Co to jest konflikt serologiczny?
Ciążowy konflikt serologiczny, to potencjalnie groźne schorzenie, w którym dochodzi do niszczenia i rozpadu czerwonych krwinek płodowych, co w konsekwencji może prowadzić do choroby hemolitycznej noworodka. Bezpośrednią przyczyną konfliktu serologicznego są pochodzące od matki przeciwciała IgG, które przechodzą przez łożysko i rozpoznają krwinki dziecka jako obce.
Powodem wystąpienia tego groźnego zjawiska jest niezgodność w zakresie grup (czynnika Rh) krwi pomiędzy matką a płodem. Masywny rozpad erytrocytów płodowych może prowadzić do ciężkich zaburzeń rozwoju dziecka, a nawet śmierci. Zazwyczaj dotyczy ona drugiej, lub kolejnej ciąży.
Grupa krwi a konflikt serologiczny, Rh- a Rh+
Ludzkie czerwone krwinki posiadają w swoich błonach komórkowych specyficzne cząsteczki, które różnią się od siebie u różnych osób (grupy A, B, AB i 0). Grupa krwi A oznacza, że na krwinkach obecna jest cząsteczka A, grupa krwi AB oznacza obecność obydwu cząsteczek A i B itd. Analogicznie jest z czynnikiem Rh. U 85% populacji naszej części świata występuje tak zwany antygen D, który odpowiada za pojawienie się w błonie komórkowej czynnika Rh. Grupa Rh+ oznacza obecność tego czynnika, grupa Rh- jego brak. Przypomnijmy, że limfocyty są przystosowane do rozpoznawania i niszczenia wszystkiego, z czym się wcześniej nie zetknęły. Z tego powodu białe krwinki człowieka z grupą Rh- uznałyby czynnik Rh za obcy i produkowałyby przeciwko niemu przeciwciała w celu jego neutralizacji.
Kiedy kobieta z grupą krwi Rh- zachodzi w ciążę z mężczyzną Rh+, zachodzi ponad 50% prawdopodobieństwa, że dziecko również będzie Rh+, a więc jego krwinki mogą zostać rozpoznane przez matkę jako obce i spowodować skierowaną przeciwko sobie reakcje immunologiczną, prowadzącą do ich rozpadu. Pojawienie się takich przeciwciał (przeciwciała anty-D) powodujących rozpad (hemolizę) krwinek dziecka odróżnia chorobę hemolityczną noworodków od konfliktu serologicznego (czyli stanu jedynie potencjalnego zagrożenia). Warto dodać, że nawet w ciążach z niezgodnością grupową, powstawanie przeciwciał przeciwko dziecku nie jest regułą i konflikt serologiczny nie zawsze musi prowadzić do hemolizy krwinek.
Konflikt serologiczny a pierwsza ciąża
Łożysko stanowi tak szczelną, a zarazem selektywną barierę matka-dziecko, że podczas prawidłowej ciąży białe krwinki matki nie powinny w ogóle przenikać do krwi dziecka. Jeśli szczelność bariery łożyskowej zostaje utrzymana przez całą ciążę, limfocyty nie stykają się w krwią dziecka aż do porodu, a tym samym nie mają szans na rozpoznanie jego białek jako obcych.
Jednak do uczulenia limfocytów wystarczy zmieszanie się około 2 ml krwi. Do takiej sytuacji dochodzi z pewnością podczas porodu. Wówczas komórki matki stykają się po raz pierwszy z krwią dziecka, rozpoznają nowy dla siebie antygen Rh+ i zaczynają produkować przeciwko niemu przeciwciała. Mobilizacja limfocytów i produkcja przeciwciał zajmuje trochę czasu, także urodzone z tej ciąży dziecko jest już bezpieczne.
Konflikt serologiczny a druga ciąża
Komplikacje mogą wystąpić natomiast podczas drugiej i kolejnej ciąży, bowiem do tego czasu matka zdąży już wyprodukować odpowiednią ilość swobodnie przechodzących przez łożysko przeciwciał IgG przeciwko Rh+. (Oznaczenie IgG oznacza typ przeciwciała. U człowieka występuje 5 typów i tylko przeciwciała klasy IgG potrafią przechodzić przez łożysko).
Poniżej podane są sytuacje w których istnieje ryzyko zmieszania krwi matka-dziecko:
- poród,
- poronienie (sztuczne lub naturalne),
- operacje ciąży pozamacicznych,
- zabiegi ginekologiczne wykonywane w przebiegu ciąży,
- epizody krwawień śródciążowych.
Do uczulenia na antygen Rh+, może dojść również w wyniku używania brudnych igieł wielorazowego użytku.
