Czym jest ból nowotworowy?
Ból jest częstym objawem choroby nowotworowej: w badaniach przeglądowych dotyczy średnio ok. 44,5% pacjentów, a w chorobie zaawansowanej – ok. 54,6% (ponad połowy).
Ból nowotworowy nie jest rozpoznaniem. Jest określeniem zbiorczym, które obejmuje różne rodzaje bólu występujące u chorych na chorobę nowotworową. Może być jedną z głównych, bądź też jedyną skargą chorego. Do bólu nowotworowego zalicza się kilka rodzajów bólu o niejednorodnej etiopatogenezie:
bóle spowodowane nowotworem. Najczęściej są wtórne do ucisku, naciekania lub rozciągania tkanek, a także do procesu zapalnego i/lub martwiczego;
bóle koincydalne. Są to bóle, które występują u chorych na chorobę nowotworową, ale nie mają z nią bezpośredniego związku;
bóle będące rezultatem terapii przeciwnowotworowej. Bóle z tej kategorii są spowodowane wdrożonymi procedurami terapeutycznymi, np.: zabiegami diagnostycznymi, radioterapią, chemioterapią, leczeniem operacyjnym nowotworu;
bóle powstające na skutek wyniszczenia nowotworowego. U pacjentów w cięższym stanie ogólnym ból mogą nasilać m.in. odleżyny, przykurcze, infekcje, osłabienie mięśni oraz zmiany metaboliczne.
Niektóre bóle mają charakter przewlekły i towarzyszą choremu w sposób stały, inne są krótkotrwałe, ale bardzo intensywne. Właśnie ta złożoność sprawia, że ból nowotworowy często wymaga więcej niż jednego leku lub metody leczenia.
Przeczytaj również
Rak rdzeniasty tarczycy – przyczyny, objawy, leczenie, rokowania
Rodzaje bólu nowotworowego
W praktyce klinicznej wyróżnia się kilka rodzajów bólu. Ich rozróżnienie pomaga lekarzom dobrać odpowiednie leki przeciwbólowe i strategie postępowania:
ból nocyceptywny – powstaje w wyniku uszkodzenia tkanek. Dzieli się na ból somatyczny, czyli dobrze zlokalizowany, ostry, tępy oraz ból trzewny – rozlany, ciężko określić jego dokładną lokalizację;
ból neuropatyczny – pojawia się w wyniku uszkodzenia nerwów. Pacjenci często opisują go jako palący, przeszywający, czasem piekący – taki ból może wymagać dodatkowych leków wspomagających (adiuwantowych);
ból mieszany – zawiera obie powyższe komponenty, jest częsty;
ból przebijający – nagły, bardzo silny ból, który pojawia się mimo stosowania regularnych leków. Może być wynikiem np. ruchu, mówienia lub spontanicznie.
Jak pacjent opisuje ból?
Ocena bólu to nie jest tylko kwestia subiektywnego odczucia – to narzędzie diagnostyczne, które decyduje o metodzie leczenia bólu nowotworowego. Najczęściej używane są:
skala numeryczna bólu (0–10) – 0 oznacza brak bólu, 10 ból nie do zniesienia;
skale opisowe – pacjent określa ból słownie (np. ból słaby, umiarkowany, silny);
kwestionariusze jakościowe – gdzie pacjent opisuje, czy ból jest kłujący, piekący, pulsujący itd.
Prawidłowa ocena umożliwia lekarzowi dobranie właściwych leków oraz ich dawek i częstości stosowania.
Dlaczego ból nowotworowy bywa tak trudny do opanowania?
Ból nowotworowy to coś więcej niż reakcja nerwowa – przede wszystkim ma także aspekt emocjonalny, psychologiczny, społeczny. Strach przed bólem, poczucie bezsilności, zmęczenie chorobą czy obawy o przyszłość intensyfikują dolegliwości i sprawiają, że pacjent odczuwa go mocniej.
Dodatkowo ból może nasilać się wraz z postępem choroby, różne mechanizmy bólowe mogą współistnieć u jednej osoby, a leki mogą działać inaczej u różnych pacjentów. Właśnie dlatego leczenie bólu nowotworowego musi obejmować nie tylko farmakologię, ale również wsparcie psychologiczne.
Przeczytaj również
Rak wątrobowokomórkowy – cichy nowotwór o wysokiej śmiertelności
Leczenie bólu nowotworowego
Podstawą leczenia każdego bólu – nie tylko nowotworowego – jest tzw. drabina analgetyczna Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) – model, który wskazuje jak dobierać leki w zależności od natężenia bólu.
