Czym jest klozapina i kiedy się ją stosuje?
Klozapina należy do grupy atypowych leków przeciwpsychotycznych i znajduje zastosowanie przede wszystkim w terapii schizofrenii, zwłaszcza w przypadkach, gdy inne leki okazują się nieskuteczne. Bywa również wykorzystywana w leczeniu zaburzeń afektywnych, takich jak choroba dwubiegunowa. Jej działanie opiera się głównie na wpływie na układ dopaminergiczny i serotoninergiczny w mózgu, co pozwala łagodzić objawy psychotyczne.
Mechanizm działania klozapiny oraz jej farmokinetyka
Klozapina to atypowy lek przeciwpsychotyczny stosowany przede wszystkim w leczeniu schizofrenii, również psychoz schizofrenicznych. Jej działanie polega głównie na blokowaniu receptorów dopaminowych i serotoninowych. Dodatkowo wykazuje silne właściwości cholinolityczne, przeciwhistaminowe oraz α-adrenolityczne.
W porównaniu z klasycznymi neuroleptykami, podobnie jak inne leki atypowe, wiąże się z dużo mniejszym ryzykiem wystąpienia objawów pozapiramidowych i nie powoduje wzrostu poziomu prolaktyny.
Pełny efekt terapeutyczny pojawia się po 1–3 tygodniach stosowania – początkowo przeważa silne działanie uspokajające, a dopiero później ujawnia się działanie przeciwpsychotyczne. Dodatkowo, lek wykazuje działanie umiarkowane przeciwautystyczne i łagodzi objawy wytwórcze schizofrenii.
Klozapina po podaniu doustnym dobrze wchłania się w organizmie, choć jej biodostępność wynosi około 50–60% ze względu na efekt pierwszego przejścia w wątrobie. Maksymalne stężenie we krwi osiąga zwykle po 2–3 godzinach. Lek w dużym stopniu wiąże się z białkami osocza i jest intensywnie metabolizowany w wątrobie, głównie z udziałem enzymów cytochromu P450 (zwłaszcza CYP1A2), a w mniejszym stopniu przy udziale innych cytrochromów. Okres półtrwania klozapiny wynosi średnio około 12 godzin (może się wydłużać przy dłuższym stosowaniu). Wydalana jest przede wszystkim w postaci metabolitów z moczem oraz częściowo z kałem.
Przeczytaj również:
Schizofrenia hebefreniczna – przyczyny, objawy, leczenie, rokowania
Wskazania do stosowania klozapiny
Lek ten stosuje się u osób ze schizofrenią, które nie reagują na standardowe leczenie (tzw. schizofrenią lekooporną), czyli u pacjentów, u których nie uzyskano wystarczającej poprawy mimo stosowania odpowiednich dawek co najmniej dwóch różnych leków przeciwpsychotycznych, w tym przynajmniej jednego atypowego. Jest także przeznaczony dla chorych, u których inne leki przeciwpsychotyczne wywołały ciężkie i trudne do opanowania działania niepożądane ze strony układu nerwowego.
Ponadto lek znajduje zastosowanie w leczeniu zaburzeń psychotycznych związanych z chorobą Parkinsona, gdy inne dostępne metody terapeutyczne nie przyniosły efektu.
Dawkowanie klozapiny
Klozapina dostępna jest w tabletkach 25 mg i 100 mg. Leczenie rozpoczyna się od niskich dawek (zazwyczaj 12,5–25 mg na dobę), które stopniowo zwiększa się do dawki terapeutycznej, najczęściej mieszczącej się w przedziale 200–450 mg na dobę. Dawka maksymalna wynosi 900 mg na dobę i powinna być stosowana wyłącznie w wyjątkowych przypadkach, pod ścisłą kontrolą lekarza.
Skutki uboczne podczas terapii klozapiną – najczęstsze i najbardziej uciążliwe
Do skutków ubocznych stosowania klozapiny należą:
silna senność lub uspokojenie, zawroty głowy;
częstoskurcz (przyspieszone tętno);
nadmierne ślinienie;
zmniejszenie liczby białych krwinek (leukopenia, neutropenia), zwiększenie liczby leukocytów lub eozynofilia, podwyższenie enzymów wątrobowych;
zwiększenie masy ciała;
objawy neurologiczne (drżenie, sztywność, akatyzja, drgawki);
bóle głowy, nieostre widzenie;
nudności, wymioty, suchość w ustach, brak apetytu, zaparcia;
omdlenia i niedociśnienie ortostatyczne;
nadciśnienie, zmiany w EKG;
gorączka i uczucie zmęczenia;
zaburzenia oddawania moczu (nietrzymanie lub zatrzymanie moczu);
nadmierne pocenie się lub zaburzenia termoregulacji.
