Sternotomia (przecięcie mostka) – powikłania i rehabilitacja po operacji

Co to jest sternotomia ?

Pośrodkowa sternotomia, zwana również torakotomią pośrodkową, jest zabiegiem przecięcia mostka. Jest to jeden ze sposobów na otwarcie klatki piersiowej i uzyskanie dostępu do śródpiersia, a tym samym do ważnych narządów – serca, płuc, tarczycy położonej zamostkowo.

Najczęściej wykonuje się ją podczas zabiegów kardiochirurgicznych. Operacja wymaga zszycia mostka przy pomocy metalowych szwów. Gojenie mostka może trwać nawet do kilku miesięcy.

Przeczytaj również: Ból pod mostkiem – możliwe przyczyny

Jak wygląda sternotomia?

Cięcie wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, po zaintubowaniu i wentylowaniu pacjenta za pomocą respiratora. Rozcięcie mostka wywołuje znaczną stymulację nerwów współczulnych. Dlatego, aby uniknąć groźnych arytmii i wzrostu ciśnienia, chirurg przed rozpoczęciem cięcia musi upewnić się, że pacjent jest dostatecznie znieczulony.

Najpierw nacina się skórę w linii pośrodkowej ciała od wcięcia szyjnego aż do dolnego końca mostka, czyli do wyrostka mieczykowatego. Tkanki podskórne rozcina się za pomocą specjalnego noża, na bieżąco tamując drobne krwawienia. Następnie rozcina się okostną, czyli błonę pokrywającą kość. Sam mostek rozcina się przy użyciu specjalnej piły. Stosuje się dwa rodzaje pił.

Dowiedz się co to jest torakotomia.

Do pierwszorazowej sternotomii wykorzystuje się standardową piłę pneumatyczną, natomiast przy resternotomii i u pacjentów pediatrycznych korzysta się z piły oscylacyjnej. Brzegi mostka rozwiera się za pomocą specjalnego retraktora. Aby zapewnić jak najlepszy dostęp do mostka przez odgięcie szyi i zwiększenie napięcia mostka, pacjent powinien być ułożony w pozycji leżącej z rolką podłożoną w okolicy międzyłopatkowej.

Istnieje również możliwość wykonania mniejszego nacięcia (hemisternotomia) – od dolnego lub górnego końca mostka do przestrzeni pomiędzy III a IV żebrem. Tę metodę stosuje się podczas tzw. minimalnie inwazyjnych zabiegów, np. wymiany zastawki aortalnej.

Czytaj również: Ból w klatce piersiowej po prawej stronie

Resternotomia – ponowne rozcięcie

Czasami istnieje konieczność wykonania powtórnej sternotomii. Dotyczy to np. sytuacji, gdy silne krwawienie pooperacyjne grozi tamponadą serca. Podczas resternotomii utrata krwi jest zazwyczaj dużo większa. Dlatego też przed takim zabiegiem przygotowuje się dostęp dożylny o dużej średnicy oraz krew gotową do przetoczenia. Ponieważ ryzyko arytmii również jest większe, jeszcze przed zabiegiem pacjentowi zakłada się elektrody do defibrylacji. Umożliwia to szybką defibrylację w razie potrzeby.

Chirurg może również zdecydować o konieczności założenia dostępu do tętnicy i żyły udowej, gdyby przy powtórnym otwarciu mostka doszło do uszkodzenia prawego przedsionka.

Przeczytaj również: Dlaczego bolą żebra?

Kiedy wykonuje się sternotomię, jakie są wskazania?

Sternotomia jest kojarzona głównie z kardiochirurgią. Wykonuje się ją podczas zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego (wszczepienie bypassów), naprawy wad zastawkowych czy operacji na początkowym odcinku aorty. Jednak istnieją również inne wskazania do jej wykonania.

Rozcięcie i otwarcie mostka umożliwia również dostęp do obydwu jam opłucnowych, co daje możliwość usunięcia nowotworu płuca razem z pobraniem węzłów chłonnych. Możliwe jest również usunięcie wola tarczycy położonego zamostkowo, usunięcie grasicy, jak też operacje przełyku. Przez klatkę piersiową można dostać się również do trzonów kręgów – w celu zoperowania np. złamania czy procesu nowotworowego.

