Czym jest klozapina i kiedy się ją stosuje?
Klozapina należy do grupy atypowych leków przeciwpsychotycznych i znajduje zastosowanie przede wszystkim w terapii schizofrenii, zwłaszcza w przypadkach, gdy inne leki okazują się nieskuteczne. Bywa również wykorzystywana w leczeniu zaburzeń afektywnych, takich jak choroba dwubiegunowa. Jej działanie opiera się głównie na wpływie na układ dopaminergiczny i serotoninergiczny w mózgu, co pozwala łagodzić objawy psychotyczne.
Mechanizm działania klozapiny oraz jej farmokinetyka
Klozapina to atypowy lek przeciwpsychotyczny stosowany przede wszystkim w leczeniu schizofrenii, również psychoz schizofrenicznych. Jej działanie polega głównie na blokowaniu receptorów dopaminowych i serotoninowych. Dodatkowo wykazuje silne właściwości cholinolityczne, przeciwhistaminowe oraz α-adrenolityczne.
W porównaniu z klasycznymi neuroleptykami, podobnie jak inne leki atypowe, wiąże się z dużo mniejszym ryzykiem wystąpienia objawów pozapiramidowych i nie powoduje wzrostu poziomu prolaktyny.
Pełny efekt terapeutyczny pojawia się po 1–3 tygodniach stosowania – początkowo przeważa silne działanie uspokajające, a dopiero później ujawnia się działanie przeciwpsychotyczne. Dodatkowo, lek wykazuje działanie umiarkowane przeciwautystyczne i łagodzi objawy wytwórcze schizofrenii.
Klozapina po podaniu doustnym dobrze wchłania się w organizmie, choć jej biodostępność wynosi około 50–60% ze względu na efekt pierwszego przejścia w wątrobie. Maksymalne stężenie we krwi osiąga zwykle po 2–3 godzinach. Lek w dużym stopniu wiąże się z białkami osocza i jest intensywnie metabolizowany w wątrobie, głównie z udziałem enzymów cytochromu P450 (zwłaszcza CYP1A2), a w mniejszym stopniu przy udziale innych cytrochromów. Okres półtrwania klozapiny wynosi średnio około 12 godzin (może się wydłużać przy dłuższym stosowaniu). Wydalana jest przede wszystkim w postaci metabolitów z moczem oraz częściowo z kałem.
Przeczytaj również:
Schizofrenia hebefreniczna – przyczyny, objawy, leczenie, rokowania
Wskazania do stosowania klozapiny
Lek ten stosuje się u osób ze schizofrenią, które nie reagują na standardowe leczenie (tzw. schizofrenią lekooporną), czyli u pacjentów, u których nie uzyskano wystarczającej poprawy mimo stosowania odpowiednich dawek co najmniej dwóch różnych leków przeciwpsychotycznych, w tym przynajmniej jednego atypowego. Jest także przeznaczony dla chorych, u których inne leki przeciwpsychotyczne wywołały ciężkie i trudne do opanowania działania niepożądane ze strony układu nerwowego.
Ponadto lek znajduje zastosowanie w leczeniu zaburzeń psychotycznych związanych z chorobą Parkinsona, gdy inne dostępne metody terapeutyczne nie przyniosły efektu.
Dawkowanie klozapiny
Klozapina dostępna jest w tabletkach 25 mg i 100 mg. Leczenie rozpoczyna się od niskich dawek (zazwyczaj 12,5–25 mg na dobę), które stopniowo zwiększa się do dawki terapeutycznej, najczęściej mieszczącej się w przedziale 200–450 mg na dobę. Dawka maksymalna wynosi 900 mg na dobę i powinna być stosowana wyłącznie w wyjątkowych przypadkach, pod ścisłą kontrolą lekarza.
Skutki uboczne podczas terapii klozapiną – najczęstsze i najbardziej uciążliwe
Do skutków ubocznych stosowania klozapiny należą:
silna senność lub uspokojenie, zawroty głowy;
częstoskurcz (przyspieszone tętno);
nadmierne ślinienie;
zmniejszenie liczby białych krwinek (leukopenia, neutropenia), zwiększenie liczby leukocytów lub eozynofilia, podwyższenie enzymów wątrobowych;
zwiększenie masy ciała;
objawy neurologiczne (drżenie, sztywność, akatyzja, drgawki);
bóle głowy, nieostre widzenie;
nudności, wymioty, suchość w ustach, brak apetytu, zaparcia;
omdlenia i niedociśnienie ortostatyczne;
nadciśnienie, zmiany w EKG;
gorączka i uczucie zmęczenia;
zaburzenia oddawania moczu (nietrzymanie lub zatrzymanie moczu);
nadmierne pocenie się lub zaburzenia termoregulacji.