I stopień (ból łagodny, 1–3 w skali NRS – podstawowej, służącej do subiektywnej oceny nasilenia bólu) – tu stosuje się leki nieopioidowe, takie jak paracetamol oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – np. ibuprofen lub diklofenak. Są skuteczne w bólach łagodnych (a czasem także jako element leczenia skojarzonego w bólu silniejszym);
II stopień (ból umiarkowany, 4–6 w skali NRS) – jeżeli ból jest bardziej dokuczliwy, przechodzi się na słabe opioidy, takie jak kodeina i tramadol, często w połączeniu z paracetamolem;
III stopień (ból silny, 7–10 w skali NRS) – przy dużym nasileniu bólu – jak w licznych przypadkach bólu nowotworowego – stosuje się silne opioidy, takie jak morfina, oksykodon czy fentanyl.
Po drodze doustnej kolejną preferowaną drogą podawania leków jest droga przezskórna – tak zwane systemy transdermalne (plastry uwalniające leki). Najczęściej systemy transdermalne zawierają fenatanyl lub buprenorfinę. Wykorzystanie drogi przezskórnej do podawania leku niesie za sobą wiele korzyści. Fentanyl podawany w ten sposób zapewnia nawet trzydniową kontrolę bólu. Dobór opioidu i drogi podania zależy jednak od sytuacji klinicznej (m.in. wcześniejszej ekspozycji na opioidy, funkcji nerek i wątroby, działań niepożądanych oraz preferencji pacjenta). Wykazuje przy tym mniejszą liczbę działań niepożądanych niż morfina. Powyższe właściwości warunkują znaczący wzrost jakości życia chorego.
Oprócz wyżej wymienionych leków często stosowanymi są również leki wspomagające:
glikokortykosteroidy – mogą zmniejszać obrzęk i stan zapalny, np. przy ucisku guza na tkanki lub nerwy;
bisfosfoniany i kalcytonina – zmniejszają resorpcję kości, co może zmniejszać ból kostny, np. w przebiegu przerzutów;
leki przeciwdrgawkowe – hamują samoistne pobudzenia we włóknach nerwowych.
Paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne
Paracetamol działa głównie ośrodkowo – wpływa na przetwarzanie bodźców bólowych w mózgu i rdzeniu kręgowym. Jest dobrze tolerowany, dlatego często stanowi podstawę terapii w początkowych fazach choroby lub jako element leczenia skojarzonego.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne hamują produkcję prostaglandyn odpowiedzialnych za stan zapalny i pobudzenie receptorów bólowych. Szczególnie dobrze sprawdzają się w bólu somatycznym, np. gdy dolegliwości wynikają z naciekania tkanek miękkich lub zajęcia kości. Trzeba jednak pamiętać o możliwym wpływie tej grupy leków na przewód pokarmowy, nerki czy układ krążenia, zwłaszcza przy długotrwałym stosowaniu.
Przeczytaj również
Rak jelita cienkiego – przyczyny, objawy, leczenie, badania, rokowanie
Opioidy
Gdy ból osiąga większe nasilenie lub nie reaguje na leczenie podstawowe, włącza się opioidy. Są to leki działające poprzez pobudzanie receptorów opioidowych w ośrodkowym układzie nerwowym, co prowadzi do zahamowania przewodzenia bodźców bólowych.
W zależności od siły działania wyróżnia się słabsze i silniejsze preparaty. W praktyce klinicznej stosuje się zarówno opioidy o mniejszej sile działania, jak i tzw. silne opioidy, przeznaczone do leczenia bólu o dużym nasileniu, typowego dla pacjentów w zaawansowanym stadium choroby. Do tej grupy, jak wspomnieliśmy, należy m.in. morfina, oksykodon czy fentanyl.
Kluczowe jest dopasowanie formy podawania do potrzeb chorego. Leki mogą być przyjmowane drogą doustną, w postaci plastrów przezskórnych, czy preparatów do wstrzyknięć. Dostępne są formy o natychmiastowym uwalnianiu, stosowane np. w przypadku epizodów bólu przebijającego, oraz preparaty o przedłużonym uwalnianiu, które zapewniają stałe, równomierne działanie przeciwbólowe w terapii przewlekłej. W bólu przewlekłym kluczowe jest stałe podawanie leku w regularnych odstępach czasu, a nie wyłącznie reagowanie na pojawiające się dolegliwości.
Chirurgia w leczeniu bólu nowotworowego
Wśród metod interwencyjnych leczenia bólu nowotworowego wyróżniamy następujące:
blokady, wstrzyknięcie środka znieczulającego w określoną strukturę obwodowego układu nerwowego, np. blokada zwoju lędźwiowego. Działanie opiera się na zmniejszeniu się bólu, łagodzeniu stanu zapalnego i zaburzeń dotyczących mięśni;
zabiegi neurodestrukcyjne – uszkodzenie bądź zniszczenie struktur układu nerwowego przy użyciu środków drażniących (chemicznych bądź fizycznych);
stymulacja rdzenia kręgowego – polega na stymulacji rdzenia przez impulsy elektryczne generowane przez elektrodę umieszczoną w przestrzeni nadtwardówkowej. Dzięki temu hamowane są sygnały bólu płynące do mózgu.
