Choroby chirurgiczne w ciąży – operacje i zabiegi w ciąży

Według badań 1 na 500 kobiet w ciąży wymaga interwencji chirurgicznej z powodu ostrych chorób chirurgicznych. Najczęściej jest to ostre zapalenie wyrostka robaczkowego i zapalenie pęcherzyka żółciowego. Niekiedy łagodne objawy chorób chirurgicznych można pomylić z dolegliwościami typowo występującymi podczas ciąży, w większości przypadków jednak objawy są typowe a szybka interwencja i współpraca z położnikami pozwala na monitorowanie ciąży i minimalizację powikłań.

Pozostaje także problem wszystkich zabiegów wykonywanych w trybie pilnym, które muszą zostać wykonane w celu leczenia powikłań urazów, wypadków. W tych trudnych, często dramatycznych okolicznościach, lekarze podejmują decyzje z myślą o ratowaniu zdrowia matki i jej nienarodzonego dziecka.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego w ciąży

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą chorobą przewodu pokarmowego wymagającą operacji podczas ciąży. Stanowi przyczynę około 25% operacji wykonywanych u kobiet w ciąży z powodów innych niż położnicze. Kobiety w ciąży zapadają na zapalenie wyrostka robaczkowego z taką samą częstością jak ogół populacji jednak częściej dochodzi u nich do powikłań takich jak perforacja wyrostka. Perforacja wyrostka wiąże się ze zwiększonym prawdopodobieństwem utraty ciąży. Przedwczesne skurcze wywołane podrażnieniem macicy w przebiegu zapalenia otrzewnej występują u ponad 80% ciężarnych, jednak tylko w kilku procentach przypadków dochodzi do przedwczesnego porodu.

W pierwszym trymestrze ciąży wyrostek robaczkowy położony jest typowo, jednak w miarę jak macica powiększa się przemieszcza się on ku górze i bocznie, dlatego ból w przypadku jego zapalenia może być nietypowo zlokalizowany co utrudnia diagnozę. Badaniem z wyboru mogącym potwierdzić diagnozę jest USG jamy brzusznej. Jeśli badanie to nie jest rozstrzygające by uniknąć ekspozycji płodu na promieniowanie jonizujące wykonuje się (zamiast badania tomografii komputerowej) rezonans magnetyczny.

Po ustaleniu rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego wskazana jest pilna operacja. Jedynym wskazaniem, by operacje odroczyć, jest poród w toku. Wtedy operuje się bezpośrednio po porodzie. Jeśli doszło do perforacji wyrostka przeprowadza się cięcie cesarskie. Wybór metody – czy będzie to operacja klasyczna czy laparoskopowa - zależy od zaawansowania ciąży, wielkości macicy, położenia wyrostka robaczkowego i doświadczenia chirurga. Badania pokazują, że nie ma istotnych różnic między obiema metodami u kobiet ciężarnych. Laparoskopia wiąże się z wytworzeniem odmy otrzewnowej. Wykonanie operacji laparoskopowo jest uzasadnione do 20 tygodnia ciąży, wtedy jest równie bezpieczne jak laparotomia. W przypadku ciąży bardziej zaawansowanej zwykle wykonuje się operację klasycznie. Cięcie jest umiejscowione wyżej na brzuchu niż zazwyczaj ponieważ jak wspomniano wcześniej wyrostek podczas ciąży przemieszcza się ku górze. Okołooperacyjnie stosuje się antybiotyki, które nie mają wpływu na dziecko i są dopuszczone do stosowania w ciąży.

Choroby pęcherzyka żółciowego w ciąży

Zmiany hormonalne podczas ciąży wpływają na cały organizm kobiety. Pod koniec pierwszego trymestru progesteron rozkurcza mięśnie gładkie, co zmniejsza też napięcie pęcherzyka żółciowego i powoduje słabsze się jego obkurczanie i opróżnianie – zaleganie żółci. To sprzyja tworzeniu się złogów. Według niektórych badań przebyta ciąża zwiększa ryzyko kamicy pęcherzyka żółciowego.