Przeczytaj również:
Schizofrenia paranoidalna – przyczyny, objawy, leczenie, rokowania
Najpoważniejszy skutek uboczny podczas stosowania – agranulocytoza
Ze strony układu krwiotwórczego klozapina może wywoływać agranulocytozę. Z powodu ryzyka powikłań wprowadzono rutynowe monitorowanie liczby neutrofili (ANC), co znacząco ograniczyło zarówno częstość jej występowania, jak i śmiertelność wśród pacjentów. Z tego względu przed rozpoczęciem terapii konieczne jest wykonanie badań krwi, a także dokładne zebranie wywiadu i przeprowadzenie badania lekarskiego. W trakcie pierwszych 18 tygodni leczenia badanie należy powtarzać co tydzień, następnie – jeśli wyniki są prawidłowe – co 4 tygodnie przez cały czas trwania terapii oraz przez 4 tygodnie po jej zakończeniu.
Szczególną ostrożność należy zachować u osób z chorobami serca w wywiadzie lub nieprawidłowościami stwierdzonymi w badaniu przedmiotowym. W takich przypadkach wskazana jest konsultacja specjalistyczna oraz dodatkowa diagnostyka, na przykład EKG. Rozpoczęcie leczenia jest uzasadnione tylko wtedy, gdy potencjalne korzyści przewyższają ryzyko, a lekarz powinien rozważyć wykonanie badania EKG jeszcze przed wdrożeniem terapii.
Obecnie lek można podawać tylko chorym z prawidłowym obrazem krwi i prawidłową liczbą białych krwinek.
Czy klozapina uzależnia?
Na podstawie dostępnych badań naukowych klozapina nie jest uznawana za lek typowo uzależniający w klasycznym znaczeniu (jak np. opioidy czy benzodiazepiny), ponieważ nie wywołuje euforii ani kompulsywnego „poszukiwania” substancji. Co więcej, część badań sugeruje wręcz, że jej stosowanie może zmniejszać współwystępujące uzależnienia – np. od alkoholu czy innych substancji psychoaktywnych u pacjentów ze schizofrenią.
Z drugiej strony dane farmakowigilancyjne wskazują, że w niewielkim odsetku przypadków (ok. 5%) odnotowano zgłoszenia dotyczące nadużywania, objawów odstawiennych lub zależności, jednak interpretacja tych wyników jest trudna i często dotyczy pacjentów z wcześniejszą historią uzależnień.
W praktyce oznacza to, że klozapina nie powoduje klasycznego uzależnienia, ale jej nagłe odstawienie może prowadzić do objawów odstawiennych, dlatego leczenie powinno zawsze przebiegać pod kontrolą lekarza i być stopniowo modyfikowane.
Przeczytaj również:
Dieta w chorobie Parkinsona – optymalne zasady żywienia przy parkinsonie
Klozapina a ciąża i karmienie piersią
Klozapina nie jest zalecana w okresie ciąży, chyba że korzyści dla matki wyraźnie przeważają nad potencjalnym ryzykiem dla płodu. Lek przenika do mleka matki, dlatego karmienie piersią podczas terapii klozapiną jest przeciwwskazane.
Interakcje lekowe i przeciwwskazania – kto nie powinien przyjmować klozapiny?
Leku nie należy stosować u pacjentów uczulonych na klozapinę lub którykolwiek z jego składników pomocniczych. Powinna być stosowana wyłącznie u pacjentów, u których można regularnie kontrolować parametry krwi.
Nie powinien być stosowany u pacjentów z przebytą granulocytopenią lub agranulocytozą o podłożu toksycznym lub idiosynkrazji (z wyjątkiem przypadków związanych z chemioterapią), ani u osób, u których agranulocytoza wystąpiła wcześniej podczas leczenia klozapiną.
