Wole zamostkowe – nietypowo położone wole tarczycy

Wole zamostkowe – co to jest?

Wole zamostkowe tarczycy jest pojęciem łączącym w istocie dwa terminy:

• ñ termin wole, tj. powiększenie objętości gruczołu tarczowego (powyżej 20 cm² u kobiet i 25 cm² u mężczyzn),
• ñ termin zamostkowe, tj. sytuacja, w której co najmniej jedna trzecia objętości tarczycy położona jest poniżej górnej krawędzi wcięcia szyjnego rękojeści mostka.

Aby mówić o wolu zamostkowym dwa powyższe warunki powinny być spełnione jednocześnie.

W literaturze anglojęzycznej można jednak napotkać się na nieco inną definicję – mianem wola zamostkowego określa się każdy przypadek, w którym dolne bieguny płatów tarczycy przekraczają poziom wcięcia szyjnego rękojeści mostka.

Wole zamostkowe – przyczyny

Częstość występowania wola zamostkowego jest trudna do oszacowania z uwagi na mnogość definicji (patrz wyżej) oraz brak przeprowadzonych badań na populacji ogólnej. Wole zamostkowe jest stwierdzane śródoperacyjnie u 3–20% pacjentów poddawanych zabiegowi wycięcia tarczycy (tyroidektomii).

Istnieje kilka hipotez dotyczących mechanizmu, w jakim dochodzi do rozwoju wola zamostkowego:

• poglądem dominującym jest zstępowanie wola szyjnego – przemawia za tym fakt, że dopływ krwi do zlokalizowanego zamostkowo miąższu tarczycy pochodzi z unaczynienia szyjnego, głównie z tętnicy tarczowej dolnej;
• inna teoria postuluje „zstępowanie” małych guzków tarczycy zlokalizowanych pierwotnie w obrębie szyi pod blaszkę przedtchawiczą powięzi szyjnej – proces ten ma być wspomagany przez ujemne ciśnienia panujące wewnątrz klatki piersiowej występujące podczas oddychania i połykania; w miarę stopniowego powiększania się guzka zostaje on w końcu uwięziony poniżej górnego otworu klatki piersiowej, gdzie w dalszym ciągu zwiększa on swoje rozmiary.
• ostatnia, dość kontrowersyjna hipoteza wskazuje na możliwość wywodzenia się wola zamostkowego z ektopowej tkanki tarczycy zlokalizowanej w śródpiersiu.

Jakie objawy daje wole zamostkowe?

W miarę powiększania się wola zamostkowego w obrębie jamy klatki piersiowej, może dochodzić do stopniowego i powolnego ucisku struktur trzewnych i naczyniowych. W efekcie tych zmian może rozwinąć się:

• zespół żyły głównej górnej – wole zamostkowe często wykazuje tendencję do lokalizowania się w tylno-przyśrodkowym sąsiedztwie wielkich naczyń, powodując ich kompresję do struktur kostnych mostka i klatki piersiowej;
• niedrożność dróg oddechowych i duszność – może pojawić się na skutek ucisku lub przemieszczenia tchawicy; efektem długotrwałego ucisku na ścianę tchawicy jest tzw. tracheomalacja (syn. rozmiękanie tchawicy lub wiotkość tchawicy).
• dysfagia, czyli zaburzone połykanie – wynik ucisku przełyku przez powiększony miąższ gruczołu tarczowego.
• dysfonia, czyli chrypka – na skutek ucisku i uszkodzenia (porażenia) nerwu krtaniowego wstecznego.

U części pacjentów obserwuje się kaszel oraz dolegliwości opisywanie jako dławienie lub ściskanie w klatce piersiowej. Wole zamostkowe może przebiegać z prawidłową lub nieprawidłową czynnością tarczycy (możliwa jest zarówno nadczynność tarczycy, jak i niedoczynność gruczołu tarczowego).

Wole zamostkowe – jakie wykonać badania?

Wole zamostkowe może zostać wykryte przypadkowo u pacjentów bez jakichkolwiek objawów klinicznych. Spośród badań obrazowych pozwalających na uwidocznienie wola o tej lokalizacji na szczególną uwagę zasługują:

• RTG przeglądowe klatki piersiowej – pozwala uwidocznić cień w rzucie śródpiersia lub odchylenie tchawicy w stosunku do prawidłowego jej przebiegu
• scyntygrafia tarczycy – izotopowe badanie obrazowe o dużej czułości i swoistości, najczęściej z użyciem jodu promieniotwórczego I¹³¹
• tomografia komputerowa (TK) lub rezonans magnetyczny (MR) – oba badania pozwalają na dokładne określenie granic miąższu tarczycy (w tym wola zamostkowego) i jego stosunku do sąsiadujących struktur anatomicznych szyi i klatki piersiowej.

Leczenie wola zamostkowego – czy i kiedy wykonać operację usunięcia tarczycy?

Aktualnie na świecie dominuje podejście, że sama obecność wola zamostkowego jest wskazaniem do jego usunięcia chirurgicznego. Uzasadnieniem dla tego zalecenia jest przede wszystkim możliwość wystąpienia poważnych powikłań na skutek ucisku struktur trzewnych lub naczyniowych w obrębie klatki piersiowej. Co więcej, chociaż obturacja dróg oddechowych na ogół jest procesem stopniowym i powolnym, to czasem może rozwinąć się gwałtownie bezpośrednio zagrażając życiu chorego.

Dodatkowymi argumentami dla postępowania zabiegowego jest względna nieskuteczność farmakoterapii oraz obawa, że odłożenie zabiegu do momentu wystąpienia pierwszych objawów może wiązać się z pewnymi trudnościami technicznymi podczas operacji. W końcu, około 5–15% przypadków wola zamostkowego wiąże się z występowaniem nowotworów złośliwych tarczycy, co przy trudnej do wykonania (o ile w ogóle możliwej) biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej tej okolicy jest dodatkowym argumentem przemawiającym za rozwiązaniem chirurgicznym. Jeśli tkanka tarczycowa sięga głęboko konieczne może okazać się śródoperacyjne przecięcie mostka (tzw. sternotomia).

Obserwacja może być rozważona wyłącznie u pacjentów w podeszłym wieku bez jakichkolwiek objawów chorobowych, jeśli wole zamostkowe jest małe i w badaniach obrazowych nie stwierdza się ucisku na sąsiadujące narządy.