Zatorowość płucna – przyczyny, objawy, leczenie zatoru płucnego

Zatorowość płucna – jakie są przyczyny?

Zatorowość płucna (embolia arteriae pulmonalis; pulmonary embolism) jest stanem zagrożenia życia, w którym materiał zatorowy różnego pochodzenia zwęża lub zamyka światło pnia płucnego, tętnic płucnych lub ich rozgałęzień. Przez pacjentów bywa określany potocznie jako zakrzepica płuc.

Jest konsekwencją tzw. żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, która obejmuje również zakrzepicę żył głębokich. W Polsce notuje się rocznie 20 000 nowych przypadków.

Materiałem zatorowym w przebiegu zatorowości płucnej są najczęściej skrzepliny. Powstają one typowo w żyłach głębokich kończyn dolnych lub miednicy mniejszej, znacznie rzadziej natomiast w żyłach górnej połowy ciała, skąd przemieszczają się do krążenia płucnego wraz z prądem krwi.

Sporadycznie przyczyną zatorowości płucnej może być np. płyn owodniowy w przypadku przedwczesnego oddzielenia się łożyska u kobiety ciężarnej (zatorowość płucna w ciąży).

Inne przyczyny zatoru tętnicy płucnej to:

• tkanka tłuszczowa – po złamaniu kości długich,
• powietrze – podczas wprowadzania lub usuwania cewnika naczyniowego do żyły centralnej,
• masy nowotworowe – w przypadku raka nerki lub raka żołądka w zaawansowanym stadium choroby,
• ciało obce – materiał do embolizacji (czyli zamierzonego zamknięcia światła naczynia) stosowany podczas zabiegów wewnątrznaczyniowych.

Czytaj również: Złamanie miednicy – przyczyny, objawy, leczenie, rehabilitacja, powikłania

Zatorowość płucna – objawy zatoru tętnicy płucnej

Jeżeli chodzi o zator płuc, wczesne objawy zwykle nie występują, symptomy choroby pojawiają się nagle, a ich nasilenie zależy nie tylko od stopnia zamknięcia krążenia płucnego, ale również od indywidualnej rezerwy czynnościowej układu sercowo-naczyniowego.

U chorych z niewydolnością serca niedrożność nawet niewielkiej części rozgałęzień tętnic płucnych może przebiegać ze wstrząsem, natomiast u młodych, uprzednio zdrowych osób niedrożność (nawet znacznej części łożyska płucnego) może powodować jedynie niewielkie objawy kliniczne.

Do najczęstszych objawów zatorowości płucnej należą:

• duszność,
• ból w klatce piersiowej,
• zasłabnięcia lub omdlenia,
• suchy kaszel,
• krwioplucie.

Wśród objawów zatoru płucnego wymienia się również przyspieszenie częstotliwości oddechów (szybki oddech) i przyspieszenie akcji serca.

Zator płucny – badania

W rozpoznaniu różnicowym należy przede wszystkim uwzględnić takie stany, jak ostre zespoły wieńcowe (np. zawał serca), rozwarstwienie aorty, zapalenie płuc i opłucnej, astmę oskrzelową, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP), odmę opłucnową, ARDS (zespół ostrej niewydolności oddechowej dorosłych), niewydolność serca.

Badania laboratoryjne

W celu rozpoznania zatorowości płucnej pomocne jest oznaczenie stężenia D-dimeru (produktu rozpadu włóknika), które w przypadku tej choroby powinno być znacznie zwiększone.

Spośród innych badań laboratoryjnych znaczenie pomocnicze odgrywa oznaczenie stężenia troponin sercowych (markerów uszkodzenia mięśnia sercowego) oraz peptydów natriuretycznych, tj. BNP lub NT-proBNP (odzwierciedlających przeciążenie prawej komory serca pompującej krew do krążenia płucnego). Ich wartości również powinny być podwyższone.

Badania płuc obrazowe

Spośród badań obrazowych złotym standardem jest badanie angio-TK tętnic płucnych, które umożliwia dokładną ocenę drożności pnia płucnego, obu tętnic płucnych do tętnic segmentowych włącznie. Tomografy wielorzędowe pozwalają także na ocenę tętnic podsegmentowych. Badanie angio-TK ujawnia ponadto zmiany w miąższu płuc.

Scyntygrafia perfuzyjna płuc jest rzadko wykonywana z powodu ograniczonej dostępności. Badanie to polega na wstrzyknięciu do krążenia substancji, które zatrzymują się w krążeniu płucnym – najczęściej tzw. mikrosfer albuminowych znakowanych radioizotopem technetu 99 m ( ^99mTc) wraz z następczą cyfrową rejestracją rozpadu radioizotopu i graficznym przedstawieniem jego rozmieszczenia w tkance płucnej.

Dodatkowe badania na zatorowość płucną

Mniejszą przydatność diagnostyczną mają inne badania. EKG (badanie elektrokardiograficzne) może ujawnić tachykardię, czyli przyspieszoną akcję serca oraz nieswoiste zmiany odcinka ST i załamka T.

RTG klatki piersiowej może wykazać powiększenie sylwetki serca, płyn w jamie opłucnej, uniesienie przepony oraz poszerzenie tętnicy płucnej, jak również ognisko niedodmy lub zagęszczeń miąższowych.

