Reumatoidalne zapalenie stawów – jak rozpoznać i leczyć

Czym jest reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)?

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS, dawniej nazywane gośćcem przewlekłym postępującym) to przewlekła choroba zapalna o podłożu autoimmunologicznym. Oznacza to, że układ odpornościowy nieprawidłowo reaguje na własne tkanki, wywołując stan zapalny przede wszystkim w obrębie stawów. Najczęściej choroba zajmuje drobne stawy rąk i stóp, ale może obejmować również większe stawy. RZS jest chorobą ogólnoustrojową – proces zapalny może dotyczyć także innych narządów, m.in. płuc, serca, naczyń krwionośnych czy oczu.

Nieleczone RZS może prowadzić do postępującego uszkodzenia stawów i ograniczenia sprawności, dlatego tak ważne jest jak najwcześniejsze rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia. Warto też zaznaczyć, że młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS), które rozpoczyna się przed ukończeniem 16. roku życia, bywa mylone z RZS. Mimo wielu podobieństw są to jednak odrębne jednostki chorobowe.

Skąd się bierze RZS?

Dokładna przyczyna choroby nie została dotąd poznana. Wiadomo jednak, że w przebiegu RZS układ odpornościowy zaczyna nieprawidłowo reagować na własne tkanki, co prowadzi do przewlekłego stanu zapalnego. RZS może wystąpić w każdym wieku, choć najczęściej rozpoznaje się je u osób dorosłych, zwykle między 30. a 50. rokiem życia. Kobiety chorują 2–3 razy częściej niż mężczyźni. Szacuje się, że w krajach rozwiniętych choroba dotyczy ok. 0,5–1% populacji. Przebieg RZS może być różny – u części osób występują okresy wyciszenia objawów, u innych stan zapalny utrzymuje się i stopniowo prowadzi do postępującego uszkodzenia stawów.

Co zwiększa ryzyko RZS?

Rozpoznanie lub podejrzenie reumatoidalnego zapalenia stawów potrafi wywołać mnóstwo pytań, a pierwsze z nich często brzmi: „dlaczego właśnie ja?”. Prawda jest taka, że o rozwoju choroby decyduje nakładanie się wielu czynników, z których na część mamy wpływ, a na inne nie. Znaczenie mają m.in.:

• czynniki genetyczne i obciążenie rodzinne – RZS częściej występuje u osób, których bliscy krewni chorują na tę chorobę;

• palenie papierosów – to jeden z najlepiej poznanych czynników ryzyka RZS, a zarazem taki, który można wyeliminować;

• płeć żeńska – RZS częściej rozpoznaje się u kobiet niż u mężczyzn;

• niektóre czynniki środowiskowe – znaczenie może mieć m.in. długotrwała ekspozycja na zanieczyszczenia powietrza oraz inne czynniki wpływające na błony śluzowe i układ odpornościowy. Badany jest również związek między niektórymi infekcjami bakteryjnymi a rozwojem RZS;

• nadmierna masa ciała – otyłość może sprzyjać przewlekłemu stanowi zapalnemu i wiązać się z większą aktywnością choroby, a dodatkowo zwiększa obciążenie stawów i może nasilać dolegliwości bólowe;

• niektóre choroby autoimmunologiczne – u osób z inną chorobą o podłożu autoimmunologicznym ryzyko wystąpienia kolejnej może być większe. Nie oznacza to jednak, że każda choroba autoimmunologiczna prowadzi do RZS.

Przeczytaj również:

Stawy – budowa, ile ich jest, największe, najmniejsze. Choroby stawów

Czy RZS jest dziedziczne?

Geny zwiększają podatność na RZS, ale nie przesądzają o zachorowaniu. Choroby nie dziedziczy się wprost, tak jak np. koloru oczu. Dziedziczy się raczej skłonność, która ujawnia się dopiero wtedy, gdy dołączą do niej inne czynniki.

RZS w rodzinie

Około 10% osób chorych na RZS ma w najbliższej rodzinie (wśród rodziców, rodzeństwa lub dzieci) kogoś, kto również choruje. Ryzyko u krewnych jest więc wyższe niż w całej populacji, ale większość z nich nigdy nie zachoruje.

Czego uczą badania bliźniąt?

Bliźnięta jednojajowe mają niemal identyczne geny. Gdyby RZS zależało wyłącznie od genów, w takiej parze chorowałyby zawsze obie osoby. Tymczasem jeśli jedno z bliźniąt jednojajowych ma RZS, drugie choruje tylko w ok. 15–20% przypadków. To co najmniej cztery razy częściej niż u bliźniąt dwujajowych, ale wciąż rzadko. Pokazuje to, że geny są ważne, jednak duże znaczenie mają też czynniki zewnętrzne.

Geny układu odpornościowego (HLA)

Najsilniej z RZS wiążą się geny HLA. Odpowiadają one za cząsteczki na powierzchni komórek, dzięki którym układ odpornościowy odróżnia to, co własne, od tego, co obce. Niektóre warianty tych genów, zwłaszcza tzw. HLA-DR4, sprzyjają rozwojowi RZS: ma je ok. 70% chorych i ok. 28% osób zdrowych. Oznacza to również, że wiele osób z tym wariantem nigdy nie zachoruje. Inne warianty występują u chorych rzadziej i mogą nawet chronić przed chorobą. Szacuje się, że geny HLA odpowiadają za ok. jedną trzecią dziedzicznej skłonności do RZS.

