Rzeżączka – objawy, przyczyny, badania, leczenie, powikłania, zapobieganie

Rzeżączka – objawy i przyczyny

Rzeżączka (tryper) to choroba zakaźna przenoszona drogą płciową. Odpowiedzialną za jej występowanie jest Gram-ujemna bakteria Neisseria gonorrhoeae (dwoinka rzeżączki, inaczej gonokok). Choroba występuje zarówno u mężczyzn, jak i kobiet. Rzeżączka w większości przypadków atakuje cewkę moczową, okolice odbytu, a także gardło. Objawy rzeżączki u kobiet mogą być również widoczne na szyjce macicy. W niektórych przypadkach infekcja przebiega całkowicie bezobjawowo. Część chorych nawet nie jest, że zakażona bakterią wywołującą rzeżączkę.

Szczególnie groźna jest rzeżączka w ciąży. Istnieje bowiem spore prawdopodobieństwo przeniesienia zakażenia rzeżączką dziecka przez matkę. Rzeżączka u noworodków może być przyczyną chorób oczu (zapalenia spojówek i oka). Rzeżączką można się zarazić nie tylko drogą kontaktów seksualnych. Istnieje również teoretyczna możliwość transmisji zakażenia poprzez zainfekowane przedmioty (np. brudne ręczniki). Gonokoki są bardzo wrażliwe na wysychanie, zatem potrafią przetrwać poza ustrojem jedynie w wilgotnych warunkach. Ich cechy, takie jakie duże zdolności zakaźne, krótki okres wylęgania oraz możliwość przetrwania w drogach płciowych, powodują, że rzeżączka wciąż jest poważnym problemem medycznym i społecznym. Choroba ta dotyczy głównie osób aktywnych seksualnie, najczęściej z przedziału wiekowego 16–25 lat.

Przebieg choroby może być dwojaki: ostry lub przewlekły. Objawy rzeżączki, które pojawiają się u mężczyzn polegają na:

• obecności ropnej wydzieliny wydostającej się z cewki moczowej,
• uczuciu pieczenia i bólu podczas oddawania moczu.

Natomiast tryper u kobiet charakteryzuje się:

• ropnymi upławami,
• bólem i pieczeniem podczas oddawania moczu,
• dolegliwościami bólowymi w miednicy mniejszej,
• krwawieniami z dróg płciowych.

Przeczytaj też: Pieczenie penisa – co może być przyczyną?

Rzeżączka – odbytu, cewki moczowej, gardła, szyjki macicy

U mężczyzn po okresie inkubacji wynoszącym od 3 do 7 dni (okres od infekcji do objawów) występuje zapalenie cewki moczowej. Jeśli wyleczona zostaje infekcja rzeżączki, ale pacjent również został zakażony chlamydiami, po okresie 3 do 7 tygodni (okres inkubacji chlamydii) rozwija się porzeżączkowe zapalenie cewki moczowej (ang. postgonococcal urethritis, PGU), ponieważ ani penicylina ani spektynomycyna stosowane w leczeniu rzeżączki, nie zwalczyły dodatkowej infekcji. Rzeżączka odbytu występuje prawie wyłącznie u homoseksualistów. Powikłania charakterystyczne dla rzeżączki u mężczyzn to:

• zapalanie gruczołów Tysona,
• zapalenie gruczołów opuszkowo-cewkowych.

Inne powikłania rzeżączki u mężczyzn, których ryzyko jest obecne zarówno w rzeżączce, jak i chlamydiozie, to: zapalenie najądrza, niepłodność, zapalenie gruczołu krokowego.

U kobiet w ponad 50 proc. występuje rzeżączka bezobjawowa. Jeśli są obecne objawy, mogą świadczyć o zapaleniu szyjki macicy. Mogą wystąpić objawy zapalenia cewki moczowej (najczęściej towarzyszą zapaleniu szyjki macicy). Również może dojść do zapalenia odbytu – może być spowodowane spływaniem wydzieliny z układu moczowo-płciowego. Powikłania są wspólne dla rzeżączki i zakażenia chlamydiami:

• stany zapalne narządów miednicy mniejszej (ang. pelvic inflammatory disease, PID),
• zespół Fitz-Hugh-Curtis, czyli ropien okołowątrobowy i około wyrostkowy,
• zapalenie gruczołu przedsionkowego większego – obrzęk i znaczne powiększenie powodują, że leczenie antybiotykami czasami nie wystarcza i musi być wspomożone przez chirurgię,
• niepłodność,
• ciąża pozamaciczna i poronienie.

