Znieczulenie ogólne (narkoza) – leki, przebieg, skutki uboczne, przeciwwskazania

Co to jest znieczulenie ogólne (anestezja, narkoza)?

Anestezja, czyli znieczulenie ogólne (potoczna nazwa stosowana przez pacjentów to narkoza) polega na wprowadzeniu pacjenta w stan czasowej, całkowitej i w pełni odwracalnej utraty świadomości. W tym celu podaje się odpowiednie leki – anestetyki, których działania obejmują:

• wywołanie snu (hipnozy), czyli zniesienie świadomości,
• zniesienie czucia bólu,
• zniesienie odruchów (stan tolerancji chirurgicznej) i zwiotczenie mięśni szkieletowych,
• wywołanie niepamięci.

Osoba znajdująca pod działaniem anestetyków jest więc w stanie farmakologicznie wywołanego snu, nie odczuwa bólu, a po wybudzeniu nie pamięta zdarzeń związanych z zabiegiem i krótkiego okresu po wybudzeniu.

Zabiegi chirurgiczne były wykonywane już w starożytności. Najważniejszym problemem, z jakim borykali się ówcześni chirurdzy, był fakt, że wszystkie operacje musieli oni przeprowadzać u pacjentów, u których świadomość i odczuwanie bólu były w pełni zachowane. Z jednej strony stwarzało to konieczność maksymalnego skrócenia czasu trwania zabiegu, z drugiej zaś powodowało u pacjentów głęboką traumę pooperacyjną i utrudniało proces zdrowienia po operacji.

Odkrycie substancji „usypiających” zapoczątkowało erę nowej gałęzi medycyny – anestezjologii, stworzyło nowe możliwości dla rozwoju chirurgii i uczyniło zabiegi bardziej bezpiecznymi i mniej bolesnymi dla pacjentów.

Ze względu na typ zastosowanych środków wyróżnia się następujące rodzaje znieczulenia ogólnego:

• znieczulenie wziewne (znieczulenie ogólne dotchawicze),
• znieczulenie dożylne,
• znieczulenie złożone.

Wybór najkorzystniejszej metody znieczulenia należy do anestezjologa.

Znieczulenie ogólne a zniesienie bólu podczas operacji

Ból jest nie tylko bardzo nieprzyjemnym uczuciem doświadczanym przez pacjenta na poziomie emocjonalnym, ale powoduje również wystąpienie odpowiedzi ogólnoustrojowej i miejscowej na bodziec bólowy. Ogólnoustrojowa odpowiedź na ból wynika ze wzmożonej aktywności układu współczulnego, której skutkami są wzrost wytwarzania adrenaliny (zwanej hormonem stresu), przyspieszona czynności serca (tachykardia), przyspieszony oddech oraz inne zjawiska, które służą przygotowaniu organizmu do walki lub ucieczki.

Nawet u osób ogólnie zdrowych, poddawanych zabiegowi operacyjnemu, ogólnoustrojowa odpowiedź na stres bólowy jest zjawiskiem niekorzystnym. U pacjentów ze współistniejącymi innymi chorobami, takimi jak niewydolność serca, może prowokować wystąpienie stanu zagrożenia życia podczas trwania zabiegu.

Ból operacyjny przyczynia się również do silnej odpowiedzi miejscowej tkanek. Uszkodzenie lub nawet niewielkie podrażnienie tkanek powoduje uwolnienie z nich szeregu substancji, takich jak miejscowe czynniki prozapalne. Przyczyniają się one do powstania procesu zapalnego, utrudniają prawidłowy przepływ krwi w tkance, opóźniają gojenie się rany i mogą być czynnikiem ryzyka wystąpienia zakażeń ran pooperacyjnych.

Znieczulenie ogólne – czy jest szkodliwe?