Inne geny

Naukowcy zidentyfikowali także wiele innych genów, które w niewielkim stopniu zwiększają ryzyko RZS (np. PTPN22 czy PADI4). Każdy z nich z osobna ma niewielkie znaczenie, dlatego badań genetycznych nie wykonuje się rutynowo w diagnostyce RZS. Rozpoznanie opiera się na objawach, badaniu lekarskim, badaniach krwi i badaniach obrazowych.

Jak środowisko i styl życia wpływają na RZS?

Miejsce zamieszkania

Skoro same geny nie wyjaśniają, kto zachoruje, ważną rolę muszą odgrywać także czynniki zewnętrzne. Badania sugerują, że na częstość zachorowań i przebieg choroby mogą wpływać m.in. klimat oraz życie w dużym mieście.

Palenie papierosów

Palenie to najlepiej udokumentowany czynnik ryzyka RZS, na który mamy realny wpływ. U osób palących choroba częściej ma cięższy przebieg i częściej wiąże się z obecnością przeciwciał anty-CCP, które oznacza się we krwi podczas diagnozowania RZS. Ryzyko zachorowania stopniowo maleje po rzuceniu palenia, dlatego warto to zrobić niezależnie od wieku i stażu palenia.

Czy RZS może być wywołane przez infekcję?

Naukowcy od lat sprawdzają, czy chorobę mogą zapoczątkować infekcje. Brano pod uwagę m.in. bakterie z rodzaju Mycoplasma oraz wirusy: Epsteina-Barr (wywołujący mononukleozę), cytomegalii, parwowirusa B19 i wirusa różyczki. Jak dotąd nie udowodniono jednak, że któryś z nich powoduje RZS. Nie wiadomo też, w jaki sposób infekcja miałaby prowadzić do przewlekłego zapalenia stawów. RZS nie jest chorobą zakaźną – nie można się nim zarazić od drugiej osoby.

Przeczytaj również:

USG stawu biodrowego – wskazania, co może wykazać, cena

Co dzieje się w stawie chorym na RZS?

Pierwsze zmiany

Staw wyściela od wewnątrz cienka błona maziowa, która wytwarza płyn stawowy, czyli naturalny „smar” ułatwiający ruch. W RZS właśnie ta błona ulega zapaleniu. Uszkodzeniu ulegają drobne naczynia krwionośne, przybywa komórek wyściółki, a do błony napływają komórki układu odpornościowego. Zmiany te mogą zaczynać się jeszcze zanim pojawią się pierwsze objawy. Z czasem błona maziowa puchnie i pogrubia się, tworząc wypustki wnikające do wnętrza stawu. Odpowiada to obrzękowi, tkliwości i sztywności, które odczuwa pacjent.

Rola komórek odpornościowych

W zapalonej błonie maziowej gromadzą się różne komórki układu odpornościowego. Limfocyty T działają jak „dowódcy” odpowiedzi odpornościowej i pobudzają inne komórki do działania. Makrofagi i komórki dendrytyczne „pokazują” limfocytom fragmenty substancji, na które układ odpornościowy reaguje (tzw. antygeny). Limfocyty B i komórki plazmatyczne wytwarzają przeciwciała. W RZS cały ten mechanizm, który powinien chronić przed drobnoustrojami, zwraca się przeciwko tkankom stawu.

Cytokiny – sygnały podtrzymujące zapalenie

Komórki odpornościowe porozumiewają się ze sobą za pomocą substancji sygnałowych zwanych cytokinami. Jedne z nich nasilają stan zapalny, inne go wyciszają. W RZS równowaga jest zachwiana: przeważają cytokiny prozapalne, m.in. czynnik martwicy nowotworów (TNF) oraz interleukiny IL-1, IL-6 i IL-17, a substancji hamujących zapalenie jest za mało. Dlatego część nowoczesnych leków stosowanych w RZS (tzw. leki biologiczne) działa właśnie poprzez blokowanie konkretnych cytokin, np. TNF lub IL-6.

Przeciwciała przeciwko własnym tkankom

U wielu osób z RZS organizm wytwarza przeciwciała skierowane przeciwko własnym białkom (tzw. autoprzeciwciała). Najważniejsze z nich to czynnik reumatoidalny (RF) i przeciwciała anty-CCP. Łącząc się z innymi białkami, tworzą tzw. kompleksy immunologiczne, które dodatkowo pobudzają i podtrzymują stan zapalny. Oznaczenie RF i anty-CCP we krwi pomaga lekarzowi rozpoznać RZS. Trzeba jednak pamiętać, że nie każdy chory je ma, a czynnik reumatoidalny bywa obecny także u osób zdrowych, szczególnie starszych.

Jak dochodzi do uszkodzenia stawów?