Radioterapia w leczeniu bólu nowotworowego
Coraz częściej stosowaną metodą uśmierzania bólu nowotworowego jest radioterapia. Wykorzystanie tej metody jest wskazane szczególnie w przypadku raków, które mają przerzuty w kościach i tkankach miękkich.
Kolejnymi wskazaniami do naświetleń są heapatosplenomegalia wywołana przerzutami, ucisk na rdzeń kręgowy i nerwy obwodowe przez guzy nowotworowe. Naświetlanie skutecznie i długotrwale uśmierza ból. U wielu pacjentów przez okres wielu miesięcy po naświetleniu utrzymuje się efekt przeciwbólowy, możliwe jest nawet ograniczenie podaży leków przeciwbólowych. Należy pamiętać o tym, że naświetlenia nie gwarantują cofnięcia się guza, najczęściej powodują jego zmniejszenie.Efekt przeciwbólowy po naświetleniu może pojawić się już po około tygodniu, ale często narasta w ciągu 1–3 tygodni.
Przeczytaj również
Rak dwunastnicy – przyczyny, objawy, leczenie, rokowania
Ból przebijający – czym jest i jak odróżnić go od bólu podstawowego?
Ból podstawowy to ból stale obecny, kontrolowany lekami przyjmowanymi regularnie.
Natomiast ból przebijający to nagłe, krótkie epizody o dużym nasileniu, które pojawiają się mimo terapii bólu tła. Rozpoznanie tej różnicy jest kluczowe dla właściwego doboru leków – często stosuje się wtedy opioid o natychmiastowym uwalnianiu jako lek ratunkowy (nie preparat o przedłużonym uwalnianiu).
Metody wspomagające leczenie bólu
Leczenie bólu nowotworowego to nie tylko farmaceutyki. Często stosuje się:
psychoterapię – nauka radzenia sobie z bólem i stresem;
radioterapię – szczególnie przy bólu wywołanym przerzutami do kości, która może zmniejszać ucisk na nerwy i kości;
blokady nerwów – zastrzyki obwodowe lub centralne;
rehabilitację – poprawia funkcjonowanie ruchowe i zmniejsza napięcie mięśni.
Te metody działają często w połączeniu z lekami, wspomagając ich działanie i umożliwiając lepszą kontrolę bólu.
Mity dotyczące leków opioidowych – czego pacjenci boją się niesłusznie?
Wokół leków opioidowych narosło wiele obaw, które często nie mają odzwierciedlenia w realiach medycznych. Pacjenci boją się przede wszystkim uzależnienia, tymczasem w przypadku stosowania opioidów zgodnie z zaleceniami lekarza, w leczeniu bólu nowotworowego, ryzyko rozwoju uzależnienia psychicznego jest niewielkie.
Częstym lękiem jest także przekonanie, że włączenie silnych leków oznacza „ostatni etap choroby”, co nie jest prawdą – opioidy dobiera się do natężenia bólu, a nie wyłącznie do rokowania.
Obawy budzą również działania niepożądane, takie jak senność czy nudności, jednak w większości przypadków można im skutecznie zapobiegać lub je kontrolować. Właściwie prowadzone leczenie opioidowe poprawia komfort życia pacjenta i pozwala odzyskać kontrolę nad codziennym funkcjonowaniem, zamiast ją odbierać.
Bezpieczeństwo terapii
Skuteczne leczenie bólu nowotworowego wymaga nie tylko dobrania odpowiedniego leku, ale także stałej kontroli bezpieczeństwa terapii. Każda grupa leków przeciwbólowych – od niesteroidowych leków przeciwzapalnych po opioidy – może powodować działania niepożądane, dlatego konieczne jest regularne monitorowanie stanu pacjenta.
NLPZ mogą wywoływać dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego czy wpływać na pracę nerek, a paracetamol wymaga ostrożności u osób z chorobami wątroby. Opioidy natomiast mogą powodować zaparcia, nudności lub senność.
Monitorowanie obejmuje ocenę natężenia bólu, skuteczności leków oraz ewentualnych objawów ubocznych. W razie potrzeby lekarz zmienia preparat, drogę podawania lub dawkowanie. Kluczowe znaczenie ma także edukacja pacjenta – świadomość, jak przyjmować leki i kiedy zgłosić niepokojące objawy, zwiększa skuteczność i bezpieczeństwo całej terapii.
współpraca: lekarz Szymon Prusaczyk