Przeczytaj też: Infekcje intymne u mężczyzn

Zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet, może dojść do rzeżączkowego zapalenia gardła – w 90 proc. przypadków ma ono przebieg bezobjawowy. Wspólnym powikłaniem dla obu płci może być rzeżączkowe zapalenie spojówek (również występuje w infekcji chlamydiami), do którego dochodzi w wyniku autoinfekcji (przeniesienia zakażenia z jednej lokalizacji na inną przez samego pacjenta) lub przeniesienia przez zakażonego partnera. Również u obu płci może rozwinąć się rzeżączka rozsiana oraz zapalenie stawów. Czasami występuje to jako zespół skórno-stawowy. Zazwyczaj zajęty jest jeden staw (np. kolanowy) – staje się on obrzęknięty, bardzo bolesny, a towarzyszy temu wysoka gorączka. U niektórych osób rozwija się jedynie postać skórna –skórne objawy rzeżączki to grudki i krostki na rumieniowym podłożu, umiejscowione na opuszkach palców, dłoniach i stopach. Guzki rzeżączki występują u niewielu pacjentów.

Rzeżączka u dzieci i noworodków

W przypadku wystąpienia zakażenia rzeżączką u kilkuletniego dziecka trzeba rozważyć możliwość nadużycia seksualnego. Bardzo rzadko dochodzi do przeniesienia rzeżączki dorosłych na dziecko z powodu zaniedbań higienicznych – np. używania tych samych ręczników, gąbek do mycia, co osoba chora. U dziewczynek przed okresem dojrzewania infekcja dotyczy nabłonka (cienka warstwa tkanki pokrywająca m.in. błony śluzowe) pochwy oraz cewki moczowej. U chłopców dochodzi do zapalenia cewki moczowej oraz zapalenia odbytu (jeśli były obecne kontakty analne).

Przeczytaj: Krostki na wargach sromowych – co to za choroba?

U noworodków podczas porodu i ich przechodzenia przez kanał rodny, może dojść do zakażenia spojówek i w konsekwencji do rozwoju zapalenia. Obecnie obserwuje się to rzadko, ponieważ tuż po urodzeniu przeprowadzany jest zabieg Credégo. Polega on na zakraplaniu oczu noworodka 1 proc. wodnym roztworem azotanu srebra. Należy pamiętać, iż procedura ta nie chroni przez rozwojem zapalenia spojówek spowodowanym infekcją Chlamydia trachomatis, która może również doprowadzić do zapalenia płuc i zapalenia nosogardzieli.

Rzeżączka u mężczyzn

Ostre rzeżączkowe zapalenie cewki przedniej

Pierwsze objawy rzeżączki pojawiają się już po około 2 dniach od momentu zainfekowania. Chory może zauważyć śluzowy wyciek z cewki (potem ropny), pieczenie i dyskomfort podczas mikcji. Mocz jest mętny, ale tylko w pierwszej jego porcji. Taki nieleczony stan, dalsza aktywność seksualna oraz nadużycia alkoholu mogą spowodować przejście ostrego zapalenia na tylny odcinek cewki. Pojawia się ból promieniujący do odbytnicy, krwawienie z cewki. Po kilkunastu dniach, w razie braku interwencji lekarskiej, proces przechodzi w stan przewlekły, który charakteryzuje się skąpymi objawami.

Zobacz też: Na co działa Amotaks Dis?

Zapalenie żołędzi i napletka

W przypadku obrzęku i powikłań ropnych przy rzeżączce prącia może dojść do stanu zwanego stulejką – niemożnością odprowadzenia napletka. Drugą możliwością jest powstanie załupka, czyli niemożności sprowadzenia napletka z powrotem po jego wcześniejszym odprowadzeniu. Powstaje wtedy pierścień ze ściągniętej skóry, który może doprowadzić nawet do martwicy żołędzi. Interwencja chirurga może być w takich przypadkach konieczna.

Rzeżączkowe zapalenie najądrza

Przemieszczenie się komórek bakteryjnych rzeżączki narządów płciowych nasieniowodami może doprowadzić do zajęcia najądrza. Występuje wtedy jego tkliwość, obrzęk i stwardnienie (najczęściej jednostronnie). Jest to powikłanie odległe, które po ostrym stanie może przejść w okres przewlekły. Rezultatem procesu zapalnego mającego miejsce w najądrzach i nasieniowodzie może być wystąpienie stanu bezpłodności.