Gdy zapalenie trwa długo, pogrubiała błona maziowa zaczyna wrastać w chrząstkę stawową, tworząc tzw. łuszczkę. Ta tkanka wytwarza enzymy, które stopniowo niszczą chrząstkę. Jednocześnie pobudzane są osteoklasty, czyli komórki rozkładające kość. W efekcie na powierzchni kości powstają ubytki, tzw. nadżerki, widoczne w badaniach obrazowych (RTG, USG lub rezonansie magnetycznym). Uszkodzenia te są w dużej mierze nieodwracalne, dlatego tak ważne jest, by leczenie zahamowało proces zapalny, zanim do nich dojdzie.

Substancje zapalne wytwarzane w stawach przedostają się też do krwi i działają na cały organizm. Odpowiadają m.in. za przewlekłe zmęczenie i złe samopoczucie, które towarzyszą wielu chorym, a także za osłabienie kości w okolicy zajętych stawów. Krążące we krwi kompleksy immunologiczne mogą ponadto wywoływać zapalenie naczyń krwionośnych i zmiany w innych narządach. To kolejny powód, dla którego RZS wymaga stałej opieki reumatologa.

Przeczytaj również:

Maść na stawy – jak wybrać najlepszą maść na ból stawów?

Jakie są objawy RZS?

Pierwszymi objawami reumatoidalnego zapalenia stawów są najczęściej ból, obrzęk i tkliwość stawów oraz poranna sztywność. Zwykle zajęte są drobne stawy rąk i stóp, często symetrycznie, czyli po obu stronach ciała. Poranna sztywność trwa zazwyczaj dłużej niż godzinę i stopniowo ustępuje po rozruszaniu. Dolegliwości mogą też nasilać się po dłuższym bezruchu, np. po siedzeniu.

Jeśli stan zapalny utrzymuje się, ruchomość stawów stopniowo się zmniejsza, a w zaawansowanej chorobie może dojść do ich trwałego uszkodzenia i zniekształcenia. RZS często przebiega falami: okresy zaostrzeń przeplatają się z okresami remisji, czyli wyciszenia objawów.

Najczęstsze objawy RZS to:

• ból, obrzęk i tkliwość stawów, zwłaszcza dłoni, nadgarstków i stóp;

• poranna sztywność stawów, zwykle trwająca dłużej niż godzinę;

• trudności z wykonywaniem codziennych czynności, np. zapinaniem guzików, otwieraniem słoików czy chodzeniem po wstaniu z łóżka;

• przewlekłe zmęczenie i ogólne osłabienie;

• w zaawansowanej chorobie: zniekształcenia stawów i guzki reumatoidalne, czyli twarde, zwykle niebolesne zgrubienia pod skórą.

Objawy ogólne – zmęczenie, stan podgorączkowy, spadek masy ciała

RZS to choroba całego organizmu, dlatego oprócz dolegliwości stawowych może powodować:

• przewlekłe uczucie zmęczenia, często nieproporcjonalne do wysiłku;

• utrzymujący się stan podgorączkowy;

• bóle mięśni;

• brak apetytu i niewielki spadek masy ciała;

• niedokrwistość (anemię), która dodatkowo nasila osłabienie.

Takie objawy mogą pojawić się jeszcze przed bólem stawów. Łatwo je wtedy pomylić z przemęczeniem, stresem czy przeciągającą się infekcją.

Jak zaczyna się RZS?

Choroba może rozwijać się w różnym tempie:

• u ok. 60% chorych objawy narastają powoli, przez kilka tygodni lub miesięcy;

• u ok. 25% rozwijają się w ciągu kilkunastu dni, często z wyraźnymi objawami ogólnymi, takimi jak gorączka czy osłabienie;

• u ok. 15% pojawiają się nagle, w ciągu kilku dni – wtedy na początku zapalenie może nie obejmować stawów symetrycznie.

Rzadziej choroba zaczyna się nietypowo: od zapalenia jednego stawu albo od krótkich, powtarzających się epizodów zapalenia, które „wędrują” między stawami i ustępują bez śladu. Taką postać nazywa się gośćcem palindromicznym.

Przeczytaj również:

Suplementy na stawy – jakie ich składniki aktywne są skuteczne?

Które stawy choruje najczęściej?

Typowe dla RZS jest symetryczne zapalenie stawów. Na początku choroby zajęte są najczęściej:

• stawy u podstawy palców rąk (śródręczno-paliczkowe), czyli „knykcie”;

• środkowe stawy palców rąk (międzypaliczkowe bliższe);

• stawy u podstawy palców stóp (śródstopno-paliczkowe);

• nadgarstki, a także kolana.

Stawy najbliżej opuszków palców (międzypaliczkowe dalsze) zwykle pozostają niezajęte. To jedna z cech, które pomagają lekarzowi odróżnić RZS od choroby zwyrodnieniowej stawów. W późniejszym okresie choroba może obejmować także większe stawy: łokcie, barki i biodra. Stawy rąk chorują przy tym znacznie częściej niż stawy nóg.

Co dzieje się w stawach i wokół nich?

