Czym jest majaczenie u osoby umierającej?
Majaczenie definiuje się jako przemijający, organiczny zespół zaburzeń mózgu, którego istotą jest ostro narastające zaburzenie uwagi i funkcji poznawczych, któremu towarzyszą zaburzenia poznania, zachowania psychoruchowego i percepcji. W kontekście opieki paliatywnej mówi się o „majaczeniu terminalnym” – stanie pojawiającym się typowo w ostatnich dniach lub godzinach życia, choć może wystąpić także wcześniej w przebiegu choroby zaawansowanej.
Majaczenie jest zaburzeniem czynnościowym mózgu, a nie chorobą psychiczną – najczęściej ma swoją konkretną, możliwą do zidentyfikowania przyczynę somatyczną, choć u kresu życia nie zawsze udaje się ją odwrócić.
Jak często występuje majaczenie w ostatnich dniach i godzinach życia? Dane z badań
Skala zjawiska jest bardzo duża, choć wyniki różnią się w zależności od metodologii i momentu badania. Szacuje się, że częstość majaczenia u hospitalizowanych chorych z zaawansowaną chorobą hospitalizowanych sięga 28–48%. Wśród pacjentów objętych opieką paliatywną majaczenie występuje u 13–42% w chwili przyjęcia do ośrodka, a odsetek ten wzrasta nawet do 80% w ostatnich tygodniach lub godzinach życia.
Inne źródła szacują, że delirium terminalne pojawia się nawet u 88% osób umierających, a towarzyszący mu niepokój ruchowy (tzw. niepokój terminalny) dotyczy od 42% do 62% pacjentów u kresu życia.
Tak duży rozrzut wynika częściowo z faktu, że część przypadków – zwłaszcza łagodniejsza, „cicha” postać majaczenia – bywa niedostrzegana lub błędnie rozpoznawana jako zwykłe zmęczenie czy pogorszenie stanu ogólnego.
Przeczytaj również:
Umieranie – objawy, jak długo trwa, czy boli
Rodzaje majaczenia – hipoaktywne, hiperaktywne i mieszane
W praktyce klinicznej wyróżnia się trzy podtypy majaczenia oparte na poziomie pobudzenia i zachowaniu psychoruchowym: hiperaktywny, hipoaktywny i mieszany.
Majaczenie hipoaktywne objawia się spowolnieniem, apatią, sennością i wycofaniem – pacjent sprawia wrażenie „nieobecnego", mało reaguje na bodźce. To postać najczęstsza, ale też najtrudniejsza do rozpoznania, ponieważ bywa mylona z depresją, zmęczeniem lub naturalnym wyciszeniem przed śmiercią. Badania wskazują, że wśród pacjentów przyjmowanych na oddziały opieki paliatywnej z rozpoznanym majaczeniem nawet 86% miało postać hipoaktywną.
Majaczenie hiperaktywne (pobudzone) to postać najbardziej widoczna dla otoczenia – obejmuje niepokój ruchowy, pobudzenie, czasem agresję, halucynacje czy próby wstawania z łóżka mimo osłabienia. Jest rzadsza niż postać hipoaktywna, choć budzi największy niepokój rodziny. Jej częstość na oddziałach opieki paliatywnej szacuje się na kilkanaście procent.
Majaczenie mieszane łączy cechy obu powyższych postaci, z naprzemiennymi okresami pobudzenia i spowolnienia w ciągu doby.
Jakie są przyczyny majaczenia terminalnego?
Majaczenie u kresu życia zwykle ma charakter wieloczynnikowy. Do najczęstszych przyczyn należą:
zakażenia,
niewydolność narządów,
działania niepożądane leków,
zespoły paranowotworowe.
W praktyce oznacza to, że u umierającego pacjenta mogą jednocześnie współistnieć: odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe, niewydolność wątroby lub nerek, hipoksja, zakażenie (np. dróg moczowych czy płuc), a także kumulacja leków przeciwbólowych lub uspokajających, których metabolizm i wydalanie są zaburzone w miarę postępu choroby.
W ostatnich dniach życia część z tych przyczyn jest odwracalna (np. nawodnienie, korekta dawki leku), ale wiele wynika z naturalnego, postępującego wygasania funkcji organizmu i wówczas leczenie ma charakter wyłącznie łagodzący objawy, a nie przyczynowy.
Przeczytaj również:
Grzechotka śmierci – co to jest? Czy rzeczywiście przed śmiercią wydaje się krzyk?
Objawy majaczenia – jak je rozpoznać?
Do typowych objawów majaczenia należą:
nagłe (godziny – dni) pogorszenie uwagi i orientacji co do miejsca, czasu lub osób;
wahania stanu świadomości w ciągu doby, często nasilające się wieczorem i w nocy;
zaburzenia toku myślenia, niespójne wypowiedzi;
zaburzenia percepcji: iluzje, omamy wzrokowe lub słuchowe;
zmiany rytmu snu i czuwania;
w postaci hiperaktywnej – niepokój ruchowy, pobudzenie, czasem agresja słowna lub fizyczna;
w postaci hipoaktywnej – apatia, senność, ograniczona reaktywność.
Cechą charakterystyczną majaczenia, odróżniającą je od otępienia, jest ostry początek i zmienność objawów w krótkim czasie.
Majaczenie a sny i wizje przed śmiercią – jak odróżnić te zjawiska?
Oba zjawiska mogą pozornie wyglądać podobnie – pacjent „mówi o rzeczach, których nie ma”. Różnica jest jednak istotna klinicznie.
