Rak rdzeniasty tarczycy – przyczyny, objawy, leczenie, rokowania

Czym jest rak rdzeniasty tarczycy?

Rak rdzeniasty tarczycy jest rzadkim nowotworem tarczycy, który wywodzi się ze specjalnego rodzaju komórek budujących ten narząd. Nazywane są one komórkami C i stanowią zaledwie 1/1000 masy całej tarczycy. Mimo, że jest ich niewiele, to odpowiadają za większość produkcji hormonu związanego z gospodarką wapniową – kalcytoniny. Dodatkowo mogą wydzielać inne substancje, np. wazoaktywny peptyd jelitowy, hormon adrenokortykotropowy, antygen karcynoembrionalny, serotoninę, prostaglandyny i wiele innych.

Substancje te są częścią bardzo skomplikowanego układu neuroendokrynnego, którego wszystkie funkcje w naszym organizmie nie są jeszcze w pełni poznane. W przypadku raka rdzeniastego może nastąpić nadmierne wydzielanie każdej z wymienionych substancji.

Rodzaje raka rdzeniastego tarczycy

Rdzeniasty rak tarczycy jest bardzo rzadki. Nieco częściej na tę chorobę zapadają kobiety, w szczególności widoczna jest przewaga zachorowań dziewczynek nad chłopcami.

Wyróżnia się dwa rodzaje raka rdzeniastego tarczycy:

• sporadyczna, czyli występująca bez uchwytnych przyczyn (70–80% przypadków),
• jako postać rodzinna na skutek mutacji w genie RET, która prowadzić może do wystąpienia:
  • izolowanego rodzinnego rdzeniastego raka tarczycy (nie stwierdza się innych chorób nowotworowych),
  • zespołu mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 2, tak zwany MEN 2A lub MEN 2B (zajęte są także inne gruczoły, np. nadnercza, przytarczyce).

Objawy raka rdzeniastego tarczycy

Rdzeniasty rak tarczycy rozwija się zwykle skrycie, a pierwszym objawem, z którym chorzy zgłaszają się do lekarza jest wyczuwalny pojedynczy, bezbolesny guz na szyi. Oczywiście może być on manifestacją innej choroby (chociażby częstszych odmian raka tarczycy lub powiększonym węzłem chłonnym, a nawet zmianą zapalną), jednakże w wypadku pojawienia się takiego objawu należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem.

Innymi objawami zwiększającymi prawdopodobieństwo diagnozy raka rdzeniastego tarczycy są:

• bolesność tarczycy przy dotyku;
• trudności w połykaniu;
• chrypka;
• biegunka (spowodowana nadmiarem kalcytoniny);
• zespół Cushinga (objawy nadmiaru hormonów kory nadnerczy – między innymi szczupłe kończyny przy otyłości brzusznej, bawoli kark, rozstępy);
• powiększenie szyjnych węzłów chłonnych (objaw wskazujący na możliwość przerzutów).

Rak rdzeniasty może dawać przerzuty, głównie do wątroby, płuc i kości. Rzadziej zajęte są nadnercza oraz mózg.

Diagnostyka raka rdzeniastego tarczycy

Najważniejszym badaniem w diagnostyce raka rdzeniastego tarczycy jest oznaczenie stężenia kalcytoniny we krwi. Pomiar może być dokonany bezpośrednio (w dowolnym momencie) oraz po podaniu leku, który zwiększa wydzielanie kalcytoniny. Ten hormon oznacza się również po wykonaniu zabiegu operacyjnego (by upewnić się, że zostały usunięte wszystkie komórki wydzielające kalcytoninę) oraz przy podejrzeniu wznowy choroby nowotworowej.

Stężenie kalcytoniny w warunkach normalnych powinno być mniejsze od 10 pg/ml. Co ważne, jest ono zwykle podwyższone u osób z dużym, wyczuwalnym guzem, ale nie musi przekraczać granicy normy, gdy zmiana jest mniejsza. Z tego powodu wskazane jest wykonanie testu stymulującego wydzielanie kalcytoniny (tak zwanej próby prowokacyjnej).