Zapalenie w RZS nie ogranicza się do samego stawu. Już we wczesnym okresie często obejmuje również kaletki (niewielkie woreczki wypełnione płynem, zmniejszające tarcie), pochewki ścięgien, więzadła i ścięgna. Dlatego zajęty staw:

• boli przy ucisku i ruchu;

• jest obrzęknięty, podobnie jak tkanki wokół niego;

• może zawierać nadmiar płynu (wysięk);

• bywa lekko cieplejszy niż otoczenie.

Poranna sztywność wynika z tego, że podczas snu, gdy stawy się nie poruszają, w objętych zapaleniem tkankach gromadzi się płyn. Po rozruszaniu stopniowo się on wchłania, a sztywność ustępuje.

Jak RZS zmienia poszczególne stawy?

Dłonie i nadgarstki

Wcześnie pojawia się wrzecionowaty obrzęk środkowych stawów palców i „knykci”. Mogą też zanikać drobne mięśnie dłoni, a skóra dłoni bywa zaczerwieniona. Nieleczone zapalenie z czasem prowadzi do charakterystycznych zniekształceń:

• odchylenia palców w stronę małego palca (tzw. ulnaryzacja);

• palców w kształcie „łabędziej szyi” – środkowy staw palca jest nadmiernie wyprostowany, a staw przy opuszku zgięty;

• palców butonierkowatych – środkowy staw palca pozostaje trwale zgięty;

• palców teleskopowych – palce skracają się w wyniku zniszczenia kości;

• palców zatrzaskujących – palec „zacina się” przy zginaniu i prostowaniu z powodu zgrubień na ścięgnach zginaczy;

• usztywnienia nadgarstka.

Łokcie i barki

W łokciach początkowo pojawia się ból i trudność z pełnym wyprostem ręki, a z czasem łokieć może pozostać trwale zgięty. W barkach występuje ból, obrzęk i ograniczenie ruchomości, np. trudność z uniesieniem ręki czy sięgnięciem za plecy.

Przeczytaj również:

Dieta na stawy – jak wzmocnić stawy dietą? Co jeść, a czego unikać?

Stopy i stawy skokowe

Stawy u podstawy palców stóp na początku bolą przy ucisku, co wiele osób odczuwa jako ból przy chodzeniu, „jakby szły po kamykach”. Z czasem palce stóp mogą ulegać zniekształceniom podobnym jak w dłoniach. W ciężkiej postaci choroby zajęte są też stawy skokowe: pojawia się obrzęk kostki i niestabilność stawu, a stopa może się spłaszczać i ustawiać koślawo. Guzki reumatoidalne w ścięgnie Achillesa mogą powodować ból przy chodzeniu, a rzadko nawet jego zerwanie.

Kolana

Ból i obrzęk kolana często prowadzą do osłabienia i zaniku mięśnia czworogłowego uda. W stawie gromadzi się płyn. Gdy jego ciśnienie rośnie, może powstać torbieli Beckera – wypełnione płynem uwypuklenie w dole podkolanowym, z tyłu kolana. Jeśli torbiel pęknie, płyn przedostaje się do łydki, która nagle staje się obrzęknięta i bolesna. Objawy przypominają wtedy zakrzepicę żył, dlatego wymagają pilnej oceny lekarskiej.

Biodra

Pierwszym objawem jest zwykle ograniczenie ruchomości biodra, zwłaszcza przy obracaniu nogi do wewnątrz. Później pojawia się ból w pachwinie i narastające trudności z chodzeniem. Pacjent może odruchowo trzymać nogę lekko zgiętą i obróconą na zewnątrz, bo w tej pozycji ból jest najmniejszy.

Kręgosłup szyjny

RZS w kręgosłupie zajmuje praktycznie tylko odcinek szyjny, za to u wielu chorych z długotrwałą chorobą. Objawia się bólem karku i ograniczeniem ruchomości szyi. Zapalenie może osłabiać więzadła i prowadzić do niestabilności między kręgami. Szczególnie groźne jest podwichnięcie stawu między dwoma pierwszymi kręgami szyjnymi, które może uciskać rdzeń kręgowy. Ból karku promieniujący do potylicy, mrowienie lub drętwienie ramion i rąk albo osłabienie siły w rękach to sygnały, które wymagają pilnej konsultacji lekarskiej.

Objawy pozastawowe – jak RZS wpływa na inne narządy?

U niespełna połowy chorych na RZS pojawiają się objawy poza stawami, a u ok. co trzeciej z tych osób mają one poważny charakter. Częściej występują u pacjentów z wysokim stężeniem czynnika reumatoidalnego (RF) i przeciwciał anty-CCP we krwi. Dobre leczenie choroby podstawowej zmniejsza ryzyko ich wystąpienia.

Guzki reumatoidalne

Guzki reumatoidalne pojawiają się u ok. co czwartego chorego. To twarde, zwykle niebolesne zgrubienia pod skórą, umiejscowione najczęściej w miejscach narażonych na ucisk: na łokciu, na ścięgnie Achillesa czy z tyłu głowy. Rzadko powstają w narządach wewnętrznych, np. w płucach.

Zaniki mięśni

Mięśnie wokół objętych zapaleniem stawów często słabną i zmniejszają się, czasem już w ciągu kilku tygodni od początku choroby. Wynika to zarówno z samego stanu zapalnego, jak i z oszczędzania bolącego stawu. Pomaga w tym regularna, dopasowana do możliwości aktywność fizyczna i rehabilitacja.

