Czym jest OZW, czyli ostry zespół wieńcowy?

Pojęcie „ ostre zespoły wieńcowe” obejmuje grupę chorób spowodowanych znacznym zmniejszeniem przepływu krwi przez naczynia wieńcowe. Do tej grupy należy m.in. zawał mięśnia sercowego. Ostrym zespołom wieńcowym może towarzyszyć duszność, ból zamostkowy lub inne objawy. W przypadku każdego OZW konieczne jest podjęcie szybkiej terapii.

Ostry zespół wieńcowy (ang. acute coronary syndrome – ACS) to jeden z rodzajów choroby niedokrwiennej serca. Na podstawie objawów klinicznych można podzielić ostre zespoły wieńcowe na:

• niestabilną dławicę piersiową (zwaną również dusznicą bolesną),
• zawał serca z uniesieniem ST (STEMI),
• zawał serca bez uniesienia ST (NSTEMI),
• zawał serca nieokreślony,
• nagły zgon sercowy.

Ogromna większość przypadków OZW powstaje na podłożu miażdżycowym. Etiologia wskazuje na problemy naczyniowe. Najczęściej skrzeplina powstająca na uszkodzonej blaszce miażdżycowej doprowadza do zamknięcia tętnicy wieńcowej, a następnie do krytycznego niedokrwienia mięśnia sercowego.

Ostre zespoły wieńcowe – przyczyny

Wszystkie naczynia krwionośne pokryte są od wewnątrz cienką warstwą komórek śródbłonka. Z kolei blaszka miażdżycowa powstaje w wyniku odkładania się w ścianie tętnicy cholesterolu i innych substancji. Śródbłonek nad blaszką miażdżycową jest podatny na uszkodzenia powstałe w wyniku chociażby wysokiego ciśnienia tętniczego. Blaszka może być szczególnie podatna na pęknięcie, jeśli jest objęta procesem zapalnym lub składa się w dużej części z lipidów.

Kiedy dojdzie do uszkodzenia śródbłonka, w jego miejscu zaczynają gromadzić się płytki krwi i powstaje skrzeplina, która zamyka światło naczynia. W dodatku, jeśli dojdzie do pęknięcia blaszki miażdżycowej, jej zawartość może się wydostać i spowodować zator. Ten patomechanizm wskazuje się jako przyczynę OZW.

Skrzeplina złożona z płytek krwi jest przyczyną połowy przypadków nagłego zgonu sercowego. Taka masa jest bardzo krucha i ma skłonność do rozpadania się na mniejsze kawałki, które tworzą mikrozatory. Powodują one groźne dla życia zaburzenia rytmu serca.

Kiedy skrzeplina zwęża, ale nie zamyka całkowicie światła naczynia, odpowiada to za powstanie niestabilnej dławicy piersiowej. W części przypadków może ona przejść w zawał bez uniesienia odcinka ST. Zawał NSTEMI to zawał serca spowodowany ograniczeniem przepływu krwi przez tętnicę wieńcową. Zawał tego typu stanowi około ²/₃ wszystkich przypadków zawałów serca. Natomiast przyczyną pełnościennego zawału z uniesieniem odcinka ST jest nagłe zamknięcie dużego naczynia wieńcowego przez materiał zatorowy.

Jakie są czynniki ryzyka?

Na występowanie ostrych zespołów wieńcowych bardziej narażone są osoby, u których występują czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, takie jak:

• hipercholesterolemia i inne zaburzenia lipidowe,
• palenie papierosów,
• nadciśnienie tętnicze,
• cukrzyca lub nieprawidłowa tolerancja glukozy,
• nadwaga i otyłość,
• mała aktywność fizyczna.

OZW częściej występują u mężczyzn, a częstość incydentów rośnie z wiekiem. Zwiększone ryzyko dotyczy także pacjentów, w rodzinach których zdarzały się zawały serca lub nagłe zgony sercowe, zwłaszcza u osób w młodym wieku.

Ostry zespół wieńcowy – objawy

Ostre zespoły wieńcowe charakteryzują się występowaniem takich objawów jak:

• ból w klatce piersiowej (pieczenie, gniecenie, ucisk, rozpieranie) zwany również zamostkowym czy stenokardialnym; może on promieniować do żuchwy lub lewej ręki; czasami też ból może być zlokalizowany w nadbrzuszu;
• ból za mostkiem i w okolicy serca, który nie ustępuje po podaniu azotanów (np. nitrogliceryny);
• duszność, kołatanie serca, zawroty głowy (te objawy występują u części chorych);
• uczucie silnego lęku.

Część pacjentów odczuwa też znaczny lęk. U pacjentów z zawałem NSTEMI i niestabilną dławicą dominują objawy związane z bólem, natomiast pozostałe objawy OZW dotyczą zawału typu STEMI. U niektórych osób symptomy mogą być dużo łagodniejsze lub nietypowe. Dotyczy to zwłaszcza chorych z cukrzycą lub niewydolnością nerek oraz kobiet w ciąży. Dodatkowo czasami w trakcie badania można stwierdzić gorączkę, przyspieszoną akcję serca, bladość i nadmierną potliwość.

Badania i diagnostyka

Diagnostyka ostrych zespołów wieńcowych opiera się na trzech elementach: obrazie klinicznym, badaniu EKG i oznaczeniu we krwi poziomu troponin sercowych, czyli tzw. markerów niedokrwienia serca. Zwykle, jeśli obraz kliniczny nasuwa podejrzenie zawału, pobiera się krew do badania i zaraz po tym wykonuje się badanie EKG.