Próba prowokacyjna polega na szybkim podaniu dożylnym jednej z trzech substancji:

• pentagastryny (najczęściej stosowany lek, po podaniu mogą wystąpić działania niepożądane – ból w klatce piersiowej, uderzenia gorąca, nudności, wymioty, bóle brzucha);
• 10% roztworu wapnia;
• omeprazolu.

Następnie oznacza się stężenie kalcytoniny po 2 oraz 5 minutach po podaniu jednego z wymienionych leków. Lekarz interpretuje wynik – jeżeli nastąpił wzrost stężenia kalcytoniny dwu lub trzykrotny w stosunku do wyjściowego, rezultat próby określa się jako nieprawidłowy.

Dodatkowo lekarz może zlecić oznaczenie innych markerów, takich jak:

• chromogranina A;
• enolaza neuronospecyficzna;
• histaminaza.

Badania obrazowe w raku rdzeniastym tarczycy

Niezbędnym badaniem jest ultrasonografia szyi wykonywana przez doświadczonego lekarza – pozwala na odnalezienie podejrzanej o raka zmiany oraz na ocenę węzłów chłonnych. Gdy objawy kliniczne sugerują większe zaawansowanie choroby (np. bardzo wysokie stężenie kalcytoniny, ogromny guz na tarczycy) wskazane jest uzupełnienie diagnostyki o tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny klatki piersiowej.

Podejrzenie przerzutów wymaga wykonania badania scyntygraficznego tarczycy z jednym z trzech dostępnych radioizotopów:

• z kwasem dimerkaptobursztynowym znakowanym radioaktywnych technetem,
• z oktreotydem znakowanym radioaktywnym indem,
• z tektrotydem znakowanym radioaktywnym technetem.

Obecnie, w dobie coraz powszechniejszego dostępu do nowoczesnych metod obrazowania w medycynie nuklearnej, możliwe jest również wykonanie pozytronowej tomografii emisyjnej.

W przypadku raka rdzeniastego tarczycy ostateczne potwierdzenie choroby uzyskuje się po badaniu histopatologicznym materiału pobranego poprzez biopsję cienkoigłową zmiany. Niestety w 50% przypadków rozpoznanie nie jest trafne, także lekarz musi patrzeć na całość obrazu klinicznego (wzrost stężenia kalcytoniny, powiększenie węzłów chłonnych, inne istotne objawy).

Przed wykonaniem operacji powinno się dodatkowo oznaczyć stężenie katecholamin lub metanefryn w moczu (podczas dobowej zbiórki) – pozwoli to wykluczyć ewentualne współistnienie guza chromochłonnego nadnerczy.

Leczenie raka rdzeniastego tarczycy

W ostatnich latach nastąpił duży postęp w sposobie leczenia raka rdzeniastego tarczycy, jednak podstawową metodą nadal pozostaje doszczętna operacja – usunięcie tarczycy oraz węzłów chłonnych szyi. W zależności od stopnia zaawansowania choroby i ryzyka zajęcia węzłów chłonnych przez nowotwór podejmuje się decyzję co do rozległości operacji. W przypadku dużego ryzyka wznowy (odrośnięcia) choroby, lekarz może zalecić dodatkowo napromienienie wybranych obszarów szyi (radioterapię z pól zewnętrznych).

Gdy raka rdzeniastego nie można zoperować lub choroba jest zbyt zaawansowana (np. występują przerzuty do innych narządów) możliwe jest zastosowanie nowoczesnych leków celowanych – przeciwciał monoklonalnych o nazwie wandetanib (Caprelsa) lub kabozantynib (Cometriq).

Rokowanie w rdzeniastym raku tarczycy

Jest dobre na tle innych chorób onkologicznych (10 lat przeżywa około 65% chorych), jednakże uzależnia się je od kilku dodatkowych czynników:

• wieku;
• stopnia zaawansowania (rokowanie jest złe w przypadku obecności przerzutów do innych narządów);
• wykonanej operacji (pewność usunięcia wszystkich komórek nowotworowych podwyższa szansę na przeżycie).

Najlepsza prognoza występuje w rodzinnym raku rdzeniastym oraz zespole MEN 2A, najgorsza w zespole MEN 2B.