Rewaskularyzacja to rodzaj zabiegu medycznego, który polega na odtworzeniu (udrożnieniu) dopływu krwi do narządu wcześniej objętego niedokrwieniem. Zabieg może być wykonany chirurgicznie lub wewnątrznaczyniowo. Wskazaniem do niezwłocznej rewaskularyzacji serca jest zawał serca z lub bez uniesienia odcinka ST.
Rewaskularyzacja wieńcowa – czym jest, jakie są rodzaje i jak się wykonuje?
Spis treści
Czym jest rewaskularyzacja?
Celem rewaskularyzacji jest przywrócenie ukrwienia w narządzie dotkniętym niedokrwieniem w przypadku zwężenia naczynia tętniczego lub zatoru. Zatrzymanie dopływu krwi tętniczej powoduje zmniejszenie zaopatrzenia danego narządu w tlen i substancje odżywcze. Są dwa główne sposoby przeprowadzania rewaskularyzacji – leczenie przezskórne i chirurgiczne pomostowanie naczyniowe (tzw. bypassy). Wybór metody leczenia zależy od wielu czynników, np. stanu pacjenta, lokalizacji i rodzaju patologii. Najczęściej mówi się o rewaskularyzacji w odniesieniu do choroby niedokrwiennej serca, chociaż można w ten sposób leczyć również m.in. zwężenia tętnic kończyn dolnych lub tętnic szyjnych.
Czytaj również: Niedokrwienie kończyn dolnych – przyczyny, objawy, leczenie niedokrwienia nóg
Kiedy konieczna jest rewaskularyzacja?
Wskazaniem do niezwłocznej rewaskularyzacji serca jest zawał serca z lub bez uniesienia odcinka ST. W przypadku stabilnej choroby wieńcowej lub po przebyciu cichego zawału serca rewaskularyzacja jest zalecana, jeśli (w uproszczeniu):
- zwężenie obejmuje powyżej 50 proc. którejś z głównych tętnic wieńcowych,
- zwężenie dotyczy więcej niż 50 proc. dwóch lub trzech naczyń i towarzyszy temu pogorszenie wydolności serca,
- obszar niedokrwienia lewej komory przekracza 10 proc.
W zależności od ilości zwężonych naczyń, lokalizacji zwężeń w tętnicach, wieku i stanu pacjenta podejmuje się decyzję o przezskórnej interwencji wieńcowej (zabieg PCI) lub leczeniu operacyjnym, jakim jest w tym przypadku pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG), czyli wszczepienie bypassów.
Decyzję podejmuje się w oparciu o najnowsze wytyczne i algorytmy oceny ryzyka powikłań. Udrożnienie naczyń przez leczenie przezskórne jest stosowane głównie w zwężeniach pojedynczych naczyń i mniej złożonych patologiach (jest to obecnie metoda najczęściej wykorzystywana). Jest również preferowana u pacjentów, dla których – ze względu na zły stan kliniczny – operacja kardiochirurgiczna jest zbyt dużym obciążeniem.
Pomostowanie aortalno-wieńcowe jest z kolei częściej wykorzystywane w leczeniu bardziej złożonych przypadków, zwężeniu głównych odcinków tętnic wieńcowych oraz w chorobie dwóch lub trzech naczyń. Leczenie kardiochirurgiczne jest również częściej stosowane w przewlekłej całkowitej okluzji tętnicy wieńcowej (ang. CTO, chronic total occlusion ). W niektórych przypadkach wykonuje się operacje złożone (rewaskularyzacja hybrydowa), tzn. połączenie obydwu metod.
Jak wygląda leczenie przezskórne?
Przed zabiegiem konieczne jest wykonanie odpowiednich badań i farmakologiczne przygotowanie pacjenta. Stosuje się leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe. Często badania te są wykonywane w ciągu pierwszego dnia pobytu w szpitalu, a sam zabieg wykonywany jest następnego dnia.
Leczenie przezskórne wykonuje się zazwyczaj zaraz po koronarografii. Jest to tak naprawdę zabieg diagnostyczno-leczniczy. Przeprowadza się go z dostępu przezskórnego. Oznacza to, że wykonuje się nakłucie przez skórę w pachwinie lub nadgarstku, a następnie do tętnicy promieniowej lub udowej wprowadza się kaniulę. Jest to swego rodzaju prowadnica, przez którą wkłada się do światła naczynia cewniki diagnostyczne lub inne narzędzia. Kieruje się je aż do serca, do miejsca zwężenia, a następnie wprowadza środek kontrastowy i ocenia jego dystrybucję w dalszej części tętnicy i jej odgałęzień. Nakłucie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, co eliminuje ból w miejscu wkłucia.
