Hormonalne leczenie raka prostaty

Komórki raka stercza zależne od hormonów

Komórki nowotworowe raka gruczołu krokowego są zależne od androgenów, czyli męskich hormonów płciowych. Oznacza to, że androgeny są potrzebne do wzrostu, przeżycia i namnażania się komórek. Androgeny produkowane są w ok 95% w jądrach (testosteron) oraz w ok. 5% w nadnerczach (androstendion i inne). Wyeliminowanie androgenów z organizmu ogranicza rozwój komórek nowotworowych, co prowadzi do łagodzenia objawów choroby, zmniejszenia masy guza oraz zmniejszenia wielkości przerzutów. Postępowanie prowadzące do eliminacji androgenów (obniżenia poziomu testosteronu) nazywa się leczeniem hormonalnym. Może ono mieć formę leczenia chirurgicznego polegającego na obustronnym usunięciu jąder lub farmakoterapii (tzw. kastracja farmakologiczna).

Wydzielanie testosteronu przez jądra regulowane jest poprzez hormony wydzielane przez podwzgórze i przysadkę mózgową. Podwzgórze wydziela hormon gonadolbierynę (LHRH), która łącząc się z receptorami w przysadce mózgowej pobudza ją do wydzielania hormonu luteinizującego (LH), który z kolei pobudza jądra do wydzielania testosteronu. Leki blokujące opisane mechanizmy wykorzystywane są w kastracji farmakologicznej.

Leczenie hormonalne raka prostaty ma charakter paliatywny, nie prowadzi do wyleczenia i nie przedłuża życia chorego, poprawia jednak komfort życia. U większości chorych po ok. 2 latach leczenia dochodzi do tzw. zjawiska hormonooporności. Pomimo stosowania leków i utrzymywania się niskiego poziomu testosteronu dochodzi do progresji choroby. Modyfikacja hormonoterapii (dołączenie lub odstawienie antyandrogenu) pozwala wtedy uzyskać poprawę na okres kilku miesięcy. Poza tym chorzy mogą być poddani chemioterapii lub radioterapii.

Nowym lekiem hormonalnym stosowanym w zaawansowanym raku stercza jest abirateron, który hamuje syntezę androgenów w jądrach, nadnerczach i komórkach raka stercza. Zastosowanie leku wydłuża przeżycie o kilka miesięcy. Lek jest dostępny jedynie dla wąskiej grupy chorych zakwalifikowanych do badań klinicznych.

Wskazania do leczenia hormonalnego przy raku prostaty

Wskazaniem do zastosowania kastracji przy pomocy leków jest rak stercza z przerzutami odległymi (do kości i innych narządów) w celu paliatywnego leczenia objawów i zmniejszenia ryzyka ucisku na rdzeń kręgowy, złamań patologicznych, zatrzymania moczu.

Drugim podstawowym wskazaniem jest rak stercza z przerzutami do węzłów chłonnych. Wykonanie natychmiastowej kastracji może w tych przypadkach może wydłużyć przeżycie wolne od wznowy, a nawet całkowite przeżycie.

Poza tym leczenie hormonalne stosuje się u chorych z rakiem miejscowo zaawansowanym jako uzupełnienie radioterapii. W raku stercza ograniczonym do narządu dopuszczalne jest zastosowanie leczenia hormonalnego u chorych, którzy wymagają paliatywnego leczenia objawów, a nie kwalifikują się do leczenia radykalnego.

Leki hormonalne na raka prostaty – kastracja farmakologiczna

Obecnie w hormonalnym leczeniu raka gruczołu krokowego stosuje się następujące grupy leków:

• agoniści LHRH (goserelina, leuprorelina, triptorelina),
• antagoniści LHRH (degareliks),
• antyandrogeny (flutamid, bikalutamid, octan cyproteronu).

