Krwiak mózgu – rodzaje, przyczyny, objawy, badania, leczenie, szanse na przeżycie

Krwiak mózgu – po upadku, wypadku, uderzeniu

Często mamy do czynienia z krwiakami na ciele, które nie są groźne i dochodzi do ich samoistnego wchłaniania. Sytuacja jest jednak poważniejsza, jeśli chodzi o te zmiany powstające w głowie. Krwiak mózgowy (inaczej krwiak wewnątrzczaszkowy lub krwiak śródczaszkowy) to nagromadzenie krwi we wnętrzu czaszki.

Najczęstszą przyczyną występowania tych schorzeń są różnorodne urazy głowy. Co ciekawe, do wystąpienia u pacjenta krwiaka mózgowego wcale nie jest konieczne przebycie jakiegoś ciężkiego urazu, związanego np. z uderzeniem, wypadkiem samochodowym czy też upadkiem z dużej wysokości.

Okazuje się bowiem, iż u niektórych ludzi (np. u osób starszych oraz u chorych stosujących różne leki przeciwkrzepliwe) wystarczający do powstania krwiaka śródczaszkowego może być nawet delikatny wypadek, taki jak uderzenie się głową o drzwi samochodu czy o drzwiczki szafki.

Sam termin jest wyjątkowo ogólny, w związku z czym w klasyfikacji krwiaków w głowie wyróżnia się kilka ich różnych typów – są nimi krwiaki nadtwardówkowe, podtwardówkowe oraz podpajęczynówkowe. Różnią się one od siebie tym, w której przestrzeni w mózgowiu zbiera się krew, ale i tym, jakie są ich objawy. Wyróżnia się np. krwiaka śródmózgowego – tu krew gromadzi się w mózgowiu.

Krwiak nadtwardówkowy – jakie są przyczyny?

Krwiakiem nadtwardówkowym (łac. haematoma epidurale) określa się nagromadzenie krwi pomiędzy kośćmi czaszki a najbardziej zewnętrzną strukturą opon mózgowych, czyli oponą twardą. Typowo ten rodzaj krwiaka śródczaszkowego w badaniach obrazowych przybiera kształt soczewkowaty.

Przyczyną krwiaka nadtwardówkowego najczęściej są urazy głowy, których efektem jest pęknięcie wewnątrzczaszkowych naczyń tętniczych, szczególnie tętnicy oponowej środkowej. Zdecydowanie rzadziej, ale również możliwe jest to, że krwiak w głowie zlokalizowany pomiędzy kością czaszki a oponą twardą wystąpi wskutek uszkodzenia któregoś z naczyń żylnych.

Ten krwiak mózgu pourazowy nadtwardówkowy jest szczególnie groźny z tego powodu, iż nie od razu musi on wywoływać u chorych znaczące dolegliwości. Bezpośrednio po wystąpieniu urazu głowy pacjenci zwykle tracą przytomność, znaczna część z nich – mimo iż wytworzył się u nich krwiak – doświadcza jednak w krótkim czasie poprawy stanu klinicznego.

Stan ten nazywany jest przerwą jasną (łac. intervallum lucidum) i jest on niezwykle niebezpieczny – z powodu przejściowej poprawy pacjenci mogą zaniechać wizyty u lekarza, a jednocześnie krwiak w mózgu może narastać. Stopniowo pojawiać się mogą u nich różne dolegliwości, jak np. poszerzenie źrenicy po tej stronie, gdzie znajduje się krwiak, aż w końcu rozwijać się mogą kolejne problemy, nawet takie jak śpiączka. Szanse na przeżycie pacjenta, u którego krwiak pozostaje niezdiagnozowany, po prostu maleją.

Przyczyny krwiaka podtwardówkowego

Krwiak podtwardówkowy (łac. haematoma subdurale) jest najczęściej występującym krwiakiem mózgowym (stanowi on nawet 8 na 10 wszystkich rozpoznawanych u chorych krwiaków). Mówi się nim o wtedy, kiedy dochodzi do wylewu krwi, która gromadzi się pomiędzy oponą twardą a oponą pajęczą mózgowia.

