Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) – wytyczne, mechanizm, postępowanie

Nagłe zatrzymanie krążenia – podział, przyczyny

Wszystkie przypadki nagłego zatrzymania krążenia, ze względu na przyczynę, możemy podzielić na:

• pierwotne zatrzymanie krążenia – związane ze stanem patologicznym w obrębie mięśnia sercowego, będącym bezpośrednią przyczyną NZK;
• wtórne zatrzymanie krążenia – spowodowane przyczyną pozasercową, przykładowo utratą krwi ze wstrząsem hipowolemicznym (spowodowanym zmniejszeniem objętości krwi krążącej), urazem wielonarządowym czy zatrzymaniem oddechu.

Ostre zespoły wieńcowe (w uproszczeniu: zawał serca, niestabilna dławica piersiowa) są najczęstszą przyczyną pierwotnego zatrzymania krążenia.Każdy przypadek zatrzymania krążenia (zwłaszcza w mechanizmie asystolii i czynności elektrycznej bez tętna) za każdym razem wymaga uwzględnienia tzw. odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia, na które składają się:

• hipoksja – czyli niedobór tlenu w tkankach, niewystarczające zaopatrzenie tkanek w tlen,
• hipowolemia – czyli sytuacja, w której w naczyniach znajduje się za mała ilość krwi (płynu) w stosunku do ich pojemności,
• hipokaliemia, hiperkaliemia, zaburzenia metaboliczne – za wysokie lub za niskie stężenie potasu w surowicy krwi, inne zaburzenia elektrolitowe, hipoglikemia czyli zbyt niskie stężenie glukozy we krwi,
• hipotermia – czyli sytuacja, w której temperatura głęboka ciała spada poniżej 35 °C,
• zaburzenia zakrzepowo-zatorowe – takie jak zatorowość płucna,
• tamponada serca – czyli stan, w którym dochodzi do znacznego wypełnienia jamy worka osierdziowego płynem (krwią, wysiękiem, przesiękiem, chłonką), co powoduje ucisk z zewnątrz i trudności w napełnianiu jam serca podczas ich rozkurczu,
• zatrucia,
• odma prężna – czyli sytuacja, w której podczas każdego wdechu dochodzi do przedostawania się powietrza do jamy opłucnej, które nie może się z niej wydostać podczas wydechu. Prowadzi to do uciśnięcia płuca, przesunięcia śródpiersia, uciśnięcia drugiego płuca, a także dużych naczyń żylnych.

Zobacz też: Niskie ciśnienie krwi – przyczyny, objawy, leczenie

Nagłe zatrzymanie krążenia – mechanizm

Nagłe zatrzymanie krążenia można także podzielić, wziąwszy pod uwagę mechanizm elektrofizjologiczny, w jakim dochodzi do NZK:

• częstoskurcz komorowy (skrót - VT) bez tętna oraz migotanie komór (skrót - VF) – są to zaburzenia rytmu dotyczące komór mięśnia sercowego, które nie są w stanie zapewnić skutecznej mechanicznej czynności skurczowej serca i zaopatrzenia tkanek obwodowych w krew. Zarówno częstoskurcz komorowy bez tętna, jak i migotanie komór stanowią wskazanie do defibrylacji;
• czynność elektryczna bez tętna(skrót - PEA) – jest to sytuacja, w której zachowana jest zorganizowana czynność elektryczna mięśnia sercowego, jednak nie przekłada się ona na skuteczną czynność mechaniczną;
• asystolia – stan, w którym brak jest zarówno czynności elektrycznej, jak i mechanicznej mięśnia sercowego. Jest rozpoznawana także w sytuacji, gdy częstość akcji serca spada poniżej 10 uderzeń na minutę.

Najpowszechniejszym mechanizmem w przypadku pierwotnego zatrzymania krążenia jest migotanie komór. Czynność elektryczna bez tętna oraz asystolia są częstymi mechanizmami, w jakich dochodzi do wtórnego zatrzymania krążenia, aczkolwiek zawsze mogą wystąpić w przypadku pierwotnego zatrzymania krążenia.

Nagłe zatrzymanie krążenia – rokowanie

Czynnikiem rokowniczym, odgrywającym decydującą rolę w przypadku wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia jest czas od utraty przytomności do podjęcia resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

W przypadku migotania komór lub częstoskurczu komorowego bez tętna, ważny jest także czas od utraty przytomności do wykonania defibrylacji - w tym przypadku jest to najistotniejszy czynnik rokowniczy. Migotanie komór wiąże się ze spadkiem przeżywalności o około 7-10 % wraz z każdą minutą opóźnienia wykonania defibrylacji – po około dwunastu minutach od momentu utraty przytomności przeżywalność oscyluje w granicach 2-5 %.

Ze szczególnie złym rokowaniem wiąże się pozaszpitalne zatrzymanie krążenia. Znaczna część chorych, u których zdołano przywrócić krążenie poza szpitalem, umiera w szpitalu. Najczęstszą przyczyną jest ciężkie uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego. Zaledwie 5 – 10 % tych, u których podjęto resuscytację krążeniowo-oddechową, dożywa do dnia wypisania ze szpitala.
Rokowanie w zatrzymaniu krążenia w mechanizmie czynności elektrycznej bez tętna oraz asystolii jest gorsze niż w częstoskurczu komorowym bez tętna lub migotaniu komór – odsetek chorych, którzy dożyją do momentu wypisania ze szpitala po zatrzymaniu krążenia wynosi 0-2 %.