Drutowanie mostka po operacji serca

Zamknięcie klatki piersiowej rozpoczyna się od umieszczenia w śródpiersiu drenów umożliwiających odprowadzenie krwi gromadzącej się po zabiegu. Ma to na celu zmniejszenie ryzyka zagrażającej życiu tamponady serca. W przypadku operacji wad wrodzonych serca u niemowląt klatkę piersiową pozostawia się otwartą na pewien czas, ponieważ ryzyko to jest jeszcze większe. Szycie mostka odbywa się przy użyciu specjalnych metalowych szwów, które pozostają w ciele pacjenta.

Po zabiegu pacjent trafia zwykle na oddział intensywnej terapii, na którym pozostaje przez 1–3 dni. W tym czasie monitoruje się stan chorego, stosuje terapię przeciwbólową, zapobiega zakażeniom i powikłaniom pooperacyjnym. Po uzyskaniu własnego i wydolnego oddechu oraz krążenia wydolnego bez stosowania leków pacjent zostaje przeniesiony na oddział kardiochirurgiczny. Tam pacjent pozostaje, zależnie od obecności ewentualnych powikłań, od kilku do kilkunastu dni.

Czytaj również: Nacięcie krocza – wskazania, jak go uniknąć, jak dbać o nacięte krocze?

Sternotomia – rehabilitacja

Całkowite zagojenie mostka trwa nawet kilka miesięcy. W okresie pooperacyjnym szczególnie ważna jest rehabilitacja oraz stosowanie się do zaleceń. Przez pierwszych kilka miesięcy należy unikać czynności, podczas których dochodzi do napinania mięśni wokół klatki piersiowej, takich jak popychanie i podnoszenie ciężkich przedmiotów oraz jazda na rowerze.

Przy podnoszeniu się z łóżka czy fotela nie można zbyt mocno podpierać się rękoma. Należy również zachować szczególną ostrożność przy poruszaniu się o kulach, lasce lub przy użyciu chodzika. Dokładne zalecenia co do codziennych aktywności powinny zostać pacjentowi przedstawione przez fizjoterapeutę po zabiegu. Dla wielu pacjentów, zwłaszcza kobiet, problemem jest duża blizna w linii pośrodkowej ciała. Zlokalizowana na wysokości piersi, jest ona widoczna.

Sternotomia – przeciwwskazania

Względnym przeciwwskazaniem do sternotomii jest przebyte wcześniej przecięcie mostka. Powtórny zabieg niesie za sobą większe ryzyko komplikacji. Do innych relatywnych przeciwwskazań należą otyłość, przewlekła obturacyjna choroba płuc, cukrzyca oraz przebyta radioterapia okolicy klatki piersiowej.

U pacjentów z wymienionych grup ryzyka problemem jest uszkodzenie naczyń krwionośnych w wyniku choroby podstawowej. Gorsze ukrwienie oznacza trudniejsze gojenie się mostka i rany. Z tego też powodu, aby nie pogarszać zaopatrzenia w naczynia krwionośne, u wspomnianych pacjentów nie wykonuje się pomostowania aortalno-wieńcowego z wykorzystaniem obydwu tętnic piersiowych wewnętrznych.

Sternotomia – powikłania

Jednym z powikłań po sternotomii jest infekcja rany pooperacyjnej i rozejście mostka. Jest to ważna przyczyna zgonów w okresie pooperacyjnym. Na większe ryzyko narażeni są palacze, osoby z cukrzycą czy POChP. Do tego powikłania częściej dochodzi w przypadku uszkodzenia okostnej podczas rozcinania mostka. Infekcja i rozejście mostka wiąże się z koniecznością przedłużonego pobytu na oddziale intensywnej terapii. Wymagana jest intensywna antybiotykoterapia i leczenie przeciwbólowe. Pomocna jest tzw. terapia VAC (vacuum-assisted closure), wykorzystująca podciśnienie do przyspieszenia gojenia rany.

Masywne krwawienia występują głównie po powtórnym przecięciu mostka. Po przebytej wcześniej operacji w klatce piersiowej tworzą się zrosty, które „przyczepiają” położone niżej tkanki do ściany klatki piersiowej.

Do innych powikłań należą:

• zaburzenia rytmu serca,
• niestabilność mostka z towarzyszącym bólem w klatce piersiowej – szczególnie wyczuwalna podczas kaszlu,
• uszkodzenie splotu ramiennego – objawia się dolegliwościami bólowymi i częściowym porażeniem jednej z kończyn górnych,
• bliznowiec i blizna przerostowa.