Pojawiają się one typowo w związku z uszkodzeniem naczyń żylnych mózgowia, takich jak np. żyły przeszywające. Ze względu przede wszystkim na czas utrzymywania się zbiornika krwi w opisanej lokalizacji, ale i w związku z tempem narastania objawów, wyróżnia się trzy postacie tej patologii; są nimi krwiaki podtwardówkowe ostre, podostre oraz przewlekłe.

Przyczyną krwiaków podtwardówkowych – szczególnie ostrych – są przede wszystkim urazy głowy, wypadki. W przypadku przewlekłych postaci tych zmian wyróżnia się szereg różnych czynników ryzyka, które predysponują do ich wystąpienia. Wśród nich wymienia się m.in.: starszy wiek, alkoholizm oraz zażywanie leków zmniejszających krzepliwość krwi (takich jak np. warfaryna).

Objawy krwiaka mózgu podtwardówkowego typowo mają zdecydowanie mniejszą dynamikę niż w przypadku krwiaków nadtwardówkowych – spowodowane jest to tym, iż krew z uszkodzonych naczyń żylnych gromadzi się wewnątrz czaszki zdecydowanie wolniej niż w przypadku uszkodzeń naczyń tętniczych.

Z tego właśnie powodu pacjent może doświadczyć pierwszych objawów krwiaka mózgu podtwardówkowego po kilku godzinach, dniach, a czasami nawet dopiero po latach (ostatnia z możliwości dotyczy krwiaków przewlekłych).

Krwiak podpajęczynówkowy – pęknięcie tętniaka

Krwiaki podpajęczynówkowe (łac. haemorrhagia subarachnoidalis) rozwijają się wtedy, kiedy krew gromadzi się w przestrzeni podpajęczynówkowej, która znajduje się pomiędzy oponą miękką a oponą pajęczą mózgowia.

Przyczyną krwiaków podpajęczynówkowych, podobnie jak wyżej opisanych problemów, mogą być urazy, ale nie tylko – istnieje możliwość pojawienia się tego problemu nawet całkowicie samoistnie. W takiej sytuacji krew może gromadzić się w przestrzeni podpajęczynówkowej z powodu pęknięcia obecnego u pacjenta już wcześniej tętniaka w głowie.

Ryzyko wystąpienia tego problemu jest więc zwiększone u osób z rozpoznanymi już wcześniej zmianami naczyń mózgowia, ale i u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (szczególnie niewystarczająco kontrolowanym), u osób stosujących leki przeciwkrzepliwe oraz zażywających kokainę.

Część objawów krwiaków podpajęczynówkowych jest analogiczna jak w przypadku innych krwiaków wewnątrzczaszkowych, pewna jednak dolegliwość jest charakterystyczna właśnie dla tej patologii. Mowa tutaj o bólu głowy – w przypadku tego rodzaju krwiaka na mózgu ból pojawia się nagle i ma on bardzo duże natężenie. Pacjentom zdarza się opisywać dolegliwości, jakich nigdy jeszcze nie doświadczyli w życiu – czasami porównują oni ból do tego, jakby ktoś kopał ich w głowę.

Krwiak mózgu – objawy

Każdy z krwiaków mózgowych daje specyficzne dla siebie dolegliwości, pewne jednak objawy są ogólne dla wszystkich problemów z tej grupy.

Zaburzeniami, które mogą być objawami krwiaka mózgu i które – szczególnie po przebyciu urazu – powinno się skonsultować z lekarzem, mogą być:

• ból głowy (zwłaszcza taki, który nasila się z czasem),
• senność,
• zawroty głowy,
• wymioty,
• nierówność źrenic,
• problemy z mówieniem.

Wraz z czasem i narastaniem objętości wynaczynionej krwi pacjenci mogą doświadczać coraz to kolejnych objawów. Mogą to być rozmaite zaburzenia ruchu (np. niedowłady, występujące zwykle po stronie przeciwnej do tej, po której wytworzył się krwiak), a także zaburzenia świadomości oraz napady padaczkowe.

Ostatecznie, zwłaszcza w sytuacji, kiedy krwiak zacznie uciskać na ośrodki zawiadujące podstawowymi czynnościami organizmu, pacjent może doświadczać m.in. zaburzeń pracy serca i oddychania, a także może zapaść w śpiączkę.

Krwiak w głowie – jakie badania wykonać?