Rzeżączkowe zapalenie gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych

Pojawiają się objawy krwawienia z cewki podczas oddawania stolca, bólu promieniującego w kierunku krzyża. Najgorszym z możliwych powikłań tego stanu jest zajęcie miąższu prostaty i następcze powstanie ropnia w jej strukturze.

Rzeżączka u kobiet

Objawy rzeżączki i kobiet są zdecydowanie mniej nasilone niż u mężczyzn. W związku z tym to kobiety rzadziej trafiają do lekarza i stanowią rezerwuar bakterii.

Zapalenie cewki moczowej

Rzeżączka cewki moczowej może przebiegać w sposób ostry, z burzliwym pojawianiem się dolegliwości lub przewlekły, w razie niewyleczenia. U kobiety pojawia się wyciek ropny z cewki, który drażni wargi sromowe. Co więcej, chore skarżą się na ból i pieczenie podczas oddawania moczu, a błona śluzowa cewki jest obrzęknięta oraz zaczerwieniona.

Zapalenie gruczołów Bartholina

Gruczoły Bartholina znajdują się w bocznej oraz dolnej części przedsionka pochwy i są odpowiedzialne za produkcję śluzu. W razie zajęcia ich przez bakterie występuje miejscowy obrzęk, zaczerwienie. Zatkanie odpływu śluzu wywołuje rozwój ropnia, któremu towarzyszą objawy ogólne, takie jak gorączka. Pacjentka skarży się na dotkliwy ból w obrębie sromu, który nasila się podczas chodzenia, stania. Leczenie polega na zabiegu operacyjnym, wyłuszczeniu ropnia i marsupializacji.

Zapalenie szyjki macicy

Jest to najczęstsza postać zakażenia w przebiegu rzeżączki u kobiet. Dolegliwości polegają na występowaniu ropno-śluzowych upławów. Nie występują dolegliwości bólowe.

Zapalenie trzonu macicy, przydatków, zespół bólowy miednicy mniejszej

Przedostanie się bakterii rzeżączki wyżej w drogach płciowych i narządzie rodnym kobiety może wywołać poważne powikłania. Mogą występować ropnie jajnikowo-jajowodowe, zapalenie endometrium, ropień jamy Douglasa i wiele innych. Proces zapalny występujący w miednicy mniejszej może być źródłem objawów ogólnych oraz spowodować rozlanie się procesu na otrzewną, a w skrajnych przypadkach być powodem objawów otrzewnowych. Odległe dolegliwości procesów ropnych w obrębie narządu rodnego mogą wywołać zrosty, następczą niedrożność. Co więcej, stanowią czynnik predysponujący do występowania niepłodności lub ciąży pozamacicznej.

Powikłania rzeżączki – wypowiedź ginekologa

Diagnostyka rzeżączki – jakie badania wykryją chorobę?

Aby rozpoznać rzeżączkę, bada się wydzielinę z cewki moczowej lub szyjki macicy. Wydzielinę z cewki należy pobrać po całonocnym zatrzymaniu moczu lub minimum po 3-4 godzinach bez oddawania moczu. Kryterium rozpoznania zapalenia cewki moczowej u mężczyzn to stwierdzenie ponad 4 krwinek białych (średnia z 10 pól widzenia pod mikroskopem), przy powiększeniu równym 1000.

Kryterium rozpoznania rzeżączkowego zapalenia szyjki macicy u kobiet nie jest jednoznaczne. Aby potwierdzić rzeżączkę, szuka się wewnątrz krwinek białych, a także poza nimi, dwoinkowato ułożonych bakterii („dwie kuleczki obok siebie”). Jeśli ich nie ma – najprawdopodobniej jest to NGU. Jeśli jednak podejrzewa się rzeżączkę, trzeba wykonać preparat zabarwiony metodą Grama oraz posiać materiał badany na odpowiednie podłoże, śledząc wzrost bakterii.

Obecność Neisseria gonorrhoeae można również wykazać, badając wydzielinę pod kątem obecności materiału genetycznego gonokoków metodą PCR (ang. polymerase chain reaction, reakcja łańcuchowa polimerazy).

Leczenie rzeżączki – czy rzeżączkę można wyleczyć?