Zapalenie naczyń krwionośnych

Reumatoidalne zapalenie naczyń jest rzadkie, ale może dotyczyć niemal każdego narządu. Czasem jedynym jego objawem są zaburzenia czucia w dłoniach i stopach albo drobne brunatne plamki wokół paznokci i na opuszkach palców. W ciężkiej postaci może powodować uszkodzenie nerwów obwodowych, trudno gojące się owrzodzenia skóry, martwicę palców czy niedokrwienie narządów wewnętrznych, np. jelit.

Płuca

RZS może powodować:

• zapalenie opłucnej, czyli błony otaczającej płuca, czasem z płynem w jamie opłucnej;

• śródmiąższową chorobę płuc – nieinfekcyjne zapalenie i włóknienie tkanki płucnej, które objawia się dusznością przy wysiłku i suchym kaszlem;

• guzki reumatoidalne w płucach. U osób narażonych zawodowo na pyły, np. górników, mogą one tworzyć liczne skupiska (tzw. zespół Caplana).

Ryzyko chorób płuc dodatkowo zwiększa palenie papierosów.

Przeczytaj również:

Ból stawu skokowego – przyczyny, objawy, leczenie

Serce i naczynia

Najczęstszą zmianą w sercu jest zapalenie osierdzia, czyli worka otaczającego serce. Zwykle przebiega bezobjawowo, a bardzo rzadko może być groźne dla życia. Ważniejsze jest to, że przewlekły stan zapalny przyspiesza miażdżycę. Osoby z RZS są bardziej narażone na zawał serca, udar mózgu i niewydolność serca, a choroby sercowo-naczyniowe są główną przyczyną zgonów w tej grupie. Dlatego oprócz leczenia RZS warto regularnie kontrolować ciśnienie tętnicze, cholesterol i poziom cukru we krwi oraz nie palić.

Układ nerwowy

Zniekształcone i obrzęknięte stawy mogą uciskać przebiegające obok nerwy. Najczęściej dochodzi do ucisku nerwu w nadgarstku (zespół cieśni nadgarstka), co objawia się drętwieniem i mrowieniem palców, szczególnie w nocy. Podobnie mogą być uciskane nerwy w okolicy łokcia czy stawu skokowego. Poważniejsze objawy neurologiczne może dawać opisana wyżej niestabilność kręgosłupa szyjnego.

Oczy

Najczęstszym problemem jest suchość oczu w przebiegu wtórnego zespołu Sjögrena: pieczenie, uczucie piasku pod powiekami i łzawienie. Rzadko, u mniej niż 1% chorych, występuje zapalenie nadtwardówki, zwykle łagodne, lub zapalenie twardówki, które jest poważniejsze. Bolesne, zaczerwienione oko lub pogorszenie widzenia wymagają szybkiej konsultacji okulistycznej.

Zespół Felty'ego

To rzadkie powikłanie długotrwałego RZS, w którym dochodzi do powiększenia śledziony i spadku liczby białych krwinek (neutropenii). Może mu towarzyszyć niedokrwistość i małopłytkowość. Ze względu na niską liczbę białych krwinek chorzy są bardziej podatni na infekcje.

Osteoporoza

Osteoporoza, czyli osłabienie i odwapnienie kości, występuje w RZS stosunkowo często. Dotyczy zarówno kości w pobliżu zajętych stawów, jak i całego szkieletu. Sprzyjają jej przewlekły stan zapalny, mniejsza aktywność fizyczna i niektóre leki, zwłaszcza glikokortykosteroidy przyjmowane przez dłuższy czas. Lekarz może zalecić badanie gęstości kości (densytometrię) oraz suplementację wapnia i witaminy D.

Jak rozpoznaje się RZS? Badania krwi i badania obrazowe

Nie ma jednego badania, które samo potwierdza lub wyklucza RZS. Lekarz stawia rozpoznanie na podstawie objawów, badania stawów oraz wyników badań krwi i badań obrazowych. Pomocne są tu kryteria klasyfikacyjne opracowane przez towarzystwa reumatologiczne (ACR/EULAR), które uwzględniają liczbę i rodzaj zajętych stawów, czas trwania objawów oraz wyniki badań laboratoryjnych.

Badania krwi

• Czynnik reumatoidalny (RF) – występuje u wielu chorych na RZS, ale sam nie przesądza o rozpoznaniu. Można go wykryć także w innych chorobach reumatycznych, w niektórych przewlekłych infekcjach, a nawet u części zdrowych osób, zwłaszcza starszych. Z kolei u części chorych na RZS wynik jest prawidłowy.

• Przeciwciała anty-CCP – stwierdza się je u ok. 60–70% chorych. Ich dużą zaletą jest to, że u osób bez RZS występują rzadko, dlatego dodatni wynik silnie wspiera rozpoznanie. Mogą też pojawić się na długo przed pierwszymi objawami.

• OB i CRP – to wskaźniki stanu zapalnego. Pomagają ocenić, jak aktywna jest choroba, i śledzić skuteczność leczenia.