Nagłe zatrzymanie akcji serca – postępowanie

Podstawowe zabiegi resuscytacyjne (BLS z ang. basic life support),podjęte przez świadków zdarzenia, kilkakrotnie zwiększają szanse na przeżycie osoby, u której doszło do nagłego zatrzymania krążenia. Algorytm BLS został opracowany dla osób bez wykształcenia medycznego, będącymi świadkami nagłego zatrzymania krążenia i powinno się dążyć do jego rozpowszechnienia dla dobra ogółu społeczeństwa. Składa się on z następujących elementów (zachowana kolejność postępowania):

• ocena bezpieczeństwa – w razie stwierdzenia zagrożeń, należy dążyć do ich usunięcia (np. odłączenie zasilania elektrycznego w przypadku porażenia prądem lub wstrzymanie ruchu drogowego, jeśli mamy do czynienia z wypadkiem samochodowym);
• ocena przytomności – chory jest nieprzytomny, jeśli nie reaguje na potrząśnięcie ani na zawołanie;
• wołanie o pomoc – nie odchodząc od chorego głośno wołamy o pomoc;
• udrożnienie dróg oddechowych – jeśli chory jest nieprzytomny, należy ułożyć go na plecach, odgiąć głowę ku tyłowi (postępowanie przeciwwskazane przy podejrzeniu uszkodzenia kręgosłupa szyjnego), usunąć ciała obce z jamy ustnej oraz unieść lub wysunąć żuchwę (postępowanie dopuszczalne w uszkodzeniu kręgosłupa szyjnego, przy jednoczesnej stabilizacji głowy w pozycji pośredniej bez jej odginania);
• ocena oddechu – w ciągu 10 sekund sprawdzamy czy chory oddycha, obserwując ruchy klatki piersiowej, wysłuchując szmer towarzyszący wdechowi i wydechowi oraz starając się policzkiem wyczuć ruch powietrza, przybliżając go do ust chorego. Jeżeli chory samodzielnie oddycha, układa się go w tzw. pozycji bocznej (bezpiecznej) ustalonej;
• wezwanie pomocy;
• ocena krążenia – dla osób niewyszkolonych jest tożsama z oceną przytomności i oddechu. Należy ocenić tzw. oznaki krążenia w postaci spontanicznych ruchów czy kaszlu;
• uciskanie klatki piersiowej – po ułożeniu chorego płasko na plecach na twardym podłożu, należy rozpocząć uciskanie środkowej części mostka na głębokość 4-5 cm z częstotliwością ok 100/min. Czas uciśnięcia powinien być taki sam jak czas zwolnienia ucisku, przy czym nie należy odrywać rąk od mostka (całkowicie zwalniać ucisku). U osób dorosłych resuscytację krążeniowo-oddechową rozpoczyna się od 30 uciśnięć mostka, po których następują 2 oddechy ratownicze. Cykl powtarza się do momentu przyjazdu wykwalifikowanej pomocy medycznej;
• sztuczna wentylacja płuc – oddechy ratownicze wykonywane są metodą usta-usta. Wdech powinien trwać 1 sekundę. Jeśli oddechy nie są skuteczne (klatka piersiowa nie podnosi się w czasie wdechu), należy poprawić ułożenie głowy i żuchwy, ponawiając próbę wentylacji maksymalnie dwukrotnie. U dzieci resuscytacja krążeniowo-oddechowa jest rozpoczynana od 5 oddechów ratowniczych. Kontynuuje się ją następnie, zachowując stosunek uciśnięć do oddechów 30:2 lub 15:2 odpowiednio w przypadku prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej przez jednego lub dwóch ratowników;
• defibrylacja z użyciem automatycznego defibrylatora zewnętrznego (skrót - AED) – należy włączyć urządzenie, nakleić elektrody oraz postępować zgodnie z instrukcjami wydawanymi przez AED. Urządzenia tego typu znajdują się w miejscach użyteczności publicznej takich jak centra handlowe, biurowce, dworce – należy pytać ochronę lub pracowników gdzie ono się znajduje.

Zatrzymanie serca – jak wezwać pomoc?

Wezwanie pomocy (sprowadzenie wykwalifikowanego personelu medycznego) to jeden z najważniejszych składowych udzielania pierwszej pomocy – natychmiast po stwierdzeniu braku oddechu lub nieprawidłowego oddechu (bulgotanie, chrapanie, pianie), należy wezwać wykwalifikowaną pomoc, nawet jeśli wymaga to odejścia od chorego. W tym celu należy zadzwonić na numer 112 lub 999. Wyjątkiem od tej reguły jest przypuszczenie oddechowej przyczyny utraty przytomności (np. utonięcie, zakrztuszenie, zatrucie alkoholem) lub nagłe zatrzymanie krążenia u niemowląt i dzieci. Należy wtedy prowadzić resuscytację krążeniowo-oddechową przez jedną minutę, a dopiero wtedy po stwierdzeniu bezdechu, wezwać wykwalifikowaną pomoc.