Objęci wskazaniami do leczenia są pacjenci, u których otrzymano dodatni wynik szybkiego badania diagnostycznego lub dodatni wynik posiewu w kierunku Neisseria gonorrhoeae oraz partnerzy seksualni osób, u których została potwierdzona rzeżączka. Chorego z rozpoznaną infekcją powinno się skierować na badania przesiewowe w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową, np. zakażenie Chlamydia trachomatis, WZW C (wirusowe zapalenie wątroby typu C) czy wirus HIV (ang. human immunodefficiency virus, ludzki wirus niedoboru odporności). Osobę taką należy również pouczyć o konieczności używania prezerwatywy podczas kontaktów seksualnych do czasu zakończenia leczenia oraz obserwacji samego siebie oraz partnera.

W połowie lat 70. XX wieku pojawiły się w wielu państwach penicylinooporne szczepy rzeżączki, ale w naszym kraju wywołują one jedynie 1 proc. zakażeń. Dlatego podstawowym zalecanym lekiem na rzeżączkę jest wciąż penicylina prokainowa. Należy ja podać w zastrzyku domięśniowym, 4 800 000 jednostek. Przed iniekcją trzeba podać doustnie 1 g probenecidu – dzięki temu zmniejszone zostaje usuwanie penicyliny z organizmu, przez co może ona dłużej działać. Jeżeli pacjent jest uczulony na penicylinę lub w przypadku zakażenia szczepem opornym na penicylinę, podaje się spektynomycynę – domięśniowo, w jednorazowej dawce 2 g.

Inne leki, jakie również są stosowane w leczeniu rzeżączki to (wszystkie w dawkach jednorazowych):

• cefiksym (400 mg doustnie),
• ceftriakson (125 mg lub 250 mg domięśniowo),
• ofloksacyna (400 mg doustnie).

20 proc. mężczyzn i 40 proc. kobiet zakażonych dwoinką rzeżączki jest również zainfekowanych przez Chlamydia trachomatis – powinno się badać pacjentów pod kątem tej infekcji i wprowadzić leczenie przy pozytywnych wynikach. Leczenie zakażenia chlamydiami to:

• tetracyklina – doustnie 500 mg 4 razy na dobę, przez 8 dni,
• doksycyklina – doustnie 100 mg 2 razy na dobę, przez 7–10 dni,
• erytromycyna – doustnie 400-500 mg 4 razy na dobę, przez 8 dni (wskazane leczenie dla kobiet w ciąży, noworodków i dzieci),
• roksytromycyna – doustnie, 150 mg 2 razy na dobę, przez 10 dni,
• azytromycyna – doustnie, 1000 mg w dawce jednorazowej.

Po zakończonym leczeniu należy przeprowadzić badania kontrolne. U mężczyzn należy wykonać je po 3–5 dniach od podania lekarstwa oraz po 6–9 dniach (zalecane jest wykonanie posiewu). Kobiety powinny zostać przebadane po upływie 7 dni i po 14 dniach. Jeżeli po zakończonym leczeniu i kontroli wyniki wciąż świadczą o zakażeniu, częściej jest to spowodowane reinfekcją niż nieskuteczną terapią.

Leczenie rzeżączki u dzieci polega na ochronie oczu przed zakażeniem i na podawaniu antybiotyku. Noworodki urodzone przez matki chorujące na rzeżączkę otrzymują lek aplikowany do ich oczu natychmiast po porodzie, aby zminimalizować ryzyko infekcji. W przypadku rozwoju infekcji oczu konieczne jest włączenie antybiotyków.

Profilaktyka rzeżączki – jak zapobiegać tryperowi?

Aby zmniejszyć ryzyko zachorowania na rzeżączkę, należy stosować się do kilku wskazówek. Oczywiście abstynencja seksualna jest jedynym pewnym sposobem uniknięcia zakażenia, ale aby przynajmniej ograniczyć jego możliwość, podczas stosunku (niezależnie od jego typu) należy zabezpieczyć się prezerwatywą.

Przed rozpoczęciem współżycia należy zapytać partnera, czy był kiedyś badany pod kątem chorób przenoszonych droga płciową. Jeżeli nigdy nie miał takich badań – może chciałby je przeprowadzić, aby uniknąć przeniesienia ewentualnego zakażenia.

Jeżeli partner ma objawy zakażenia dróg płciowych – np. ból podczas oddawania moczu, upławy, wysypkę, zmiany skórne w obrębie narządów płciowych, należy powstrzymać się od kontaktu seksualnego.

Zwiększone ryzyko zachorowania występuje u osób, które chorowały już na rzeżączkę i/lub inną chorobę przenoszoną drogą płciową, u osób mających nowego partnera seksualnego lub licznych partnerów. Takie osoby powinny rozważyć regularne badania w kierunku rzeżączki.