• Morfologia krwi oraz badania czynności wątroby i nerek – wykonuje się je przed rozpoczęciem leczenia i regularnie w jego trakcie, aby wcześnie wykryć ewentualne działania niepożądane leków.

Przeczytaj również:

Łuszczyca stawowa – przyczyny, objawy, leczenie łuszczycy stawów

Badania obrazowe

• RTG dłoni i stóp pokazuje uszkodzenia kości (nadżerki). Na początku choroby zdjęcie często jest jeszcze prawidłowe, ale służy jako punkt odniesienia do późniejszych kontroli.

• USG stawów pozwala wcześnie wykryć stan zapalny błony maziowej i płyn w stawie, nawet zanim zmiany będą widoczne na zdjęciu RTG.

• Rezonans magnetyczny jest bardzo czuły i wykrywa najwcześniejsze zmiany w stawach i kościach. Stosuje się go w wybranych przypadkach.

• Tomografię komputerową wykonuje się rzadko, np. w ocenie płuc czy kręgosłupa szyjnego.

Na czym polega leczenie RZS?

RZS jest chorobą przewlekłą, ale dobrze prowadzone leczenie pozwala wielu chorym żyć aktywnie i bez zniekształceń stawów. Najważniejsze jest szybkie opanowanie stanu zapalnego. Celem leczenia jest:

• remisja, czyli stan, w którym objawy choroby praktycznie ustępują;

• jeśli remisja nie jest możliwa – jak najmniejsza aktywność choroby.

Lekarz regularnie ocenia, czy cel został osiągnięty. Korzysta przy tym ze specjalnych skal aktywności choroby (np. DAS28, SDAI, CDAI), które uwzględniają m.in. liczbę bolesnych i obrzękniętych stawów, wyniki badań krwi oraz samopoczucie pacjenta.

Leczenie RZS obejmuje leki, rehabilitację, a w razie potrzeby zabiegi ortopedyczne i zaopatrzenie w ortezy. Bardzo ważna jest też wiedza samego pacjenta o chorobie i aktywny udział w leczeniu.

Leki stosowane w RZS

Leki modyfikujące przebieg choroby – podstawa leczenia

Najważniejszą grupą leków w RZS są leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh). W przeciwieństwie do zwykłych leków przeciwbólowych nie tylko łagodzą objawy, ale przede wszystkim hamują proces zapalny i chronią stawy przed uszkodzeniem. Leczenie należy rozpocząć jak najszybciej po rozpoznaniu, bo im wcześniej zostanie wdrożone, tym lepsze daje efekty. Na pełne działanie tych leków trzeba zwykle poczekać kilka tygodni.

Wyróżnia się trzy grupy tych leków:

• leki syntetyczne klasyczne – metotreksat, leflunomid, sulfasalazyna, hydroksychlorochina;

• leki biologiczne – blokują konkretne substancje podtrzymujące zapalenie albo działają na wybrane komórki układu odpornościowego. Należą do nich m.in. adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab i infliksymab (blokujące TNF), tocilizumab i sarilumab (blokujące IL-6), abatacept oraz rytuksymab. Podaje się je w zastrzykach podskórnych lub we wlewach dożylnych;

• inhibitory JAK – nowsze leki w postaci tabletek, które hamują przekazywanie sygnałów zapalnych wewnątrz komórek. Należą do nich tofacytynib, barycytynib, upadacytynib i filgotynib.

Metotreksat – lek pierwszego wyboru

Leczenie RZS zaczyna się zwykle od metotreksatu. To lek dobrze poznany, skuteczny i stosowany od dziesięcioleci.

Metotreksat w RZS przyjmuje się raz w tygodniu, w stałym dniu tygodnia – nigdy codziennie. Pomyłka i przyjmowanie leku każdego dnia może prowadzić do ciężkiego, zagrażającego życiu zatrucia. Warto zaznaczyć dzień przyjmowania leku w kalendarzu lub ustawić przypomnienie w telefonie.

Lekarz zaleca też zwykle przyjmowanie kwasu foliowego w inny dzień tygodnia, co zmniejsza ryzyko działań niepożądanych, takich jak nudności czy owrzodzenia jamy ustnej. W trakcie leczenia należy ograniczyć alkohol i regularnie wykonywać zlecone badania krwi.

Jeśli metotreksatu nie można stosować albo jest nieskuteczny lub źle tolerowany, lekarz może zastosować leflunomid lub sulfasalazynę.

Przeczytaj również:

Suplementy na stawy – jakie ich składniki aktywne są skuteczne?

Gdy pierwsze leczenie nie wystarcza

Jeśli po 3–6 miesiącach choroba nadal jest aktywna, lekarz modyfikuje leczenie. U osób bez niekorzystnych czynników rokowniczych może to być zmiana leku syntetycznego lub połączenie kilku takich leków. U pacjentów z czynnikami zwiastującymi cięższy przebieg (m.in. wysoką aktywnością choroby, obecnością RF lub anty-CCP, wczesnymi nadżerkami) zwykle dołącza się lek biologiczny lub inhibitor JAK. W Polsce leki te są dostępne w ramach programu lekowego NFZ dla chorych, którzy spełniają określone kryteria.

