkowym,
• trzepotaniu przedsionków,
• migotaniu przedsionków.

Migrenowe bóle głowy

Flunaryzyna i werapamil znalazły zastosowanie w leczeniu profilaktycznym migrenowych bólów głowy. Nie ma jednak dotychczas wystarczających dowodów na ich skuteczność terapeutyczną w tym schorzeniu.

Blokery kanału wapniowego – przeciwwskazania do stosowania

Większość przeciwwskazań jest odmienna dla każdej z dwóch grup blokerów kanału wapniowego.

Pochodne dihydropirydyny – przeciwwskazania

Do przeciwwskazań do stosowania blokerów kanału wapniowego z grupy pochodnych dihydropirydyny zaliczamy:

• kardiomiopatię przerostową z zawężaniem drogi odpływu,
• niestabilną dławicę piersiową,
• stan po zawale mięśnia sercowego.

Pochodne niedihydropirydynowe – przeciwwskazania

Do przeciwwskazań do stosowania blokerów kanału wapniowego z grupy pochodnych niedihydropirydynowych należą:

• zaawansowana, objawowa bradykardia (czyli zbyt wolna akcja serca),
• choroby układu bodźcotwórczo-przewodzącego, takie jak: zespół chorego węzła zatokowego, blok przedsionkowo-komorowy, zespół Wolffa-Parkinsona-White'a.

Przeciwwskazania wspólne

Przeciwwskazania wspólne dla obu grup blokerów kanału wapniowego to:

• niewydolność serca,
• hipotonia, czyli niedociśnienie tętnicze,
• duże (ciasne) zwężenie zastawki aortalnej.

Blokery kanału wapniowego – interakcje lekowe

Leki powodujące wzrost stężenia blokerów kanału wapniowego

Równoczesne stosowanie blokerów kanału wapniowego z takimi lekami jak erytromycyna, ketokonazol, itrakonazol, cymetydyna, indinawir, nelfinawir, ritonawir, sakwinawir powoduje wzrost stężenia antagonistów kanału wapniowego w surowicy, a w efekcie końcowym zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i objawów przedawkowania.

Leki powodujące spadek stężenia blokerów kanału wapniowego

Stosowanie fenobarbitalu lub rifampicyny razem z Ca-blokerami powoduje spadek stężenia tych leków w surowicy, z następczym osłabieniem działania leczniczego.

Amiodaron

Stosowanie werapamilu lub diltiazemu z amiodaronem wiąże się z ryzykiem wystąpienia ciężkiej bradykardii, czyli nadmiernego zwolnienia akcji serca oraz rozwojem zaburzeń przewodzenia impulsu elektrycznego w obrębie mięśnia sercowego w postaci bloku serca.

Beta-blokery

Stosowanie werapamilu lub diltiazemu z beta-blokerami, poza takimi samymi skutkami jak przy współstosowaniu amiodaronu, może doprowadzić do:

• znacznego spadku ciśnienia tętniczego,
• ciężkiej niewydolności serca,
• asystolii, czyli braku czynności elektrycznej serca.

Należy pamiętać, że decyzje dotyczące odstawienia bądź zmiany dawkowania wszystkich przyjmowanych leków ustala lekarz. Posiada on niezbędną wiedzę oraz narzędzia pozwalające na sprawdzenie czy istnieje ryzyko wystąpienia interakcji lekowych.

Blokery kanału wapniowego – działania niepożądane

Działania niepożądane są odmienne dla każdej z dwóch opisanych powyżej grup blokerów kanału wapniowego. Wyjątkiem są objawy uczuleniowe (w postaci wysypki), które mogą wystąpić zarówno przy stosowaniu DHP, jak i NDHP.

Pochodne niedihydropirydynowe – działania niepożądane

Do działań niepożądanych niedihydropirydynowych pochodnych blokerów kanału wapniowego można zaliczyć:

• zaparcia,
• bradykardię, czyli zwolnienie akcji serca,
• zaburzenia przewodzenia impulsów elektrycznych w układzie przewodzącym serca, takie jak blok przedsionkowo-komorowy,
• hipotonię, czyli niedociśnienie tętnicze,
• bóle głowy.

Pochodne dihydropirydyny – działania niepożądane

Przy stosowaniu dihydropirydynowych pochodnych blokerów kanału wapniowego może wystąpić:

• obrzęk stóp i goleni,
• zaczerwienienie twarzy,
• ból głowy.

Bóle głowy i zaczerwienienie twarzy są bardzo często krótkotrwałe. Występują one u około 25 proc. stosujących DHP w pierwszych tygodniach leczenia i jeśli nie są nasilone, możliwa jest kontynuacja terapii, gdyż zazwyczaj szybko ustępują.