Przeczytaj również:
Schizofrenia paranoidalna – przyczyny, objawy, leczenie, rokowania
Najpoważniejszy skutek uboczny podczas stosowania – agranulocytoza
Ze strony układu krwiotwórczego klozapina może wywoływać agranulocytozę. Z powodu ryzyka powikłań wprowadzono rutynowe monitorowanie liczby neutrofili (ANC), co znacząco ograniczyło zarówno częstość jej występowania, jak i śmiertelność wśród pacjentów. Z tego względu przed rozpoczęciem terapii konieczne jest wykonanie badań krwi, a także dokładne zebranie wywiadu i przeprowadzenie badania lekarskiego. W trakcie pierwszych 18 tygodni leczenia badanie należy powtarzać co tydzień, następnie – jeśli wyniki są prawidłowe – co 4 tygodnie przez cały czas trwania terapii oraz przez 4 tygodnie po jej zakończeniu.
Szczególną ostrożność należy zachować u osób z chorobami serca w wywiadzie lub nieprawidłowościami stwierdzonymi w badaniu przedmiotowym. W takich przypadkach wskazana jest konsultacja specjalistyczna oraz dodatkowa diagnostyka, na przykład EKG. Rozpoczęcie leczenia jest uzasadnione tylko wtedy, gdy potencjalne korzyści przewyższają ryzyko, a lekarz powinien rozważyć wykonanie badania EKG jeszcze przed wdrożeniem terapii.
Obecnie lek można podawać tylko chorym z prawidłowym obrazem krwi i prawidłową liczbą białych krwinek.
Czy klozapina uzależnia?
Na podstawie dostępnych badań naukowych klozapina nie jest uznawana za lek typowo uzależniający w klasycznym znaczeniu (jak np. opioidy czy benzodiazepiny), ponieważ nie wywołuje euforii ani kompulsywnego „poszukiwania” substancji. Co więcej, część badań sugeruje wręcz, że jej stosowanie może zmniejszać współwystępujące uzależnienia – np. od alkoholu czy innych substancji psychoaktywnych u pacjentów ze schizofrenią.
Z drugiej strony dane farmakowigilancyjne wskazują, że w niewielkim odsetku przypadków (ok. 5%) odnotowano zgłoszenia dotyczące nadużywania, objawów odstawiennych lub zależności, jednak interpretacja tych wyników jest trudna i często dotyczy pacjentów z wcześniejszą historią uzależnień.
W praktyce oznacza to, że klozapina nie powoduje klasycznego uzależnienia, ale jej nagłe odstawienie może prowadzić do objawów odstawiennych, dlatego leczenie powinno zawsze przebiegać pod kontrolą lekarza i być stopniowo modyfikowane.
Przeczytaj również:
Dieta w chorobie Parkinsona – optymalne zasady żywienia przy parkinsonie
Klozapina a ciąża i karmienie piersią
Klozapina nie jest zalecana w okresie ciąży, chyba że korzyści dla matki wyraźnie przeważają nad potencjalnym ryzykiem dla płodu. Lek przenika do mleka matki, dlatego karmienie piersią podczas terapii klozapiną jest przeciwwskazane.
Interakcje lekowe i przeciwwskazania – kto nie powinien przyjmować klozapiny?
Leku nie należy stosować u pacjentów uczulonych na klozapinę lub którykolwiek z jego składników pomocniczych. Powinna być stosowana wyłącznie u pacjentów, u których można regularnie kontrolować parametry krwi.
Nie powinien być stosowany u pacjentów z przebytą granulocytopenią lub agranulocytozą o podłożu toksycznym lub idiosynkrazji (z wyjątkiem przypadków związanych z chemioterapią), ani u osób, u których agranulocytoza wystąpiła wcześniej podczas leczenia klozapiną.
Nie wolno rozpoczynać terapii u chorych przyjmujących leki obarczone wysokim ryzykiem wywołania agranulocytozy. Należy także unikać jednoczesnego stosowania długo działających leków przeciwpsychotycznych.
Przeciwwskazaniem są również zaburzenia czynności szpiku kostnego, niekontrolowana padaczka, a także ostre stany, takie jak: psychozy spowodowane alkoholem lub innymi substancjami toksycznymi, zatrucia lekami czy śpiączka.
