Hipotrofia – przyczyny, objawy, leczenie

Przyczyny hipotrofii płodu

Hipotrofia płodu dotyczy płodów, których masa znajduje się poniżej 10. centyla w odniesieniu do wieku ciążowego. Należy jednak pamiętać, że w tej grupie płodów znajdują się zarówno zdrowe, konstytucjonalnie małe noworodki, których niska masa i mała długość ciała są warunkowe genetycznie, a także płody, które z różnych, nieprawidłowych przyczyn, nie wykorzystały swojego potencjału wzrastania i w przypadku których pojawiło się wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu (1).

Przyjmuje się, że hipotrofia płodu jest wynikiem zaburzeń hemostazy jednostki płodowo-łożyskowej oraz niewydolności łożyska. Przyczyna tego procesu może być wieloczynnikowa, jednak w wielu przypadkach niestety pozostaje nieznana.

Mechanizmy odpowiedzialne za jej przyczyny klasyfikuje się jako czynniki ryzyka: matczyne, płodowe, środowiskowe i łożyskowe.

• Czynniki matczyne: choroby układu krążenia – nadciśnienie tętnicze, choroby nerek, kwasica, niedokrwistość, czynniki immunologiczne, infekcje, narkotyki, alkohol, nikotyna.
• Czynniki płodowe: ciąża wielopłodowa, ciężkie wady wrodzone, zakażenia, aberracje chromosomalne.
• Czynniki łożyskowe: przedwczesne oddzielenie łożyska, zaburzenia przepływu maciczno-łożyskowego, nieprawidłowe położenie łożyska, mnogie zawały łożyska, zapalenie kosmków łożyskowych, krwiak pozałożyskowy.
• Czynniki społeczne: niedożywienie ciężarnej, ciężka praca fizyczna w ciąży, niski indeks masy ciała matki, brak lub niepełna opieka prenatalna, niski status socjoekonomiczny.

Przyjmuje się, że hipotrofia dotyczy 3–10% noworodków w krajach rozwijających się (3). Natomiast około 10% umieralności okołoporodowej jest powodowane przez wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu. Ryzyko śmierci okołoporodowej dla dziecka o masie urodzeniowej poniżej 10. centyla jest dwukrotnie większe w stosunku do noworodka o prawidłowej masie ciała, natomiast już masa ciała dziecka poniżej 5. centyla podnosi to ryzyko ponad trzykrotnie (4).

Jeśli wystąpi hipotrofia, jest też ryzyko, że wystąpią:

• choroby genetyczne,
• wady wrodzone,
• zaburzenia oddychania,
• niedobór wzrostu,
• niedorozwój narządów wewnętrznych,
• asymetria budowy ciała,
• opóźnienie rozwoju psychoruchowego,
• a w późniejszym wieku – choroby układu krążenia, choroby nerek, zaburzenia widzenia.

Postacie hipotrofii

Wyróżnia się następujące postacie kliniczne hipotrofii:

1. proporcjonalne wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu,
2. nieproporcjonalne wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu.

Podstawę podziału stanowi stosunek obwodu brzucha płodu do obwodu jego głowy. W pierwszym przypadku obserwujemy proporcjonalne zmniejszenie obwodu zarówno głowy, jak i brzucha. W drugim przypadku obwód brzucha jest nieproporcjonalnie mniejszy od obwodu głowy.

Podstawową metodą oceniającą wzrost płodu jest ultrasonografia dwuwymiarowa. Optymalnym czasem dla jej wykonania w celu zdiagnozowania hipotrofii jest 32. tydzień ciąży. Pomiar obwodu brzucha płodu jest najbardziej czułym wskaźnikiem wielkości płodu, gdyż wskazuje na stan jego odżywienia, grubość tkanki podskórnej, a także na zawartość tłuszczu znajdującego się wewnątrz i na zewnątrz jamy brzusznej oraz na wielkość wątroby.

Najgroźniejszym powikłaniem hipotrofii jest obumarcie płodu. Nieprawidłowy rozwój płodu może również doprowadzić do wystąpienia niedotlenienia płodu, objawów jego zagrożenia i związanej z tym konieczności wcześniejszego ukończenia ciąży.

Objawy hipotrofii płodu

Z uwagi na to, że w większości przypadków przyczynę wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania (IUGR) stanowi niewydolność łożyska, ocena stanu tego narządu przy użyciu badania dopplerowskiego tętnicy pępowinowej jest obecnie standardem postępowania klinicznego w różnicowaniu między IUGR a konstytucjonalnie małą masą urodzeniową dziecka (5).

Jednak pierwszy etap w diagnostyce to przede wszystkim prawidłowe określenie wieku ciążowego na podstawie pomiaru długości ciemieniowo-siedzeniowej (CRL) w pierwszym trymestrze ciąży. Następnie, w drugim trymestrze ciąży, w celu oceny wieku ciążowego można wykorzystać wymiar poprzeczny móżdżku (TCD). W ten sposób prawidłowo określony wiek ciążowy umożliwi potem ocenę tempa wzrastania płodu na podstawie pomiarów biometrycznych.

