Kraniotomia i kraniektomia – co to jest, wskazania, powikłania, rehabilitacja

Na czym polega kraniotomia i kraniektomia?

Kraniotomia polega na wycięciu otworu w czaszce. Fragment czaszki zwany płatem kostnym zostaje usunięty w celu uzyskania dostępu do tkanki mózgu. Nazwy kraniotomii pochodzą od miejsca, z którego usuwa się kość. Wykonuje się np. kraniotomię lewostronną, prawostronną, skroniową, ciemieniową, potyliczną lub czołową. Jeśli usuwany płat kostny obejmuje więcej niż jedną kość czaszki, wówczas mówi się np. o kraniotomii czołowo-ciemieniowej lub czołowo-skroniowej. Rozmiary wykonywanych otworów mogą być bardzo różne. Najmniejsze z nich, otwory trepanacyjne, mogą mieć średnicę rzędu kilku milimetrów. Czasami usuwa się duże płaty kostne wielkości kilku-kilkunastu centymetrów.

Metodą pośrednią jest tzw. keyhole craniotomy (dosł. kraniotomia typu dziurki od klucza). Jest to minimalnie inwazyjna metoda polegająca na wycięciu otworu wielkości monety, przez który wprowadza się potrzebne narzędzia. Zabieg przeprowadzony w ten sposób jest niejednokrotnie trudniejszy ale zarazem mniej inwazyjny. Do kontroli położenia przyrządów stosuje się wówczas ramki stereotaktyczne, metody diagnostyki obrazowej oraz endoskopy. Różnica między kraniotomią, a trepanacją polega m.in. na tym, że w przypadku kraniotomii otwór powstały w czaszce jest dużo większy. Oprócz trepanów używa się także różnego rodzaju pił. Operacje podstawy czaszki należą do bardzo złożonych ze względu na przebiegające w tej okolicy liczne nerwy i naczynia. W takich przypadkach może być okazać się konieczny udział np. laryngologa lub okulisty. Różnica między kraniotomią, a kraniektomią polega na tym, że w drugim przypadku nie umieszcza się płata kostnego z powrotem w czaszce.

Dowiedz się więcej na temat trepanacji czaszki

Jakie są wskazania do kraniotomia i kraniektomia?

Z dostępu przez otwór trepanacyjny lub minimalnie inwazyjny wykonuje się np.:

• drenaż komór mózgu w leczeniu wodogłowia,
• implantację urządzenia do głębokiej stymulacji mózgu (ang. DBS – deep brain stimulator),
• implantację urządzeń do monitorowania ciśnienia śródczaszkowego,
• pobranie fragmentu tkanki do badań,
• kraniotomia w leczeniu krwiaka,
• endoskopowe usunięcie guzów.

Większe otwory wykorzystuje się przy usuwaniu bardziej rozległych zmian, malformacji naczyniowych lub klipsowaniu tętniaków. Zazwyczaj wykonuje się tak mały otwór, jak tylko to możliwe. Wyjątkiem są sytuacje, kiedy konieczne jest obniżenie znacznie podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego po urazie mózgu lub po rozległym udarze. Czaszka jest zamkniętą strukturą, dlatego też mózg, zwiększając swoją objętość podczas obrzęku powoduje wzrost ciśnienia w czaszce. Tymczasowe pozostawienie otwartej czaszki pozwala na rozprężenie mózgu bez groźnego wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Jest to tzw. kraniotomia odbarczająca lub dekompresyjna.

Kraniotomie z wybudzeniem są przeprowadzane np. podczas operacji na obszarze mózgu, w którym zlokalizowane są ośrodki mowy.

Istnieje wiele rodzajów kraniotomii, a o tym jak wygląda planowana operacja pacjent powinien zostać poinformowany przez chirurgia.

Zobacz, jakie konsekwencje ma obrzęk mózgu

Jak przebiega zabieg kraniotomii i kraniektomii?

Kraniotomia jest wykonywana przez neurochirurga. Czasami podczas operacji konieczny jest udział okulisty, laryngologa lub chirurga plastycznego. Przed operacją wykonuje się szereg badań. Część z nich, tak jak np. EKG czy badania krwi są konieczne do zakwalifikowania pacjenta do zabiegu.

W celu planowania niektórych operacji, zwłaszcza usunięcia guzów lub malformacji naczyniowych przeprowadza się badania obrazowe, np. rezonans magnetyczny głowy. Podczas operacji neurochirurgicznych bardzo istotna jest precyzja. Bywa, że zmiany są trudno dostępne, a ważne jest by usuwając patologiczną zmianę spowodować możliwie jak najmniejsze uszkodzenia zdrowej tkanki mózgu. Dlatego przeprowadza się zabiegi chirurgiczne wspomagane badaniami obrazowymi. Czasami w tym celu nanosi się też na głowę pacjenta specjalne znaczniki.