Nad bezpieczeństwem pacjenta podczas trwania znieczulenia ogólnego czuwają lekarz anestezjolog oraz pielęgniarka anestezjologiczna. Anestezjolog rozważa wszystkie czynniki ryzyka i ocenia, czy proponowany zabieg u danego pacjenta może być bezpiecznie przeprowadzony, dlatego to do niego należy ostateczna decyzja czy i kiedy pacjent może zostać poddany zabiegowi i jaki rodzaj znieczulenia – czy narkoza, a może znieczulenie miejscowe, np. znieczulenie podpajęczynówkowe – będzie dla niego najbezpieczniejszy i najodpowiedniejszy.

Jeżeli pacjent przyjmowany jest w trybie planowym (hospitalizacja następuje na jeden lub kilka dni przed planowaną operacją) przeprowadzana jest anestezjologiczna wizyta przedoperacyjna. Po zapoznaniu się z historią choroby, anestezjolog dobiera odpowiednią metodę znieczulenia, wyjaśnia na czym będzie ono polegało i jakie mogą być jego powikłania oraz instruuje chorego, jak się przygotować do znieczulenia ogólnego.

Pokarmy stałe można spożywać do 6 godzin przed operacją. Płyny klarowne (takie jak woda) można spożywać do dwóch godzin przed operacją. Panujące powszechnie przekonanie, żeby nie jeść i nie pić już na dwanaście godzin przed zabiegiem, jest błędne i nie wpływa korzystnie na stan pacjenta. Zaprzestanie jedzenia przed znieczuleniem ogólnym na 12 godzin przed zabiegiem przyczynia się do odwodnienia i niedożywienia, a to z kolei zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań podczas i po zabiegu.

Anestetyki – leki stosowane do znieczulenia ogólnego

Podstawowy podział anestetyków dotyczy dróg ich podawania. Wyróżnia się leki anestetyczne wziewne i dożylne. Gazy anestetyczne (anestetyki wziewne) są podawane przez maskę zakładaną pacjentowi na twarz. Po kilku głębokich oddechach pacjent zasypia. Po intubacji gazy te w małym, stałym stężeniu razem z natlenowanym powietrzem są wtłaczane do płuc przez respirator.

Anestetyki dożylne dzielą się ze względu na wywierany efekt na trzy główne grupy:

• nasenne,
• przeciwbólowo-uspokajające,
• zwiotczające.

Jak wygląda znieczulenie ogólne?

Pacjent jest przygotowywany do znieczulenia ogólnego. Przygotowanie to określa się jako premedykację farmakologiczną. Jej celem jest podanie pacjentowi leków uspokajających lub innych, które ułatwią zniesienie stresu związanego z operacją i przygotują pacjenta do zabiegu.

Jakie są etapy znieczulenia ogólnego?

1. Indukcja znieczulenia – czyli wprowadzenie pacjenta w znieczulenie. Obejmuje podanie leków anestetycznych w dużej dawce celem wywołania utraty świadomości oraz intubację dotchawiczą. Pacjent podczas narkozy nie może samodzielnie oddychać, konieczna jest intubacja dotchawicza. W tym celu anestezjolog musi umieścić giętką rurkę w tchawicy pacjenta. Do końcówki rurki podłącza się respirator, który podtrzymuje oddech i dostarcza utlenowane powietrze do płuc. Prawidłowo wykonana intubacja zabezpiecza przed zaaspirowaniem treści żołądkowej do płuc (zachłystowe zapalenie płuc).
2. Podtrzymanie znieczulenia ogólnego: podawanie małej, stałej dawki leków anestetycznych (wziewnie lub dożylnie) w celu utrzymania pacjenta w znieczuleniu oraz ciągłe monitorowanie parametrów życiowych pacjenta. Monitorowane jest przede wszystkim ciśnienie krwi, tętno, stopień utlenowania krwi. Do monitora podłączone są również elektrody do EKG umożliwiające obserwowanie i wychwycenie ewentualnych zaburzeń rytmu serca.
3. Wybudzenie ze znieczulenia: podanie leków odwracających działanie anestetyków, wyjęcie rurki dotchawiczej (gdy stan pacjenta na to pozwala), przewiezienie pacjenta z bloku operacyjnego do oddziału pooperacyjnego na obserwację.