Pacjent w czasie zabiegu leży na stole zabiegowym, przepływ kontrastu jest oceniany przy użyciu promieniowania rentgenowskiego. Jeśli w naczyniu stwierdzi się obecność blaszki miażdżycowej, pacjent może zostać zakwalifikowany do przezskórnej interwencji wieńcowej.
Rewaskularyzacja wieńcowa – rodzaje
Do rodzajów interwencji przezskórnych należą:
- rotablacja – poszerzanie i udrażnianie naczynia za pomocą obracającej się turbinki;
- przezskórna angioplastyka tętnic wieńcowych z zastosowaniem stentów lub bez;
- brachyterapia – metoda wykorzystująca promieniowanie w celu zapobiegania powtórnym zwężeniom tętnicy (obecnie metoda rzadko stosowana);
- trombektomia – jest to mechaniczne usunięcie materiału zatorowego;
- angioplastyka laserowa;
- zastosowanie balonu tnącego;
- zastosowanie balonu uwalniającego lek.
Najczęściej do zwężonego naczynia wprowadza się cewnik z balonem. Balon rozpręża się pod wpływem wysokiego ciśnienia i udrażnia tętnicę. Później w to miejsce zakłada się stent, czyli metalową protezę, która zapobiega powtórnemu zwężeniu w danym odcinku naczynia. Rodzaj wykorzystywanych metod zależy od obrazu klinicznego pacjenta oraz obrazu koronarograficznego, a decyzję podejmuje lekarz.
Czas oczekiwania na zabieg finansowany z NFZ, z wyjątkiem stanów nagłych zagrażających życiu, wynosi od kilkunastu do kilkudziesięciu dni. W ośrodkach prywatnych cena zabiegów angioplastyki waha się od kilku do kilkunastu tysięcy złotych i zależy m.in. od ilości wprowadzonych stentów.
Rewaskularyzacja mięśnia sercowego – zabieg chirurgiczny
Przed zabiegiem kardiochirurgicznym zwykle również konieczna jest koronarografia – w celu oceny lokalizacji i ilości zmian. Potrzebne jest również wykonanie innych badań, np. badania krwi lub zdjęcia RTG klatki piersiowej w celu oceny stopnia uwapnienia ścian aorty. Następnie podejmowana jest decyzja o rodzaju wykonywanej operacji. Jako bypassy wykorzystuje się własne naczynia pacjenta. Może to być jedna lub obydwie tętnice piersiowe wewnętrzne (IMA), żyła odpiszczelowa lub tętnica promieniowa. Pomosty tętnicze charakteryzują się wyższą trwałością i mniejszym prawdopodobieństwem zamknięcia.
Może jednak okazać się, że konieczne jest zastosowanie fragmentu żyły. Jeśli konieczne jest założenie bypassu z tętnicy promieniowej lub żyły odpiszczelowej, w trakcie operacji pobiera się fragment naczynia odpowiednio z przedramienia lub podudzia. Funkcję pobranego naczynia przejmuje krążenie oboczne.
Cały zabieg odbywa się w znieczuleniu ogólnym. Aby otworzyć klatę piersiową, konieczne jest przecięcie mostka (sternotomia). Następnie podłącza się tzw. płucoserce. Jest to urządzenie, które ma za zadanie przejęcie funkcji serca i płuc podczas operacji. Kiedy już krążenie pozaustrojowe zostanie uruchomione, wykonuje się kardioplegię. Jest to tymczasowe zatrzymanie akcji serca poprzez podanie zimnego płynu zawierającego dużą ilość jonów potasu. Taka procedura zatrzymuje serce w stanie rozkurczu, co umożliwia przeprowadzenie operacji i zmniejsza zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. Po tych czynnościach można przystąpić do wykonania pomostowania aortalno-wieńcowego.
Rewaskularyzacja kardiochirurgiczna
W ostatnich latach pojawiły się również inne techniki wykonywania rewaskularyzacji kardiochirurgicznej. Dostępność tych metod zależy od wykonującego zabieg ośrodka. Jest możliwe przeprowadzenie operacji bez użycia krążenia pozaustrojowego na bijącym sercu (OPCAB, off-pump CABG). Zalety tej techniki to m.in. mniejsza utrata krwi, ochrona funkcji nerek i zmniejszone ryzyko udaru po operacji. Jest to jednak zabieg bardziej zaawansowany technicznie i bardziej wymagający zarówno dla chirurgów, jak i anestezjologów.