Agoniści LHRH, inaczej analogi LHRH to cząsteczki o budowie bardzo podobnej do hormonu LHRH, ale o większym powinowactwie do receptorów w przysadce (łatwiej się z nimi łączą, niż sam hormon LHRH). Leki te stosuje się w formie zastrzyku podawanego podskórnie w okresie co kilka miesięcy (zwykle co 3 miesiące). Mają one zwykle formę implantu, który wstrzyknięty pod skórę cały czas uwalnia lek, przez okres pomiędzy kolejnymi zastrzykami. Stała stymulacja receptorów przysadki analogiem LHRH prowadzi początkowo do wzrostu poziomu testosteronu, jednak już po miesiącu poziom testosteronu spada na skutek obniżenia wrażliwości receptorów przysadki, co prowadzi do spadku wydzielania LH i w konsekwencji spadku poziomu testosteronu.

Leki te są powszechnie stosowane, ze względu na dobrą tolerancję i małą toksyczność. Początkowy wzrost poziomu testosteronu może być niebezpieczny u chorych w zaawansowanym stadium choroby (z przerzutami do kości) i objawiać się bólami kostnymi, zatrzymaniem moczu, niewydolnością nerek, uciskiem na rdzeń kręgowy. Długotrwałe stosowanie analogów LHRH wiąże się z konsekwencjami będącymi następstwem kastracji: zaburzenia popędu płciowego, zaburzenia wzwodu prącia, uderzenia gorąca, obniżenie gęstości mineralnej kości, ginekomastia (powiększenie sutków), anemia, depresja.

Antagoniści LHRH to substancje, które natychmiast blokują receptory w przysadce, co prowadzi do szybkiego obniżenia poziomu LH i testosteronu. W tej grupie leków nie obserwuje się zjawiska początkowego wzrostu poziomu testosteronu, są więc bezpieczniejsze dla chorych z rakiem stercza z przerzutami do kości. W badaniach naukowych nie udowodniono jeszcze przewagi antagonistów LHRH nad agonistami LHRH. Poza tym leki z tej grupy podaje się w formie zastrzyku co miesiąc, co utrudnia prowadzenie terapii ze względu na konieczność częstych wizyt chorego.

Antyandrogeny to leki, które blokują receptor androgenowy w komórkach gruczołu krokowego, co prowadzi do śmierci komórek i zahamowania wzrostu raka stercza. Mają formę tabletek podawanych doustnie, zwykle 3 razy na dobę. Leki te nie obniżają poziomu testosteronu, w związku z tym nie zaburzają popędu płciowego i nie wpływają na gęstość mineralną kości. Mogą być stosowane w wybranych przypadkach u młodszych chorych, którzy chcą zachować funkcję seksualne. Zwykle stosuje się je razem agonistami LHRH jako leczenie skojarzone (całkowita blokada androgenowa).

Kastracja – usunięcie jąder

Kastracja chirurgiczna polega na przeprowadzeniu operacji obustronnego usunięcia jąder. Technika operacyjna jest prosta, zabieg można przeprowadzić w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym, chory może opuścić oddział w pierwszej lub drugiej dobie po zabiegu. Ze względu na duże okaleczenie mężczyzny w związku z przeprowadzeniem takiej operacji oraz ze względu na możliwość przeprowadzenia kastracji farmakologicznej zabieg ten jest obecnie rzadko wykonywany, zwykle w zaawansowanym raku stercza, jako jedna z ostatnich metod leczenia, kiedy inne metody nie przynoszą już korzyści.

Kastracja chirurgiczna lub farmakologiczna pozwala na wyeliminowanie 95% androgenów produkowanych w jądrach (testosteronu). Pozostają jeszcze androgeny produkowane w nadnerczach, które cały czas wpływają na komórki nowotworowe. Żeby wyeliminować ten wpływ stosuje się leczenie skojarzone polegające na łącznym z kastracją stosowaniu antyandrogenu. Zastosowanie leczenia skojarzonego przynosi niewielką korzyść w porównaniu z monoterapią. Całkowita blokada androgenowa może być stosowana stale lub z przerwami (tzw. terapia przerywana).