Jeśli pierwszy lek biologiczny lub inhibitor JAK nie działa wystarczająco, można zmienić go na inny – z tej samej lub z innej grupy. W rzadkich, bardzo ciężkich przypadkach stosuje się jeszcze inne leki immunosupresyjne, np. cyklosporynę lub azatioprynę.

Glikokortykosteroidy (sterydy)

Na początku leczenia lub przy jego zmianie lekarz często dołącza krótko glikokortykosteroid, najczęściej prednizon. Szybko łagodzi on objawy, zanim zaczną działać leki modyfikujące przebieg choroby, i spowalnia uszkadzanie stawów. Długotrwałe stosowanie wiąże się jednak z wieloma działaniami niepożądanymi, m.in. osteoporozą, wzrostem ciśnienia tętniczego i poziomu cukru we krwi czy przyrostem masy ciała. Dlatego dawkę zmniejsza się, a lek odstawia tak szybko, jak to możliwe, najlepiej w ciągu kilku miesięcy. W czasie przyjmowania sterydów stosuje się profilaktykę osteoporozy (m.in. witaminę D i wapń).

Sterydów nie wolno odstawiać nagle na własną rękę – dawkę zawsze zmniejsza się stopniowo, zgodnie z zaleceniem lekarza.

Co dzieje się po osiągnięciu remisji?

Gdy remisja utrzymuje się przez dłuższy czas, lekarz może stopniowo ograniczać leczenie. W pierwszej kolejności odstawia się sterydy. Następnie można rozważyć zmniejszenie dawki lub wydłużenie odstępów między dawkami leku biologicznego lub inhibitora JAK, a w dalszej kolejności zmniejszenie dawki leku syntetycznego. Całkowite odstawienie leczenia zwiększa ryzyko nawrotu choroby i zazwyczaj nie jest zalecane. Wszelkie zmiany muszą odbywać się pod kontrolą reumatologa – samodzielne odstawienie leków, nawet przy dobrym samopoczuciu, często kończy się zaostrzeniem.

Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ, np. ibuprofen, naproksen, diklofenak) łagodzą ból i sztywność, ale nie hamują uszkadzania stawów. Dlatego stosuje się je tylko pomocniczo – w możliwie najmniejszej dawce i przez jak najkrótszy czas. Mogą podrażniać żołądek, a także zwiększać ryzyko chorób serca i uszkodzenia nerek. Jeśli nie można ich stosować, lekarz może zalecić paracetamol lub słaby lek opioidowy, np. tramadol.

NLPZ mogą wpływać na wydalanie metotreksatu z organizmu. Lekarz może zalecić, aby nie przyjmować ich w dniu przyjęcia metotreksatu.

Przeczytaj również:

Uszkodzenie – pęknięcie i zerwanie torebki stawowej – objawy i leczenie

Bezpieczeństwo leczenia – o czym warto pamiętać?

• Szczepienia. Leki stosowane w RZS obniżają odporność, dlatego przed rozpoczęciem leczenia warto uzupełnić szczepienia, m.in. przeciw grypie, pneumokokom, półpaścowi i COVID-19. Szczepionek żywych (np. przeciw odrze, śwince i różyczce) zwykle nie można podawać w trakcie leczenia.

• Badania przed leczeniem biologicznym i inhibitorami JAK. Przed rozpoczęciem terapii wykonuje się m.in. badania w kierunku gruźlicy oraz wirusowego zapalenia wątroby typu B i C.

• Planowanie ciąży. Metotreksat i leflunomid mogą poważnie uszkodzić rozwijający się płód. W trakcie ich stosowania konieczna jest skuteczna antykoncepcja, a planowaną ciążę należy wcześniej omówić z reumatologiem, który dobierze bezpieczne leczenie.

• Zabiegi i operacje. Przed planowanym zabiegiem, także stomatologicznym, warto poinformować lekarza o przyjmowanych lekach – niektóre z nich trzeba czasowo odstawić.

Kiedy pilnie skontaktować się z lekarzem w trakcie leczenia?

Natychmiast zgłoś się do lekarza lub na SOR, jeśli pojawią się:

• objawy zakażenia – gorączka, kaszel, ból gardła, pieczenie przy oddawaniu moczu czy zaczerwienienie i ból skóry. Przy obniżonej odporności infekcje mogą szybko się rozwijać i wymagają szybkiego leczenia;

• duszność, suchy kaszel lub ból w klatce piersiowej – mogą świadczyć o zapaleniu płuc lub opłucnej, zapaleniu osierdzia albo o działaniu niepożądanym leków, np. metotreksatu;

• objawy neurologiczne – silny ból głowy, drętwienie, mrowienie lub osłabienie siły kończyn, ból karku promieniujący do rąk, zaburzenia widzenia;

• silny ból brzucha, czarne, smoliste stolce lub wymioty z krwią – mogą oznaczać krwawienie z przewodu pokarmowego, np. po lekach przeciwzapalnych;

• siniaki bez wyraźnej przyczyny, krwawienia z nosa lub dziąseł, rozległe owrzodzenia jamy ustnej – mogą świadczyć o uszkodzeniu szpiku przez leki;

• narastający ból, zaczerwienienie, ocieplenie i obrzęk stawu po punkcji lub iniekcji, zwłaszcza z gorączką – może to oznaczać zakażenie stawu.