Jeśli chodzi o badanie dopplerem, to trzeba wyjaśnić, że przepływ końcowo-rozkurczowy w tętnicy pępowinowej jest nieobecny do 14. tygodnia ciąży i jest to fizjologia. Jego pojawienie się od mniej więcej 14.–15. tygodnia ciąży jest konsekwencją spadku oporu w krążeniu płodowo-łożyskowym. Natomiast zanik przepływu końcowo-rozkurczowego w późniejszym okresie ciąży jest uważany za objaw zagrożenia życia płodu. Niedotlenienie na poziomie łożyska powoduje stopniowy spadek przepływu późnorozkurczowego w tętnicy pępowinowej, do jego całkowitego zaniku, a potem odwrócenia.

Definicja wczesnej hipotrofii obejmuje płód z nieprawidłowym potencjałem wzrastania oraz wykazanym w badaniu dopplerowskim nieprawidłowym przepływem w tętnicy pępowinowej. O wczesnej hipotrofii mówi się, jeśli zostanie rozpoznana przed 32. tygodniem ciąży. Ten typ często współistnieje ze stanem przedrzucawkowym. Zalecana jest opieka w ośrodku specjalistycznym o najwyższym, trzecim stopniu referencyjności.

Wyróżnia się także hipotrofię późną – do nieprawidłowego wzrastania płodu dochodzi na końcowym etapie ciąży – już po 32. tygodniu ciąży. Do rozpoznania wymagane jest badanie usg (standardowo wykonuje się je między 28. a 32. tygodniem ciąży) oraz w terminie porodu.

Wyróżnia się także następujący podział: hipotrofia symetryczna, hipotrofia asymetryczna, hipotrofia mieszana.

Leczenie hipotrofii płodu

Nie ma możliwości leczenia hipotrofii, ale można starać się jej zapobiec poprzez właściwą ocenę czynników ryzyka w I trymestrze ciąży. Dlatego tak ważne w ciąży są badania profilaktyczne na każdym etapie ciąży i obowiązkowe badanie USG.

Hipotrofii można również starać się zapobiec poprzez prozdrowotny tryb życia od początku aż do końca ciąży i bezwzględne odstawienie papierosów, alkoholu oraz innych używek w ciąży – zahamowanie rozwoju wzrostu płodu może być jednym ze skutków ubocznych przyjmowania tych szkodliwych substancji – są to czynniki ryzyka wystąpienia hipotrofii.

Hipotrofia płodu – rozpoznanie hipotrofii

Jednoznaczne rozpoznanie hipotrofii dokonywane jest dopiero po urodzeniu dziecka na podstawie wieloczynnikowej oceny parametrów anatomicznych i czynnościowych noworodka. W badaniu przedmiotowym noworodka hipotroficznego możemy zaobserwować następujące cechy:

• noworodek sprawia wrażenie wychudzonego,
• noworodek ma luźną, wysuszoną skórę, która może być podbarwiona smółką,
• tkanka podskórna słabo rozwinięta,
• rzadkie włosy,
• noworodek jest pobudzony, sprawia wrażenia głodnego,
• pępowina wysycha szybko,
• często nie oddaje moczu w pierwszych godzinach po urodzeniu,
• często w sznurze pępowinowym stwierdza się tylko dwa naczynia.

Powikłania u noworodków hipotroficznych

U noworodków hipotroficznych mogą pojawić się specyficzne problemy kliniczne, takie jak:

• niedotlenienie okołoporodowe z koniecznością prowadzenia po porodzie resuscytacji,
• zaburzenia glikemii – obniżony lub podwyższony poziom glukozy,
• hipokalcemia – obniżony poziom wapnia,
• hipotermia – zaburzenia utrzymania ciepłoty ciała,
• zaburzenia hematologiczne – policytemia, czyli zwiększona liczba erytrocytów i wzrost objętości krwi krążącej. Neutropenia, czyli obniżenie ilości granulocytów obojętnochłonnych. Trombocytopenia, czyli małopłytkowość,
• infekcja wewnątrzmaciczna,
• martwicze zapalenie jelit,
• krwawienie do płuc (do powikłania może dojść na skutek hipotermii i niedotlenienia),
• szerokie ciemiączko przednie.

Postępowanie z noworodkiem hipotroficznym

Brak jest standardowego sposobu leczenia zaburzenia wzrastania płodu. Głównym czynnikiem terapii powinna być identyfikacja i zlikwidowanie czynnika sprawczego. Diagnostyka przedurodzeniowa jest kluczem do odpowiedniego postępowania z noworodkiem hipotroficznym, które obejmuje:

• zebranie wywiadu dotyczącego czynników ryzyka;
• dokładne badanie przedmiotowe noworodka;
• prawidłowo przeprowadzoną resuscytację (przy porodzie noworodka hipotroficznego ze względu na możliwość wystąpienia zamartwicy okołoporodowej powinien być obecny wykwalifikowany zespół resuscytacyjny);
• zapobieganie hipotermii: umieszczenie noworodka pod promiennikiem ciepła, wytarcie i osuszenie skóry noworodka, umieszczenie w inkubatorze, jeśli tego wymaga stan noworodka;
• wyrównanie zaburzeń metabolicznych: hipoglikemii, hiperglikemii, hipolacemii;
• ocenę zaburzeń hematologicznych;
• diagnostykę i leczenie infekcji wrodzonych;
• diagnostykę i leczenie ewentualnych wad wrodzonych.

U noworodków hipotroficznych wzrasta ryzyko wystąpienia porażenia mózgowego i zaburzeń rozwoju dziecka w wieku późniejszym. Optymistyczne są jednak wyniki badań wykazujące, że u większości donoszonych noworodków hipotroficznych iloraz inteligencji (IQ) jest prawidłowy.

współpraca: położna Bożena Pawłowska