Krwiak nadtwardówkowy – przyczyny, objawy, leczenie, powikłania

Krwiak nadtwardówkowy a opony mózgowo-rdzeniowe

Aby mieć wyobrażenie na temat umiejscowienia krwiaka nadtwardówkowego niezbędna jest znajomość pojęcia opon mózgowo-rdzeniowych.

Opony mózgowo-rdzeniowe są to zbudowane z tkanki łącznej błony otaczające mózg i rdzeń kręgowy. Występują w liczbie trzech. Znajdującą się najbardziej zewnętrznie jest opona twarda, pod nią natomiast obecna jest opona pajęcza, a najbardziej wewnętrznie opona miękka zwana też oponą naczyniową. Ta ostatnia jest zrośnięta bezpośrednio z mózgowiem bądź rdzeniem kręgowym. Przestrzenie między oponami wypełnione są płynem mózgowo-rdzeniowym. Jak łatwo się domyślić opony oraz płyn chronią ośrodkowy układ nerwowy przed urazami mechanicznymi poprzez amortyzację.

Opona twarda jest zbudowana z dwóch blaszek – znajdującej się zewnętrznie, zrośniętej z kością czaszki blaszki okostnowej oraz wewnętrznej blaszki oponowej (mózgowej), która sąsiaduje z oponą pajęczą. Blaszki te w niektórych miejscach pozostają niezrośnięte ze sobą i występują między nimi zatoki żylne. Opona twarda otaczająca mózgowie w odróżnieniu od tej samej otaczającej rdzeń kręgowy posiada własne unaczynienie. Owe unaczynienie można topograficznie podzielić na trzy grupy tętnic w zależności od zaopatrywanego regionu. Są to tętnice zaopatrujące oponę twardą, przedniego, środkowego oraz tylnego dołu czaszki. W grupie arterii zaopatrujących oponę twardą środkowego dołu czaszki znajduje się wspomniana wcześniej parzysta tętnica oponowa środkowa (ateriameningea media).

Czytaj również: Neuroborelioza – przyczyny, objawy, leczenie

Patogeneza krwiaka nadtwardówkowego

Wskutek silnego urazu czaszkowo-mózgowego (złamania kości czaszki) może dojść do przerwania tętnicy oponowej środkowej. Skutkiem tego jest wylanie się krwi do przestrzeni nadtwardówkowej, czyli znajdującej się między oponą twardą, a kośćmi czaszki. Wśród rzadszych przyczyn powstania krwiaka nadtwardówkowego wyróżnić można przerwanie ciągłości naczyń żylnych opony twardej bądź zatoki żylnej znajdującej się między blaszkami tejże opony.

Objawy krwiaka nadtwardówkowego

Obraz kliniczny krwiaka nadtwardówkowego jest dość charakterystyczny. Po urazie czaszkowo-mózgowym osoba poszkodowana najczęściej traci przytomność. Po jej odzyskaniu pojawia się ciekawe zjawisko, występujące u 20-50% pacjentów, a mianowicie tzw. przerwa jasna (intervallumlucidum). Jej istotą jest trwające od kilku minut do nawet kilku godzin, nie budzące podejrzeń polepszenie stanu pacjenta. Jednak w miarę gromadzenia się krwi w przestrzeni nadtwardówkowej następuje szybkie pogorszenie stanu poszkodowanego. Pojawia się szereg objawów takich jak:

• poszerzenie źrenicy po stronie krwiaka;
• objawy związane ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego (ból i zawroty głowy, wzrost ciśnienia tętniczego, zwolnienie akcji serca, zaburzenia świadomości, pogorszenie widzenia, wymioty, nudności, trudności w utrzymaniu równowagi, tzw. objawy oponowe jak np. sztywność karku);
• objawy ogniskowe – najczęściej porażenie VII nerwu czaszkowego czyli nerwu twarzowego; niedowład kończyny górnej, a następnie dolnej,
• zwolnienie tętna.

Czytaj również: Kauzalgia – co to jest? Przyczyny, objawy, leczenie

Rozpoznanie i leczenie krwiaka nadtwardówkowego

Pacjent zgłaszający się do szpitala z urazem głowy powinien mieć przeprowadzone niezwłocznie badanie obrazowe pod postacią tomografii komputerowej . Z reguły wystarcza ono do postawienia diagnozy. Oczywiście szybko postępujące, wcześniej wspomniane objawy również mogą naprowadzać lekarza na rozpoznanie.

Po postawieniu rozpoznania konieczne jest natychmiastowe leczenie operacyjne w postaci trepanacji czaszki. Pod pojęciem trepanacji rozumiemy wykonanie jednego lub kilku otworów w czaszce za pomocą specjalnej wiertarki zwanej trepanem. Wiertarka ta może być zarówno ręczna jak i elektryczna. Pole operacyjne przed wykonaniem zabiegu musi być odpowiednio przygotowane (rozumiemy przez to np. usunięcie włosów). Otwory w czaszce wykonywane trepanem są znacznie mniejsze niż te, które powstają podczas kraniotomii (operacyjnego otwarcia czaszki). Wykonanie trepanacji w krwiaku nadtwardówkowym ma na celu odbarczenie go czyli opróżnienie. Rokowanie po odpowiednio szybko przeprowadzonej operacji jest dobre.

W niektórych przypadkach istnieje możliwość leczenia zachowawczego. Może ono być przeprowadzone jednak tylko wtedy, gdy spełnionych jest kilka podstawowych warunków:

• przede wszystkim krwiak musi zostać zauważony w badaniu tomograficznym;
• powinien on być na tyle mały aby nie dawał tzw. efektu masy czyli objawów związanych z uciskiem na struktury mózgowia;
• ponadto konieczna jest możliwość ciągłej kontroli pacjenta i ewentualnego natychmiastowego operowania, jeśli nastąpi pogorszenie stanu. Jeśli stan chorego jest stabilny należy przeprowadzić po kilku godzinach kontrolną tomografię komputerową.

Powikłania krwiaka nadtwardówkowego

Jeśli krwiak nadtwardówkowy nie został rozpoznany odpowiednio wcześnie może dojść do szeregu poważnych powikłań, które mogą doprowadzić do zejścia śmiertelnego. Uciskający krwiak może doprowadzić do przemieszczenia się struktur mózgowia z prawidłowych przedziałów anatomicznych do tych w których normalnie nie występują, tzw. wgłobienie mózgu.

Wgłobieniem mózgu nazywamy stan, w którym wzrost ciśnienia śródczaszkowego prowadzi do przemieszczenia części mózgowia z fizjologicznego przedziału anatomicznego do innego. Najniebezpieczniejsze dla życia jest wklinowanie migdałków móżdżku do otworu wielkiego. Ostre wklinowanie prowadzi do nagłej śmierci w związku z uszkodzeniem ośrodka oddechowego. Typowo występuje bezdech przy zachowanej świadomości pacjenta. Może dochodzić również do niedokrwień pewnych obszarów mózgowia.

Również sam zabieg trepanacji niesie ze sobą pewne ryzyko powikłań, a pośród nich takie jak:

• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych;
• infekcja rany operacyjnej;
• obrzęk mózgu;
• zaburzenia krążenia krwi mogące doprowadzić do udaru mózgu.

Powikłania te mogą być leczone farmakologiczne, czasem jednak wymagają ponownej operacji.

Czytaj również: Nadwrażliwość układu współczulnego – przyczyny, jak leczyć?