Bezpośrednio przed operacją należy ogolić fragment lub całą głowę pacjenta i umyć pole operacyjne. Następnie zaznacza się linię cięcia skóry. Skórę w linii cięcia ostrzykuje się roztworem soli. Samo cięcie skóry przebiega etapami. Nacina się mały fragment, odpowiednio go zabezpiecza i usuwa miejsca krwawienia, po czym przechodzi się do następnego odcinka. Oddzielenie skóry od kości odbywa się przy użyciu specjalnego raspatora. W odsłoniętej kości wykonuje się kilka otworów trepanacyjnych. Przy użyciu prowadnicy przekłada się przez dwa otwory piłkę Gigliego. Jest to specjalny przyrząd do przecinania kości składający się z drutu tnącego i dwóch uchwytów. Kość przecina się pociągając na przemian za uchwyty. Następną warstwą otaczającą mózg jest opona twarda. Przylega ona ściśle do kości. Odwarstwia się ją za pomocą podważki kostnej. Wolny płat kostny odkłada się do pojemnika z roztworem soli fizjologicznej. Po oczyszczeniu pola operacyjnego z wiórów kostnych i zatamowaniu źródeł krwawienia przecina się oponę twardą i można przystąpić do właściwej części zabiegu.

Kraniotomię z wybudzeniem przeprowadza się, gdy operowany obszar obejmuje ośrodki mowy w mózgu. Podczas przebiegu samego otwarcia czaszki pacjent pozostaje nieprzytomny i następnie zostaje wybudzony. Na prośbę lekarza pacjent czyta lub mówi, a w tym czasie lokalizuje się za pomocą specjalnych elektrod obszary odpowiedzialne za kontrolę mowy w mózgu. Pozwala to ograniczyć uszkodzenia powstałe w czasie operacji.

Po zabiegu zszywa się oponę twardą i przymocowuje płat kostny za pomocą szwów kostnych. Ewentualne ubytki wypełnia się blaszką kostną, siatką tytanową lub innymi metodami. Ostatnim elementem jest zszycie skóry i wprowadzenie drenu podskórnego, który umożliwia usuwanie z rany krwi nagromadzonej po zabiegu.

W przypadku rozległych dekompresyjnych kraniektomii nie przywraca się z powrotem płata kostnego. Pozwala to na rozprężenie obrzękniętej tkanki mózgu bez zwiększania ciśnienia wewnątrz czaszki. W czasie leczenia obrzęku pobraną kość zamraża się lub wszywa pod skórę brzucha aby zapobiec jej obumarciu. Następnie można podjąć próbę rekonstrukcji czaszki.

Kraniotomia i kraniektomia – rekonwalescencja po zabiegu

Po operacji pacjent zostaje przetransportowany na oddział intensywnej terapii, gdzie pozostaje do czasu unormowania wszystkich parametrów życiowych. Bardzo istotna w pierwszych dniach po zabiegu jest opieka nad pacjentem. Chory jest poddany intensywnemu monitoringowi, który obejmuje także stan neurologiczny. W okresie pooperacyjnym pacjent przyjmuje leki przeciwbólowe i przeciwdrgawkowe. Leczenie to, w zależności od przypadku może trwać nawet kilka tygodni. Po zabiegu lekarz może zalecić aby unikać wysiłku fizycznego oraz długiego przebywania w pozycji siedzącej. W powrocie do prawidłowego funkcjonowania pomocna jest rehabilitacja, która rozpoczyna się już podczas pobytu w szpitalu. Ważne jest możliwie szybkie uruchomienie pacjenta, w tym próby samodzielnego chodzenia. Dokładny program rehabilitacji zależy od powstałych ubytków neurologicznych. Może okazać się konieczne np. spotkanie z logopedą lub psychologiem.

Rokowania po zabiegach z wykorzystaniem kraniotomii zależą od wielu czynników, głównie od podstawowej przyczyny zabiegu (nowotwór, uraz, i in.) oraz stanu ogólnego pacjenta. Najczęstszym powikłaniem, które jednak nie musi wymagać interwencji chirurgicznej jest krwiak pod- lub nadtwardówkowy. Do poważniejszych skutków ubocznych należy wodogłowie. Rzadkim efektem kraniotomii jest tzw. zespół potrepanacyjny objawiający się m.in. bólami i zawrotami głowy, uczuciem zmęczenia, napadami drgawek i zaburzeniami pamięci.