Są również dostępne metody minimalnie inwazyjne (MIDCAB). Zamiast sternotomii wykonuje się wówczas nacięcie pomiędzy żebrami. Operacja również odbywa się bez wykorzystania krążenia pozaustrojowego i na bijącym sercu. Zalety takiej techniki to: mniejsze obciążenie dla pacjenta, krótszy czas rekonwalescencji, brak manipulacji na aorcie, a także lepszy efekt kosmetyczny. Ekstubacja (usunięcie rurki intubacyjnej) jest wówczas możliwa jeszcze na sali operacyjnej. Z drugiej strony jest to zabieg skomplikowany, długotrwały i bardzo wymagający dla zespołu.
Postępowanie po rewaskularyzacji
Zarówno w czasie koronarografii, jak i rewaskularyzacji wieńcowej możliwe są pewne powikłania. Należą do nich krwawienia w miejscu wkłucia, uszkodzenie naczyń, tamponada serca, krwiaki, tętniaki, udar mózgu, a także zgon pacjenta. Jednak ryzyko najpoważniejszych powikłań nie przekracza kilku procent. Pacjent w pierwszej dobie po zabiegu jest poddany szczególnej opiece lekarskiej i pielęgniarskiej ze względu na ryzyko powtórnego zwężenia (restenozy) lub krwawień. Jeśli powikłania nie występują, a stan pacjenta na to pozwala, wypisanie ze szpitala następuje po kilku, najczęściej 3 dniach.
Ryzyko restenozy jest także wyższe w ciągu pierwszych kilku miesięcy po zabiegu. Dlatego należy ściśle stosować się do zalecanej diety, trybu życia i przyjmowanych leków. W razie nawrotu objawów wieńcowych może okazać się konieczna dalsza diagnostyka i ponowne leczenie reperfuzyjne. Przez pierwszych kilka dni należy unikać wysiłku powodującego znaczne przyspieszenie akcji serca.
Operacje kardiochirurgiczne są dużo większym obciążeniem dla pacjenta. Jest wiele czynników oddziałujących niekorzystnie na organizm: znieczulenie ogólne, krążenie pozaustrojowe, utrata krwi, uraz klatki piersiowej. Po operacji chory przewożony jest na salę intensywnej terapii. Przebywa tam do czasu uzyskania własnego wydolnego oddechu, wydolnego krążenia bez stosowania katecholamin oraz ustania krwawienia pooperacyjnego. W czasie pobytu na oddziale stosuje się terapię bólu, zapobieganie infekcjom i leczenie powikłań.
Zwykle po 1–3 dniach następuje przeniesienie na oddział kardiochirurgiczny. Ogólnie pobyt w szpitalu zależy od obecności ewentualnych powikłań i trwa od kilku do kilkunastu dni. Po operacji konieczna jest rehabilitacja kardiologiczna.
Bibliografia
W Wylecz.to opieramy się na EBM (Evidence Based Medicine) – medycynie opartej na faktach i wiarygodnych źródłach. Dowiedz się więcej o tym, jak dbamy o jakość naszych treści.
- Gajewski P. (red.), Interna Szczeklika 2015. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2015, s. 214–225.
- Rogowski J., Jarmoszewicz K., Siondalski P., Pawlaczyk R., Opieka pooperacyjna po zabiegach kardiochirurgicznych. Folia Cardiologica Excerpta, 2006, 6, 1: 457–464.
- Windecker S. i wsp., Wytyczne ESC/EACTS dotyczące rewaskularyzacji mięśnia sercowego w 2014 roku. Kardiol. Pol., 2014, 72, 12: 1253–1379.
- Montalescot G . i wsp., Wytyczne ESC dotyczące postępowania w stabilnej chorobie wieńcowej w 2013 roku. Kardiol. Pol., 2013, 71: 243–318.
- Ponikowski P . i wsp., 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. Heart J., 2016, 37, 27: 1–43.
- McMurray J., Adamopoulos S., Anker S. D., ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur. Heart J., 2013, 34: 2949–3003.
- Di Mario C., Werner G. S., Sianos G., European perspective in the recanalisation of chronic total occlusions (CTO): consensus document from the EuroCTO Club. Eurointervention, 2007, 3: 30–43.
Opublikowano: 11.02.2019;
Oceń:
4.8
Ten tekst został napisany przez Eksperta, który posiada kierunkowe wykształcenie oraz doświadczenie. Nawiązując współpracę z autorytetami w danej dziedzinie nauki serwis Wylecz.to dba o najwyższą jakość i wiarygodność informacji publikowanych w serwisie. W Wylecz.to opieramy się na EBM (Evidence Based Medicine) – medycynie opartej na faktach i wiarygodnych źródłach.
Piotr Ziętek
Lekarz
470
Komentarze i opinie (0)