Leku nie stosuje się w przypadku zapaści krążeniowej lub zahamowania czynności ośrodkowego układu nerwowego, niezależnie od przyczyny. Przeciwwskazaniem są także ciężkie choroby nerek i serca (np. zapalenie mięśnia sercowego).
Nie należy go podawać pacjentom z aktywną chorobą wątroby przebiegającą z objawami takimi jak nudności, brak apetytu czy żółtaczka, ani w przypadku postępującej choroby lub niewydolności wątroby.
Dodatkowo, przeciwwskazaniem jest porażenna niedrożność jelit.
Do leków wchodzących w interakcję z klozapiną należą:
leki obniżające liczbę leukocytów (np. niektóre przeciwpsychotyczne, przeciwdepresyjne, przeciwpadaczkowe, cytostatyki) – zwiększone ryzyko ciężkich zaburzeń hematologicznych (np. agranulocytozy); takich połączeń należy unikać;
benzodiazepiny – możliwość nadmiernej sedacji, zahamowania oddychania, a nawet zapaści krążeniowej, zwłaszcza na początku leczenia;
leki cholinolityczne – nasilenie działań niepożądanych (np. zaparcia, zatrzymanie moczu, zaburzenia widzenia);
leki przeciwnadciśnieniowe – zwiększone ryzyko niedociśnienia, szczególnie ortostatycznego;
alkohol, inhibitory MAO, leki hamujące OUN (np. nasenne, uspokajające) – nasilenie działania depresyjnego na ośrodkowy układ nerwowy;
leki silnie wiążące się z białkami osocza (np. warfaryna) – możliwość wypierania z połączeń z białkami i nasilenia działania jednego z leków;
fenytoina – może zmniejszać stężenie klozapiny, osłabiając jej skuteczność,
lit – zwiększone ryzyko działań neurotoksycznych, w tym zespołu neuroleptycznego,
induktory enzymów wątrobowych (np. karbamazepina, ryfampicyna) – obniżenie stężenia klozapiny i jej skuteczności;
inhibitory enzymów CYP (np. fluwoksamina, ciprofloksacyna, erytromycyna) – wzrost stężenia klozapiny we krwi i większe ryzyko działań niepożądanych.
Przeczytaj również:
Parkinsonizm (zespół parkinsonowski) wtórny, polekowy – objawy i leczenie
Czy klozapina jest lekiem refundowanym?
Tak, klozapina jest refundowana w Polsce w ramach leczenia schizofrenii lekoopornej, po spełnieniu określonych kryteriów kwalifikacji. Jako preparat stosowany w leczeniu zaburzeń psychotycznych należy do grupy leków bezpłatnych (poziom „B"), co oznacza, że NFZ pokrywa jego koszt do wysokości limitu finansowania. Refundacja klozapiny przysługuje pacjentom ubezpieczonym w NFZ, którym lek został przepisany we wskazaniu zgodnym z wykazem refundacyjnym, czyli przede wszystkim w leczeniu schizofrenii lekoopornej oraz psychoz w przebiegu choroby Parkinsona. Receptę na klozapinę z refundacją może wystawić lekarz psychiatra.
Najczęściej zadawane pytania o klozapinę
Jak długo trwa leczenie klozapiną? Terapia klozapiną jest zazwyczaj długoterminowa. Decyzję o czasie leczenia podejmuje lekarz psychiatra na podstawie stanu klinicznego pacjenta.
Co się dzieje po odstawieniu klozapiny? Nagłe odstawienie klozapiny może prowadzić do nawrotu objawów psychotycznych, nadmiernej potliwości, bólów głowy i nudności. Dlatego lek należy odstawiać stopniowo, pod kontrolą lekarza.
Czy klozapina powoduje przyrost masy ciała? Przy terapii klozapiną przyrost masy ciała jest częsty i może być zauważalny już na początku leczenia. W pierwszym miesiącu wiele osób przybiera około 1–3 kg, choć zdarzają się większe wzrosty rzędu 4–5 kg. W skali roku typowy przyrost wynosi około 5–15 kg, ale u części osób może przekroczyć 20 kg, szczególnie jeśli nie kontrolują diety i aktywności. Wynika to głównie ze zwiększonego apetytu (często na kaloryczne jedzenie), spowolnienia metabolizmu, możliwej insulinooporności oraz większej senności, która zmniejsza ruch. Skala przybierania na wadze zależy od dawki, indywidualnego metabolizmu, stylu życia i genetyki, ale można ją ograniczyć poprzez kontrolę kalorii, unikanie słodzonych produktów, zwiększenie ilości białka i błonnika w diecie, regularny ruch oraz monitorowanie wagi.