Należy także pamiętać, że zapłodnienie jest procesem niezwykle skomplikowanym i wymaga złożenia się bardzo wielu czynników na raz. Bardzo często dochodzi do naturalnego poronienia w ciągu pierwszych tygodni trwania ciąży. Krwawienie w takim wypadku może do złudzenia przypominać zwykle krwawienie miesięczne i kobieta może nie mieć świadomości, że w ogóle była w ciąży, a mimo wszystko zostać uczulona na krew płodu.
Objawy choroby hemolitycznej noworodków
W wypadku zaistnienia przecieku i zmieszanie się niezgodnej grupowo krwi, główne negatywne skutki tego stanu odczuwa rozwijające się dziecko. Odróżnia się postać ciężką i lekką choroby hemolitycznej noworodków.
Do głównych objawów należą:
- żółtaczka u noworodka pojawiająca się zaraz po porodzie. Z hemoglobiny wydostającej się z uszkodzonych krwinek dziecka powstaje bilirubina, która powoduje żółtaczkę, a w wyższych stężeniach może odkładać się w rozwijającym się mózgu powodując ciężkie upośledzenie psychofizyczne, lub nawet śmierć (żółtaczka jąder podkorowych mózgu).
- niedokrwistość. W wyniku rozpadu krwinek znacząco spada ich liczba, co prowadzi do upośledzenia sprawowanej przez nie funkcji jaką jest przenoszenie tlenu. Może prowadzić to do niewydolności serca i układu oddechowego.
- uogólniony obrzęk płodu, spowodowany zaburzeniami krążenia
- powiększenie śledziony i wątroby. W wyniku postępującej niedokrwistości płód może uruchomić dodatkowe (poza szpikiem) miejsca produkcji krwinek takie jak wątrobę czy śledzionę.
Ostra hemoliza jest stanem zagrażającym życiu dziecka. Jeśli nie zostaną podjęte odpowiednie działania zaradcze, dziecko może urodzić się martwe. Dzieci, którym mimo wszystko udaje się przeżyć, ciepią na poważne zaburzenia rozwoju psychicznego, neurologicznego i fizycznego. W lżejszych przypadkach lekka niedokrwistość może utrzymywać się nawet do 7 tygodni po porodzie i jeśli nie jest nasilona nie powoduje większych powikłań.
Konflikt serologiczny – rozpoznanie i diagnostyka
Kobieta z grupą Rh- będąca w ciąży z mężczyzną Rh+ powinna koniecznie powiedzieć o tym lekarzowi prowadzącemu ciążę. Może on zlecić wykonanie testu antyglobulinowego, czyli sprawdzić czy krwi znajdują się przeciwciała przeciwko czynnikowi Rh+. Taki test powinno się wykonać już w I trymestrze ciąży. Negatywny wynik (brak przeciwciał przeciwko dziecku) nie powinien usypiać czujności. Badanie trzeba powtarzać co 3 miesiące.
Jeśli wynik jest pozytywny i zostaną wykryte przeciwciała anty-D, wówczas ginekolog może również zlecić dodatkowe badania takie jak USG, lub punkcję naczynia w pępowinie (kordocenteza). W zależności od wyniku stosuje się różne metody leczenia.
Poniżej wymienione są niektóre z nich:
- płodowa transfuzja krwi.Polega na przetoczeniu krwi dziecku wykorzystując do tego celu naczynia pępowinowe,
- blokujące dawki immunoglobuliny. W ten sposób można zablokować matczyną produkcję przeciwciał przeciwko krwi dziecka,
- fototerapia i przetaczanie albumin urodzonemu już noworodkowi.
Konflikt serologiczny – powikłania
Z uwagi na poważne konsekwencje przeoczonej choroby hemolitycznej noworodków, coraz częściej wdrażana jest profilaktyka konfliktu, zwłaszcza jeśli ginekolog ma podstawy podejrzewać nawet niewielki przeciek matczyno-płodowy.
Profilaktyka śródciążowa polega na podaniu substancji, zwanej immunoglobuliną anty-D, która neutralizuje płodowy antygen Rh+, dzięki czemu limfocyty matki nie mają szans na zetknięcie się z nim i nie zostają na niego uczulone. Immunoglobulinę zazwyczaj podaje się w 28 tygodniu ciąży i zaraz po porodzie. Głównym celem takiego działania jest niedopuszczenie do uczulenia limfocytów, a tym samym uniknięcie komplikacji przy kolejnej ciąży. Należy również bezwzględnie pamiętać, że podanie immunoglobuliny anty-D zabezpiecza przed wystąpieniem choroby tylko na jedną (najbliższą) ciążę.