Sny i wizje przed śmiercią (ELDV) zwykle nie zaburzają orientacji pacjenta – potrafi on logicznie i spójnie opisać swoje przeżycie, zachowuje kontakt z otoczeniem, a samo doświadczenie ma zwykle charakter kojący, związany z obecnością zmarłych bliskich.
Majaczenie charakteryzuje się natomiast dezorientacją, niespójnością wypowiedzi, wahaniami świadomości oraz – szczególnie w postaci hiperaktywnej – lękiem i pobudzeniem. Majaczenie może też, choć nie musi, obejmować halucynacje niezwiązane z bliskimi osobami czy tematyką godzenia się z odejściem.
W praktyce rozróżnienie to bywa trudne, zwłaszcza przy łagodniejszych postaciach majaczenia, dlatego w razie wątpliwości warto poinformować zespół opieki paliatywnej – ocena kliniczna pozwala dobrać właściwe postępowanie.
Przeczytaj również:
Żałoba – etapy, objawy. Ile trwa żałoba?
Jak diagnozuje się majaczenie u kresu życia?
Rozpoznanie majaczenia opiera się przede wszystkim na obserwacji klinicznej oraz standaryzowanych narzędziach przesiewowych stosowanych przez personel medyczny, takich jak Metoda Oceny Splątania (CAM) czy skale oceny nasilenia majaczenia stosowane w opiece paliatywnej. Badacze podkreślają, że wczesne rozpoznanie majaczenia u pacjentów objętych opieką paliatywną wiąże się z mniejszą śmiertelnością i rzadszą koniecznością sedacji paliatywnej, co pokazuje, jak ważna jest czujność diagnostyczna – zwłaszcza wobec postaci hipoaktywnej, łatwej do przeoczenia.
Jak leczy się majaczenie u osoby umierającej?
Postępowanie zależy od tego, czy przyczyna majaczenia jest możliwa do odwrócenia oraz od etapu choroby. Ogólne zasady obejmują:
poszukiwanie i – jeśli to możliwe – korekta odwracalnych przyczyn, np. nawodnienie, leczenie zakażenia, korekta dawek leków, wyrównanie zaburzeń elektrolitowych;
sziałania niefarmakologiczne: zapewnienie spokojnego, dobrze oświetlonego w ciągu dnia otoczenia, ograniczenie liczby bodźców, obecność bliskich osób, utrzymywanie rytmu dobowego, delikatne przypominanie o miejscu i czasie;
leczenie farmakologiczne – w niektórych sytuacjach lekarz może zdecydować o zastosowaniu leków z grupy przeciwpsychotycznych. Warto jednak wiedzieć, że skuteczność leków przeciwpsychotycznych w łagodzeniu majaczenia u pacjentów z zaawansowaną chorobą jest przedmiotem dyskusji – metaanaliza nie wykazała istotnego wpływu tych leków na czas trwania, nasilenie majaczenia ani na śmiertelność. Decyzję o farmakoterapii zawsze podejmuje lekarz, indywidualnie oceniając korzyści i ryzyko;
w skrajnych, opornych na leczenie przypadkach silnego niepokoju terminalnego rozważana bywa sedacja paliatywna – decyzja podejmowana wyłącznie przez zespół medyczny, po wyczerpaniu innych możliwości.
Przeczytaj również:
NDE – czym są doświadczenia z pogranicza śmierci z naukowego punktu widzenia?
Jak mogą pomóc rodzina i opiekunowie?
Obecność bliskich ma duże znaczenie, nawet jeśli kontakt z chorym jest utrudniony.
Mów spokojnym, cichym głosem i przedstawiaj się przy każdym kontakcie – to pomaga choremu zachować choćby częściową orientację.
Nie kłóć się z treścią majaczenia. Podobnie jak w przypadku snów i wizji, korygowanie „nieprawdziwych” treści zwykle nie pomaga, a może nasilić niepokój. Lepiej delikatnie uspokoić i skierować uwagę na coś znajomego.
Ogranicz liczbę bodźców – wyłącz niepotrzebne światła, telewizor, ogranicz liczbę osób odwiedzających jednocześnie.
Zgłaszaj obserwacje personelowi medycznemu – informacja o nasileniu niepokoju, porach jego występowania czy ewentualnych wyzwalaczach pomaga lekarzom dobrać leczenie.
Zadbaj o siebie – obserwowanie bliskiej osoby w stanie majaczenia jest dla rodziny bardzo obciążające emocjonalnie – warto skorzystać ze wsparcia psychologa lub kapelana dostępnego w ramach opieki paliatywnej/hospicyjnej.
Czy majaczenie oznacza, że śmierć jest bliska?
Majaczenie terminalne bywa jednym z sygnałów zbliżającego się zgonu, szczególnie gdy pojawia się nagle u pacjenta z zaawansowaną chorobą i nie udaje się zidentyfikować odwracalnej przyczyny. Nie jest to jednak regułą bezwzględną – majaczenie może wystąpić również z przyczyn odwracalnych (np. zakażenie, odwodnienie) na wcześniejszym etapie choroby i po leczeniu ustąpić. Ocena rokowania należy zawsze do zespołu medycznego, który bierze pod uwagę całościowy obraz kliniczny, a nie sam fakt wystąpienia majaczenia.
Czy majaczenie boli lub jest odczuwane przez pacjenta jako cierpienie?
To zależy od postaci i przyczyny. W majaczeniu hipoaktywnym pacjent często nie pamięta epizodu po jego ustąpieniu. W postaci hiperaktywnej, zwłaszcza z lękiem i omamami, cierpienie może być realne – dlatego ważne jest zgłaszanie niepokojących objawów zespołowi medycznemu.
