Usunięcie nadnercza - wskazanie, przygotowanie i przebieg, powikłania

Wskazania do adrenalektomii

Wskazaniami do usunięcia nadnercza są:

1. Zespół Cushinga (niezależny od ACTH) – jest spowodowany gruczolakiem lub rakiem nadnercza i polega na nadmiernym wydzielaniu kortyzolu, jednego z hormonów steroidowych. W zespole Cushinga występuje nadciśnienie tętnicze, charakterystyczna otyłość (tłuszcz gromadzi się w okolicach karku i brzucha, twarz jest okrągła – „księżycowata”), rozstępy, trądzik, hirsutyzm, osteoporoza, zaburzenia emocjonalne, również cukrzyca. W leczeniu zespołu Cushinga chodzi o uzyskanie prawidłowego wydzielania kortyzolu i usunięcie guza. Ważne jest zminimalizowanie konieczności substytucji hormonalnej i zachowanie czynności gruczołu;
2. Guz chromochłonny (pheochromocytoma) – jest to w większości przypadków łagodny nowotwór wydzielający katecholaminy (adrenalinę i noradrenalinę). Guzy chromochłonne są zazwyczaj guzami łagodnymi. Około 10% z nich to guzy złośliwe. Głównym objawem pheochromocytoma jest nadciśnienie tętnicze, często o charakterze napadowym. Nadciśnieniu mogą towarzyszyć kołatanie serca, bóle głowy, zlewne poty. Usunięcie guza chromochłonnego jest leczeniem z wyboru;
3. Zespół Conna – przyczyną zespołu Conna jest nadmierna produkcja aldosteronu, spowodowana przez łagodnego gruczolaka nadnercza (40% przypadków) lub przerost kory nadnerczy (60% przypadków). Objawami są: nadciśnienie tętnicze, wielomocz, osłabienie mięśniowe, zmniejsza się stężenie potasu w surowicy krwi. W przypadku zespołu Conna zazwyczaj wykonuje się jednostronną adrenalektomię. Wyniki pokazują, że u większości chorych (70% przypadków) po takim postępowaniu leczniczym dochodzi do normalizacji ciśnienia tętniczego i stężenia potasu we krwi bez konieczności przyjmowania po operacji suplementacji hormonalnej. U chorych po jednostronnej adrenalektomii możliwe jest zmniejszenie dawek leków obniżających ciśnienie lub czasami nawet ich odstawienie;
4. Rak nadnercza – jest wyjątkowo rzadkim nowotworem. Szacuje się, że stanowi około 0,05 – 0,2% wszystkich nowotworów złośliwych. Jeśli zaś chodzi przerzuty do nadnerczy, najczęściej dają je nowotwory nerek, płuc, jelita grubego, żołądka i piersi. Raka nadnercza leczy się chirurgicznie. Leczeniem uzupełniającym jest chemioterapia. W przypadku przerzutów raka nadnercza, na przykład do kości, dobre efekty może dać również zastosowanie radioterapii. W przypadku wznowy dąży się do usunięcia wszystkich jego ognisk, gdyż wydłuża to czas przeżycia chorego.

Wykrywalność guzów nadnercza zwiększa się. Wiele guzów wykrywa się przypadkowo podczas badań obrazowych jamy brzusznej, wykonanych z innego powodu. Guzy takie nazywane są „incydentaloma”, to znaczy wykryte przez przypadek. Niektóre z nich (niewielkie, nieczynne hormonalnie, łagodne) nie wymagają leczenia.

Przygotowanie chorego do usunięcia nadnercza

Postępowanie okołooperacyjne zależy w dużej mierze od patologii, która jest powodem operacji.

W przypadku chorych z zespołem Cushinga przed operacją należy wyrównać zaburzenia elektrolitowe, niedobór białka, cukrzycę (za pomocą diety lub insulinoterapii) oraz nadciśnienie tętnicze. Otyłość, cukrzyca i niedobór białka sprzyjają u tych pacjentów rozwojowi zakażenia i opóźniają gojenie się. Aby zminimalizować ryzyko zakażenia, dąży się do jak najkrótszego czasu hospitalizacji tych pacjentów. U tych pacjentów stosuje się przed operacją leki hamujące steroidogenezę. Wymagają oni często również podawania kortyzolu w dniu operacji oraz po operacji do momentu, aż pozostawione nadnercze podejmie swoją funkcję.