Jeśli na elektrokardiogramie są widoczne charakterystyczne uniesienia odcinka ST, można rozpoznać zawał STEMI. Jeśli elektrokardiogram wygląda prawidłowo, ale poziom troponin we krwi jest podwyższony, wskazuje to na zawał typu NSTEMI. Jeśli z kolei stężenie troponin nie jest podwyższone ani nie występuje uniesienie ST, można rozważyć niestabilną dławicę piersiową.

Jeśli istnieje taka możliwość, można posłużyć się także innymi metodami diagnostycznymi. Za pomocą zdjęcia RTG klatki piersiowej można wykluczyć niektóre przyczyny bólu w klatce piersiowej. Badanie echokardiograficzne pozwala uwidocznić zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego powstałe w wyniku niedokrwienia. Może też ujawnić inne przyczyny objawów, np. rozwarstwienie aorty. Koronarografia jest zabiegiem diagnostyczno-leczniczym. Za pomocą cewnika wprowadzonego bezpośrednio do naczyń zaopatrujących serce można uwidocznić zwężenie lub zamknięcie naczynia, a także udrożnić naczynie.

Pierwsza pomoc

Jeśli osoba chorująca na dławicę piersiową posiada przepisany wcześniej preparat nitrogliceryny, powinna ją zażyć w przypadku wystąpienia bólu wieńcowego. Jeśli dolegliwości bólowe nie ustąpią w ciągu 5 minut, konieczne jest wezwanie pogotowia. W oczekiwaniu na jego przyjazd chorego należy ułożyć na leżąco, a jeśli występują duszności – w pozycji półsiedzącej.

Może się zdarzyć, że u osoby z ostrym zespołem wieńcowym dojdzie do zatrzymania krążenia. W takiej sytuacji świadek zdarzenia ma obowiązek udzielenia pierwszej pomocy. Przed przyjęciem do szpitala u pacjenta z podejrzeniem zawału mięśnia sercowego należy zastosować tlenoterapię oraz podać kwas acetylosalicylowy w dawce od 150 do 300 mg.

Pacjenta przyjętego z zawałem serca na oddział intensywnej opieki kardiologicznej należy monitorować przez 24–48 godzin. Po ocenie ryzyka zgonu pacjenta włącza się odpowiednią terapię, na którą składają się leki przeciwpłytkowe (m.in. kwas acetylosalicylowy), przeciwkrzepliwe, azotany (nitrogliceryna), beta-blokery (np. metoprolol), inhibitor konwertazy angiotensyny i statyna. Leczenie to ma za zadanie przeciwdziałać niedokrwieniu serca, zapobiegać zakrzepom (skrzeplinom), ustabilizować blaszkę miażdżycową, a także zapobiec kolejnym zawałom. W celu uśmierzenia bólu można zastosować morfinę.

Leczenie ostrych zespołów wieńcowych

Podstawą leczenia jest leczenie inwazyjne, czyli przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) wykonywana bezpośrednio po koronarografii. Zabieg polega na udrożnieniu zamkniętego naczynia za pomocą specjalnego balonu i wprowadzeniu stentu. W zależności od stanu pacjenta, taki zabieg trzeba przeprowadzić w ciągu pierwszych 2 lub 24 godzin. W trakcie koronarografii może się również okazać, że konieczny jest zabieg pomostowania aortalno-wieńcowego, czyli tzw. bypassy.

Jeśli okaże się, że nie ma możliwości przewiezienia pacjenta w ciągu 2 godzin do placówki wykonującej koronarografię, można rozważyć dożylne leczenie fibrynolityczne. Jednak jest to metoda obecnie rzadko stosowana.

Rokowanie w ostrych zespołach wieńcowych

Zarówno w przypadku STEMI, jak i NSTEMI ryzyko zgonu w trakcie hospitalizacji u osób, u których wdrożono odpowiednie leczenie, wynosi kilka procent. Jednak nawet po zastosowaniu leczenia fragment serca objęty zawałem nie wraca już do sprawności. Rokowanie zależy w dużej mierze od stopnia upośledzenia wydolności mięśnia sercowego, nasilenia miażdżycy, występowania zaburzeń rytmu serca oraz chorób towarzyszących.

Od wydolności serca zależy też wpływ przebytego zawału na aktywność życiową, tzn. możliwość kontynuowania pracy czy uprawiania sportu. Wydolność serca po OZW ocenia się wykorzystując próby wysiłkowe EKG i badanie echokardiograficzne.

Nagła śmierć sercowa

Jest to zgon z przyczyn sercowych, przed którymi doszło u danej osoby do utraty przytomności, a objawy przed zgonem nie trwały dłużej niż godzinę. Choroba niedokrwienna serca jest główną przyczyną nagłego zatrzymania krążenia (NZS). Do pozostałych należą różne rodzaje kardiomiopatii i genetycznych chorób arytmogennych.

W profilaktyce nagłego zgonu sercowego, także po przebytym zawale, stosuje się wszczepialny kardiowerter-defibrylator (ICD) u osób z oznakami niewydolności serca. Działanie profilaktyczne mają również leki stosowane po przebytym zawale: beta-blokery, statyny, antagoniści aldosteronu i inhibitory konwertazy angiotensyny.