Chociaż zapalenie pęcherzyka żółciowego w ciąży nie występuje często to jest to jednak druga najczęstsza przyczyna operacji podczas ciąży. Objawy kliniczne u ciężarnych nie różnią się od występujących u kobiet niebędących w ciąży, choć mogą naśladować dolegliwości typowe w czasie ciąży takie jak nudności i wymioty, jadłowstręt. Niekiedy przebieg choroby jest cięższy i może wystąpić np. łagodna żółtaczka. Badaniem pierwszego rzutu w podejrzeniu zapalenia pęcherzyka żółciowego i kamicy pęcherzyka żółciowego jest USG jamy brzusznej.

Objawową kamicę pęcherzyka żółciowego leczy się zazwyczaj zachowawczo a operację planuje się na okres po porodzie. Jeśli operacja jest konieczna zazwyczaj wykonuje się cholecystektomię laparoskopową. Metoda ta jest porównywalna a nawet bezpieczniejsza niż operacja klasyczna. Można ją bezpiecznie wykonać w każdym momencie ciąży. Nie należy zwlekać z operacją ponieważ powikłania kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego takie jak zapalenie trzustki lub zapalenie dróg żółciowych wiążą się nie tylko z niebezpieczeństwem dla płodu ale również ze zwiększoną śmiertelnością matek.

Choroby zapalne jelit w ciąży

Choroby zapalne jelit to choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego, mogą w trakcie ciąży ulec zaostrzeniu a także wikłać ciążę. Tak jak u chorych niebędących w ciąży wskazania do leczenia operacyjnego w chorobach zapalnych jelit obejmują przede wszystkim ich powikłania takie jak niedrożność przewodu pokarmowego, toksyczne rozdęcie okrężnicy, perforacja, krwawienie, ropień a także nieskuteczność leczenia zachowawczego. Postępowanie chirurgiczne jest takie samo jak u reszty pacjentów.

U chorych na chorobę zapalną jelita częściej wykonuje się cięcie cesarskie. Unika się porodu siłami natury u chorych z czynnym zapaleniem i po operacjach w wytworzenia zbiornika jelitowego.

Niedrożność przewodu pokarmowego w ciąży

Niedrożność przewodu pokarmowego występuje u 1 na 3000 ciężarnych i często wymaga laparotomii. Najczęściej jest to niedrożność zrostowa, rzadziej spowodowana skrętem (częściej po porodzie) czy wgłobieniem jelita. Gwałtowne wymioty są podczas ciąży częste jednak mogą być objawem niedrożności jelit. Z tego powodu rozpoznanie jest utrudnione.

Postępowanie w przypadku niedrożności jelit w ciąży nie różni się niczym od podejmowanego u osób nie będących w ciąży. Początkowo odbarcza się jelito zakładając sondę do żołądka i stosuje się dietę ścisłą i nawodnienie oraz reguluje zaburzenia elektrolitowe. Gdy niezbędna jest operacja wykonuje się laparotomię i uwolnienie zrostów z ewentualną resekcją odcinka jelita jeśli jest ono martwiczo zmienione.

Hemoroidy w ciąży

Dolegliwości spowodowane hemoroidami są bardzo powszechne w ciąży. Ich powstawaniu sprzyjają: brak regularnych wypróżnień oraz sam ucisk macicy na otaczające struktury. W czasie porodu dodatkowo działa bardzo duże ciśnienie w miednicy mniejszej. W ciąży i po porodzie również często występuje zakrzepica guzków krwawniczych. Czynniki ryzyka zakrzepicy to poród po terminie, duże dziecko i uszkodzenie krocza.

Leczenie hemoroidów w ciąży rozpoczyna się zazwyczaj od leczenia zachowawczego. Operację odkłada się zazwyczaj do czasu po porodzie (choć po porodzie hemoroidy mogą być jeszcze bardziej rozwinięte). W drugim i trzecim stopniu choroby stosuje się założenie gumowych podwiązek a w stopniu czwartym jak również trzecim wycięcie chirurgiczne. Pilnego leczenia wymagają guzki krwawnicze z zakrzepicą.