U pacjenta, u którego wysunięte zostanie podejrzenie krwiaka śródczaszkowego, konieczne jest przeprowadzenie badań obrazowych. Zazwyczaj u takich chorych wykonywana jest tomografia komputerowa głowy, wykorzystanie znajduje również inne badanie obrazowe, którym jest rezonans magnetyczny głowy.

Poza wspomnianymi, w diagnostyce (szczególnie krwiaków podpajęczynówkowych) wykorzystywane mogą być również inne badania, takie jak angiografia naczyń mózgowych czy punkcja lędźwiowa.

W związku z tym, iż krwiak w głowie po uderzeniu może się rozwijać pomimo braku wyraźnych objawów, w przypadku doświadczenia jakiegoś urazu warto odwiedzić lekarza, który – w razie potrzeby – zleci wykonanie któregoś ze wspomnianych wyżej badań.

Krwiak mózgu – leczenie – operacja, kraniotomia, drenaż?

Krwiak po uderzeniu w głowę zawsze wymaga obserwacji i wdrożenia leczenia – jeżeli jest ono wymagane. W przypadku przewlekłych krwiaków podtwardówkowych oraz małej wielkości krwiaków nadtwardówkowych, jeżeli nie wywołują one u chorego żadnych objawów ani nie istnieje ryzyko, że zaczną uciskać na ważne dla funkcjonowania organizmu ośrodki mózgowia, pacjenci mogą być tylko uważnie monitorowani.

Operacja krwiaka mózgu przeprowadzana jest u tych pacjentów, u których krwiak doprowadził do poważnych objawów (takich jak np. napad drgawkowy czy śpiączka). W celu ewakuowania krwiaka (czyli usunięcia krwi z wnętrza czaszki) wykonywana może być zarówno trepanacja czaszki, jak i kraniotomia. Operacja krwiaka mózgu u dzieci, jak i u dorosłych zasadniczo przebiega tak samo.

Pewne odrębności dotyczą leczenia krwiaków podpajęczynówkowych. W ich przypadku konieczne jest nie tylko usunięcie wynaczynionej krwi (drenaż krwiaka mózgu), ale i zaopatrzenie źródła krwawienia – np. pękniętego tętniaka.

Krwiak mózgowy – szanse na przeżycie – jakie jest rokowanie?

Pacjenci często są zaniepokojeni i pytają, czy można umrzeć i jaka jest śmiertelność? Szanse na przeżycie w przypadku krwiaków mózgowych śródczaszkowych uzależnione są zarówno od tego, jakie jest tempo narastania krwiaka, jak i od tego, jak szybko u pacjenta wdrożone zostanie wymagane leczenie.

Najgorsze rokowania mają pacjenci z krwiakami podpajęczynówkowymi – skutki tego krwiaka obejmują zarówno utrwalone niedowłady różnych grup mięśniowych, jak i zaburzenia mowy. Poza tym pacjenci, już po wyleczeniu, mogą zmagać się do końca życia z uporczywymi bólami głowy.

Jeżeli chodzi o pozostałe krwiaki mózgu, rokowanie zależy od czasu podjęcia terapii. W przypadku typu nadtwardówkowego i podtwardówkowego, jeżeli tylko leczenie zostanie podjęte odpowiednio wcześnie, to u chorych po okresie rekonwalescencji (trwającym zwykle kilka miesięcy) mogą ustępować wszelkie zaburzenia neurologiczne i mogą oni powrócić do stanu sprzed zachorowania.

Taka możliwość dotyczy zarówno pacjentów, u których krwiak podlegał wyłącznie obserwacji, jak i tych, u których przeprowadzono zabieg operacyjny. Życie po operacji krwiaka mózgu i funkcjonowanie przez pewien czas może być utrudnione, aczkolwiek właściwie prowadzona rehabilitacja pozwala, przynajmniej części chorym, powrócić do dawnej sprawności.

Bibliografia:

• https://www.merckmanuals.com/en-ca/home/injuries-and-poisoning/head-injuries/intracranial-hematomas
• https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/intracranial-hematoma/symptoms-causes/syc-20356145
• Liebeskind D. S., Intracranial Hemorrhage. Medscape 2017.
• Kozubski W., Liberski P. (red.), Neurologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014.