Badanie echokardiograficzne pomoże wykazać rozstrzeń (czyli patologiczne poszerzenie) prawej komory serca i spłaszczenie przegrody międzykomorowej.

Charakterystyczne jest ograniczenie ruchomości wolnej ściany prawej komory z zachowaniem kurczliwości koniuszka serca oraz poszerzenie żyły głównej dolnej będące wynikiem podwyższonego ciśnienia w prawym przedsionku serca (bezpośredni skutek niewydolności prawej komory).

Zatorowość płucna – leczenie

Każdy epizod wzbudzający choćby cień podejrzenia zatorowości płucnej może okazać się stanem zagrożenia życia, dlatego w takiej sytuacji bezzwłocznie należy wezwać pomoc medyczną lub, jeśli jest taka możliwość, natychmiast udać się na izbę przyjęć najbliższego szpitala lub szpitalnego oddziału ratunkowego.

Leczenie zatoru płucnego heparyną

Niezwłocznie po rozpoznaniu zatorowości płucnej należy zastosować heparynę niefrakcjonowaną w dawce nasycającej, jeżeli u pacjenta nie występują przeciwwskazania do takiego leczenia.

Trombolityczne leczenie zatoru tętnicy płucnej

Przed rozpoczęciem leczenia trombolitycznego, mającego na celu rozpuszczenie skrzepliny zalegającej w łożysku płucnym (skrzepu w płucach), wskazane jest wcześniejsze potwierdzenie zatorowości płucnej za pomocą badań obrazowych.

U chorych w skrajnie ciężkim stanie można zastosować trombolizę wyłącznie na podstawie sugestywnego obrazu klinicznego nawet w przypadku przeciwwskazań, gdyż większość z nich ma charakter względny wobec zagrożenia życia spowodowanego zatorowością płucną.

Leczenie trombolityczne jest najskuteczniejsze, jeśli zastosuje się je w ciągu 48 godzin od wystąpienia objawów klinicznych zatorowości płucnej, aczkolwiek wymierne korzyści można odnieść nawet po upływie 6–14 dni. Spośród leków na rozrzedzenie krwi trombolitycznych można wymienić streptokinazę i alteplazę – rt-PA.

Leczenie przeciwzakrzepowe zatoru w płucach

Po zakończeniu leczenia trombolitycznego, w trakcie stosowania heparyny i po ustabilizowaniu się stanu chorego należy rozpocząć leczenie przeciwzakrzepowe antagonistami witaminy K (acenokumarol, warfaryna).

Zatorowość płucna – sposobem leczenia jest filtr w żyle

Jeśli istnieją przeciwwskazania do leczenia przeciwkrzepliwego, to u osób obciążonych dużym ryzykiem nawrotu zatorowości płucnej należy rozważyć wszczepienie specjalnie skonstruowanego filtru do żyły głównej dolnej.

Filtr wprowadza się przez żyłę udową lub żyłę szyjną wewnętrzną i umieszcza w żyle głównej poniżej żył nerkowych.

Operacja na zator płucny

W przypadku przeciwwskazań do leczenia trombolitycznego lub nieskuteczności leczenia trombolitycznego należy rozważyć tzw. embolektomię płucną. Zabieg ten polega na operacyjnym usunięciu skrzeplin z tętnic płucnych i wykonywany jest z użyciem krążenia pozaustrojowego.

Jako alternatywę w przypadku skrzeplin, które są położone proksymalnie w tętnicach płucnych, można wykonać embolektomię przezskórną lub fragmentację skrzepliny za pomocą cewnika.

Leczenie wstrząsu przy zatorowości płucnej

W sytuacji wystąpienia hipotensji (czyli niedociśnienia tętniczego) lub wstrząsu postępowanie objawowe jest identyczne jak w przypadku niewydolności prawej komory. Ostrożnie dożylnie przetacza się płyny z uważną kontrolą parametrów hemodynamicznych, a niekiedy podaje dopaminę w małej dawce.

Czytaj również: Szpitalne zapalenie płuc (SZP) – przyczyny, leczenie, rokowanie

Rodzaje zatoru w płucach – śmiertelność, rokowanie

Postaci zatorowości płucnej klasyfikuje się w oparciu o stopień ciężkości choroby, a tę ocenia się na podstawie indywidualnego ryzyka wczesnego zgonu (30-dniowa śmiertelność szpitalna) dla każdego pacjenta, biorąc pod uwagę występowanie (lub niewystępowanie) trzech parametrów: wstrząsu lub hipotensji, cech dysfunkcji prawej komory serca, wskaźników uszkodzenia mięśnia sercowego.

W zależności od występowania powyższych cech wyróżnia się zatorowość płucną:

• niskiego ryzyka – brak cech dysfunkcji prawej komory i nieobecność wskaźników uszkodzenia mięśnia sercowego (w tych przypadkach śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosi < 1 proc.);
• pośredniego ryzyka – obecne są cechy dysfunkcji prawej komory i/lub zwiększone stężenie wskaźników uszkodzenia mięśnia sercowego we krwi (śmiertelność wewnątrzszpitalna w tych przypadkach wynosi 3–15 proc. pomimo leczenia);
• wysokie ryzyko – obecne są objawy wstrząsu lub hipotensji (śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosi w tych przypadkach > 15 proc. pomimo leczenia).

O zatorowości płucnej okiem eksperta