U pacjentów z zespołem Conna często wymagane jest wyrównanie niedoborów potasu przed operacją.

Bardzo skrupulatnego przygotowania do operacji potrzebują chorzy z guzem chromochłonnym. Wymagają oni opanowania nadciśnienia tętniczego oraz czynności serca. Przyjmują oni leki zapobiegające przełomowi nadciśnieniowemu podczas operacji (podczas preparowania guza, nawet bardzo ostrożnie, dochodzi do wyrzutu do krwi dużych dawek katecholamin, powodujących podwyższenie ciśnienia tętniczego i przyspieszenie akcji serca).

Przebieg operacji usunięcia nadnercza

Operacja usunięcia nadnercza jest wykonywana w znieczuleniu ogólnym. Istnieje kilka dostępów operacyjnych.

W klasycznej operacji usunięcia nadnercza można je usunąć z dostępu przedniego przez jamę brzuszną, z cięcia od strony mięśni lędźwiowych (dostęp tylny) lub z dostępu tylno-bocznego zaotrzewnowego (z cięcia wzdłuż IX żebra).

Podobnie jest z operacją laparoskopową. Można zastosować dostęp przez otrzewną (przedni i boczny) lub zaotrzewnowy (boczny i tylny). W tym przypadku przez niewielkie cięcia (zazwyczaj cztery) wprowadza się kamerę oraz narzędzia laparoskopowe i przeprowadza się adrenalektomię. Odnajduje się żyłę i tętnicę nadnerczową i je podwiązuje, a następnie preparuje gruczoł i go usuwa. Operacje usunięcia nadnercza prawego i lewego nieznacznie różnią się od siebie ze względu na różne warunki anatomiczne. Wycięte nadnercze usuwa się (najczęściej w torebce laparoskopowej) przez jedno z cięć skórnych.

W przypadku usunięcia guza chromochłonnego bardzo ważne jest odpowiednie nawodnienie chorego. Po usunięciu guza może dojść do nagłego spadku ciśnienia tętniczego, dlatego niekiedy chorzy ci wymagają obserwacji na oddziale intensywnej terapii.

Po obustronnej adrenalektomii niezbędna jest przewlekła suplementacja hormonów kory nadnerczy (kortyzol, mineralokortykoidy) przez całe życie.

Zalety laparoskopii

Operacja laparoskopowa pozwala na minimalizację urazu operacyjnego, krótszą hospitalizację oraz krótszy czas powrotu do codziennej, normalnej aktywności. Jedną z dużych zalet tej metody jest możliwość dużego powiększenia obrazu, a tym samym bardzo precyzyjne i delikatne preparowanie, zwłaszcza w okolicy żyły głównej dolnej. Nie zawsze możliwe jest takie postępowanie (chociażby ze względu na wielkość nadnercza lub guza, ale nie tylko), jednak w chwili obecnej coraz więcej operacji nadnercza jest wykonywanych laparoskopowo.

Powikłania po usunięciu nadnercza

Powikłania po operacji usunięcia nadnercza zdarzają się rzadko. Najczęściej są to powikłania jak w przypadku również innych operacji: powikłania znieczulenia, zakrzepica żył głębokich czy zakażenie lub przedłużone gojenie się rany pooperacyjnej. Zakażenie rany pooperacyjnej, zwłaszcza u chorych z zespołem Cushinga, jest jednak groźnym powikłaniem.

Zabieg usunięcia nadnercza wiąże się z ryzykiem uszkodzenia śledziony lub żyły głównej dolnej, co może prowadzić do masywnego krwawienia i jest to sytuacja bardzo groźna.

Groźnym powikłaniem adrenalektomii jest ostra niewydolność kory nadnerczy. Dlatego na przykład po obustronnej adrenalektomii chorzy przyjmują dawki sterydów.

W okresie pooperacyjnym może dojść na przykład do zapalenia trzustki, spowodowanego preparowaniem w jej okolicy. Rzadko dochodzi do powstania przetoki dwunastniczej czy ropnia podprzeponowego.

Po operacji wykonanej z powodu zespołu Cushinga lub z powodu guza chromochłonnego może wystąpić obniżenie ciśnienia tętniczego.

Operacje laparoskopowe wiążą się z niższym ryzykiem powikłań.