Szybko, w ciągu kilku dni, skontaktuj się z reumatologiem, jeśli dolegliwości stawowe wyraźnie się nasilają mimo leczenia, pojawia się stan podgorączkowy lub tracisz na wadze bez wyraźnej przyczyny.

Rehabilitacja w RZS

Rehabilitacja jest ważna na każdym etapie choroby. Pomaga zachować sprawność, zapobiega zniekształceniom stawów i ułatwia radzenie sobie z chorobą na co dzień. Obejmuje:

• ćwiczenia ruchowe (kinezyterapię) – poprawiają ruchomość stawów, wzmacniają mięśnie i zapobiegają przykurczom. Ważne, by nie unieruchamiać chorych stawów na długo, bo bezruch sprzyja sztywności i zanikom mięśni. Ćwiczenia dobiera fizjoterapeuta do aktualnego stanu chorego;

• fizykoterapię – m.in. krioterapię (zimno), laseroterapię, elektroterapię czy zabiegi wodne, które łagodzą ból, zmniejszają stan zapalny i rozluźniają mięśnie. Zabiegi cieplne nie są wskazane w okresie aktywnego zapalenia stawów;

• zaopatrzenie ortopedyczne – ortezy stabilizujące stawy, wkładki do butów i pomoce ułatwiające codzienne czynności;

• wsparcie psychologiczne – przewlekła choroba bywa obciążająca emocjonalnie. Pomocne są rozmowa ze specjalistą, utrzymywanie kontaktów z bliskimi i grupy wsparcia dla chorych. Warto też zwrócić uwagę na objawy depresji, która u osób z RZS występuje częściej.

Zabiegi i leczenie operacyjne

Radiosynowiorteza

Jeśli mimo leczenia ogólnego zapalenie utrzymuje się w jednym lub kilku stawach, można rozważyć radiosynowiortezę. Zabieg polega na wstrzyknięciu do stawu niewielkiej ilości substancji promieniotwórczej, która niszczy zmienioną zapalnie błonę maziową. Promieniowanie działa tylko miejscowo, dlatego zabieg jest dobrze tolerowany. Efekt przeciwbólowy i przeciwzapalny narasta stopniowo, jest najsilniejszy po 3–6 miesiącach i może utrzymywać się długo.

Synowektomia

Synowektomia to operacyjne usunięcie zmienionej błony maziowej ze stawu lub z pochewki ścięgna, wykonywane zwykle artroskopowo. U niektórych chorych z przewlekłym zapaleniem pojedynczego stawu, najczęściej kolanowego, przynosi ulgę na pewien czas. Nie zatrzymuje jednak postępu choroby.

Endoprotezoplastyka i inne operacje

Gdy staw jest poważnie zniszczony, bolesny i ogranicza sprawność, można rozważyć jego wymianę na sztuczny (endoprotezoplastykę). Najlepsze wyniki osiąga się w stawach biodrowych, kolanowych i barkowych. Głównym celem operacji jest zmniejszenie bólu i przywrócenie sprawności. W obrębie dłoni i stóp wykonuje się też operacje korygujące zniekształcenia i naprawiające uszkodzone ścięgna.

Przeczytaj również:

Które produkty spożywcze najbardziej szkodzą stawom?

Czy można zapobiec RZS?

Nie ma sposobu, który pozwalałby całkowicie zapobiec RZS. Można jednak ograniczyć niektóre czynniki ryzyka. Najlepiej udokumentowane jest znaczenie rzucenia palenia – to także jeden z czynników poprawiających skuteczność leczenia u osób już chorych. Warto również dbać o regularną aktywność fizyczną, zdrowe odżywianie i prawidłową masę ciała. Trzeba jednak pamiętać, że niezamierzony spadek masy ciała może być nie czynnikiem ryzyka, lecz jednym z objawów rozwijającej się choroby.

RZS a choroba zwyrodnieniowa stawów – czym się różnią?

Powikłania RZS

Nieleczone lub źle kontrolowane RZS może prowadzić do trwałego uszkodzenia i zniekształcenia stawów, utraty sprawności, a nawet niepełnosprawności. Ponieważ jest to choroba całego organizmu, może też powodować powikłania poza stawami. Zwiększa m.in. ryzyko miażdżycy, zawału serca i udaru mózgu, a także zmian w płucach, uszkodzenia nerwów, niedokrwistości i osteoporozy. Osoby z RZS są również bardziej podatne na zakażenia – zarówno z powodu samej choroby, jak i przyjmowanych leków.

Dobra wiadomość jest taka, że dzięki wczesnemu rozpoznaniu i nowoczesnemu leczeniu ryzyko większości powikłań można znacznie zmniejszyć. Kluczowe są regularne wizyty u reumatologa, systematyczne przyjmowanie leków i zdrowy styl życia.

współpraca: lekarz Rafał Drobot, fizjoterapeutka Aleksandra Delikatna