Nie wolno rozpoczynać terapii u chorych przyjmujących leki obarczone wysokim ryzykiem wywołania agranulocytozy. Należy także unikać jednoczesnego stosowania długo działających leków przeciwpsychotycznych.
Przeciwwskazaniem są również zaburzenia czynności szpiku kostnego, niekontrolowana padaczka, a także ostre stany, takie jak: psychozy spowodowane alkoholem lub innymi substancjami toksycznymi, zatrucia lekami czy śpiączka.
Leku nie stosuje się w przypadku zapaści krążeniowej lub zahamowania czynności ośrodkowego układu nerwowego, niezależnie od przyczyny. Przeciwwskazaniem są także ciężkie choroby nerek i serca (np. zapalenie mięśnia sercowego).
Nie należy go podawać pacjentom z aktywną chorobą wątroby przebiegającą z objawami takimi jak nudności, brak apetytu czy żółtaczka, ani w przypadku postępującej choroby lub niewydolności wątroby.
Dodatkowo, przeciwwskazaniem jest porażenna niedrożność jelit.
Do leków wchodzących w interakcję z klozapiną należą:
leki obniżające liczbę leukocytów (np. niektóre przeciwpsychotyczne, przeciwdepresyjne, przeciwpadaczkowe, cytostatyki) – zwiększone ryzyko ciężkich zaburzeń hematologicznych (np. agranulocytozy); takich połączeń należy unikać;
benzodiazepiny – możliwość nadmiernej sedacji, zahamowania oddychania, a nawet zapaści krążeniowej, zwłaszcza na początku leczenia;
leki cholinolityczne – nasilenie działań niepożądanych (np. zaparcia, zatrzymanie moczu, zaburzenia widzenia);
leki przeciwnadciśnieniowe – zwiększone ryzyko niedociśnienia, szczególnie ortostatycznego;
alkohol, inhibitory MAO, leki hamujące OUN (np. nasenne, uspokajające) – nasilenie działania depresyjnego na ośrodkowy układ nerwowy;
leki silnie wiążące się z białkami osocza (np. warfaryna) – możliwość wypierania z połączeń z białkami i nasilenia działania jednego z leków;
fenytoina – może zmniejszać stężenie klozapiny, osłabiając jej skuteczność,
lit – zwiększone ryzyko działań neurotoksycznych, w tym zespołu neuroleptycznego,
induktory enzymów wątrobowych (np. karbamazepina, ryfampicyna) – obniżenie stężenia klozapiny i jej skuteczności;
inhibitory enzymów CYP (np. fluwoksamina, ciprofloksacyna, erytromycyna) – wzrost stężenia klozapiny we krwi i większe ryzyko działań niepożądanych.
Przeczytaj również:
Parkinsonizm (zespół parkinsonowski) wtórny, polekowy – objawy i leczenie
Czy klozapina jest lekiem refundowanym?
Tak, klozapina jest refundowana w Polsce w ramach leczenia schizofrenii lekoopornej, po spełnieniu określonych kryteriów kwalifikacji. Jako preparat stosowany w leczeniu zaburzeń psychotycznych należy do grupy leków objętych odpłatnością bezpłatną (poziom „B"), co oznacza, że NFZ pokrywa jego koszt do wysokości limitu finansowania. Refundacja klozapiny przysługuje pacjentom ubezpieczonym w NFZ, którym lek został przepisany we wskazaniu zgodnym z wykazem refundacyjnym, czyli przede wszystkim w leczeniu schizofrenii lekoopornej oraz psychoz w przebiegu choroby Parkinsona. Receptę na klozapinę z refundacją może wystawić lekarz psychiatra.
Najczęściej zadawane pytania o klozapinę
Jak długo trwa leczenie klozapiną? Terapia klozapiną jest zazwyczaj długoterminowa. Decyzję o czasie leczenia podejmuje lekarz psychiatra na podstawie stanu klinicznego pacjenta.
Co się dzieje po odstawieniu klozapiny? Nagłe odstawienie klozapiny może prowadzić do nawrotu objawów psychotycznych, nadmiernej potliwości, bólów głowy i nudności. Dlatego lek należy odstawiać stopniowo, pod kontrolą lekarza.
Czy klozapina powoduje przyrost masy ciała? Tak, przyrost masy ciała jest jednym z częstszych skutków ubocznych klozapiny. Zaleca się regularne monitorowanie wagi i glikemii podczas leczenia.