Skutki uboczne i powikłania znieczulenia ogólnego

Samopoczucie pacjentów po wybudzeniu ze znieczulenia ogólnego jest bardzo zróżnicowane. Niektórzy pacjenci są w świetnej formie i odczuwają jedynie niewielkie zmęczenie i ból w okolicy rany pooperacyjnej, inni natomiast odczuwają silne nudności jeszcze w kilka dni po zabiegu.

Dlaczego tak się dzieje? Znaczenie ma zarówno rodzaj wykonywanego zabiegu, jak również rodzaj anestetyków, których użyto podczas znieczulenia, a także indywidualne cechy każdego pacjenta.

Do możliwych powikłań znieczulenia ogólnego należą:

• podrażnienie górnych dróg oddechowych (gardła, krtani) – jest spowodowane intubacją. Pacjenci skarżą się na uczucie drapania i dyskomfortu w gardle – w takich przypadkach pomóc mogą leki przeciwbólowe. Objawy powinny stopniowo ustąpić w kilka pierwszych dni po operacji;
• uczucie duszności, powikłania oddechowe – pacjent po wybudzeniu może mieć nieznaczne trudności z oddychaniem, uczucie ciężaru na piersiach;
• nudności i wymioty po znieczuleniu ogólnym występują stosunkowo często. Najważniejszymi czynnikami ryzyka ich wystąpienia są: płeć żeńska, nudności i wymioty po wcześniejszych znieczuleniach ogólnych lub choroba lokomocyjna w wywiadzie;
• zachłyśnięcie i aspiracja treści żołądkowej do płuc – zagrożenie zachłyśnięciem występuje w trakcie intubacji, jest to poważne powikłanie, ale zdarza się dość rzadko;
• utrudniona intubacja lub intubacja przełyku przedłuża okres niedotlenienia;
• powikłania ze strony układu oddechowego i krążenia – niedotlenienie, zaburzenia rytmu serca, spadek ciśnienia tętniczego krwi;
• uszkodzenia zębów podczas intubacji;
• reakcja anafilaktyczna zdarza się rzadko (podczas 1:6000 do 1:20000 znieczuleń ogólnych). Najczęstszą przyczyną silnej reakcji alergicznej są środki zwiotczające, ale może być ona spowodowana podaniem w zasadzie każdego leku lub wystąpić po kontakcie np. z lateksem;
• hipertermia złośliwa występuje niezmiernie rzadko (1:100000), szczególnie u osób z predyspozycją genetyczną.

Czy można się wybudzić z narkozy w trakcie operacji?

Przed operacją wielu pacjentów pyta z obawą, czy ze znieczulenia ogólnego można się wybudzić w czasie trwania zabiegu. Podczas operacji powrót świadomości z towarzyszącym odczuwaniem bólu i zachowaniem wspomnień tego zdarzenia po zabiegu zdarza się rzadko.

Podwyższone ryzyko tego powikłania występuje u pacjentów, których ze względu na ciężki stan kliniczny (na przykład wstrząs, niewydolność serca czy uraz wielonarządowy) należy znieczulać jak najmniejszymi dawkami leków anestetycznych, by ograniczyć ryzyko wystąpienia niewydolności wielonarządowej.

Znieczulenie ogólne – przeciwwskazania

Znieczulenia ogólnego nie można zastosować bez zgody pacjenta. Przeciwwskazania do zastosowania narkozy obejmują:

• problemy z krzepliwością krwi i przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych;
• schorzenia w obrębie układu nerwowo-mięśniowego;
• problemy skórne w obrębie miejsca podania znieczulenia;
• alergia na anestetyki;
• znaczne odwodnienie organizmu.

Zastosowanie narkozy należy rozważyć u pacjentów cierpiących na choroby przewlekłe, zwłaszcza jeśli ich stan nie jest wyrównany. Wyjątkiem będą sytuacje ratujące życie, wymagające pilnej interwencji. Ostateczną decyzję dotyczącą tego, czy znieczulenie ogólne jest w danym przypadku bezpieczne, podejmuje anestezjolog.