Mukowiscydoza – przyczyny, objawy, leczenie, rokowania

Co to jest mukowiscydoza?

Mukowiscydoza, inaczej zwłóknienie torbielowate (cystic fibrosis) jest najczęściej występującą chorobą genetyczną u ludzi. Triada głównych objawów mukowiscydozy obejmuje: postępujące zaburzenia układu oddechowego, układu pokarmowego oraz występowanie tzw. słonego potu, czyli wysokiego stężenia chlorku.

Mukowiscydoza to choroba, w której przebiegu nabłonek wydzielniczy nie pracuje efektywnie. W komórkach gromadzą się jony sodu i woda, a usuwane są jony chloru. Organizm chorego nie radzi sobie z gęstą wydzieliną śluzową, w wyniku której w płucach i oskrzelach znacząco utrudnione zostaje oddychanie, co jest przyczyną nawracających zakażeń bakteryjnych.

Jakie są przyczyny mukowiscydozy?

Przyczyną choroby są mutacje genu kodującego białko CFTR (z ang. Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator), położonego na długim ramieniu 7 chromosomu. Choroba dziedziczona jest w sposób autosomalny recesywny, co oznacza, że do jej rozwoju potrzebne są dwie kopie wadliwego genu – od matki i ojca.

Warto wiedzieć, że obecnie znanych jest ponad 2 tysiące mutacji genu, które klasyfikuje się w sześciu klasach (np. klasa I to mutacja genu powodująca wstrzymanie produkcji białka CFTR, a klasę drugą stanowią mutacje związane z zaburzonym procesem dojrzewania białka).

Gen CFTR w prawidłowych warunkach zapewnia odpowiedni przepływ jonów chloru pomiędzy komórkami a wydzielinami. Kanały chlorkowe obecne w układzie oddechowym oraz pokarmowym pompują jony chloru z komórek do wydzieliny, czyniąc ją bardziej wodnistą, gdyż za chlorem podążają jony sodu i cząsteczki wody, zaś kanały chlorkowe w gruczołach potowych reabsorbują jony chloru z potu do komórek (zapobiegają nadmiernemu odwodnieniu organizmu).

W mukowiscydozie kanały chlorkowe nie wykonują swojej funkcji, a zatem w układzie oddechowym i pokarmowym dochodzi do zagęszczenia wydzielin i jednocześnie do utraty chloru wraz z potem (co jest przydatne do diagnostyki mukowiscydozy). Gen CFTR może być zmieniony na wiele różnych sposobów, stąd też mukowiscydoza może przybierać różne postaci – od form bardzo ciężkich, zauważonych już u noworodka tuż po urodzeniu (dziecko nie jest w stanie oddać gęstej smółki zalegającej w jelitach), po formy łagodniejsze, ujawniające się u młodzieży.

Objawy mukowiscydozy

Z racji tego, że mukowiscydoza jest chorobą ogólnoustrojową, może przebiegać z jednoczesnym występowaniem wielu objawów. Symptomy u każdego pacjenta przybierają nieco inną formę i nasilenie, mogą pojawić się w różnych okresach życia człowieka. Zazwyczaj obserwuje się je już po narodzeniu lub we wczesnym dzieciństwie. Zdarza się jednak, że choroba uaktywnia się w okresie dojrzewania lub dopiero u osób dorosłych.

U ponad 90% chorych na mukowiscydozę dominują objawy ze strony układu oddechowego, do których zaliczamy:

• kaszel: początkowo sporadyczny, napadowy, później osiąga formę przewlekłą z odkrztuszaniem zalegającej wydzieliny;
• świszczący oddech i duszności;
• nawracające zapalenie płuc i zapalenie oskrzeli, które trudno poddają się leczeniu. Zmiany w płucach i zalegająca w nich ropna wydzielina doprowadzają do częstych infekcji, wywołanych głównie przez bakterie tworzące biofilm (czyli „płaszcz ochronny” oddzielający bakterie od komórek żernych organizmu ludzkiego), np. Pseudomonas aeruginosa. Infekcje te są trudne do wyleczenia, ponieważ bakterie skutecznie „ukrywają się” pod biofilmem również przed stosowanymi antybiotykami. Ponadto gęsta wydzielina zatyka drogi oddechowe, wytwarzając tzw. pułapkę powietrzną oraz uszkadza ściany oskrzeli, będąc przyczyną rozstrzeni. Te z kolei mogą doprowadzać do nawracających epizodów odmy, czyli wydostania się powietrza z płuc do otaczających je jam opłucnowych;
• polipy nosa oraz nawracające zapalenia zatok bocznych;
• zwłóknienie płuc;
• przewlekłe zakażenia Pseudomonas aeruginosa (pałeczka ropy błękitnej) lub Staphylococcus aureus (gronkowiec złocisty).

Objawy choroby ze strony przewodu pokarmowego (występują u ok. 75 % chorych):

• nawracające zapalenie trzustki. Gęsta wydzielina zatyka również kanaliki znajdujące się w trzustce. Narząd ten ma dwie główne funkcje: produkcję enzymów trzustkowych (niezbędnych do trawienia tłuszczów) oraz produkcję hormonów (głównie insuliny oraz glukagonu), zapewniających prawidłowy poziom cukru we krwi. Jeżeli drogi wyprowadzające enzymy trzustkowe do jelit zostaną zablokowane, wówczas dochodzi do zastoju tych enzymów w trzustce i niszczenia jej struktury. Z czasem dochodzi do włóknienia narządu i choć w większości przypadków część trzustki produkująca hormony (tzw. wyspy Langerhansa) zazwyczaj jest oszczędzona, to u niektórych osób cierpiących na mukowiscydozę może rozwinąć się cukrzyca.
• epizody zatrzymania pasażu treści jelitowej;
• niewydolność trzustki i blokowanie przewodów trzustkowych;
• powiększenie objętości brzucha, niekiedy wypadanie błony śluzowej odbytnicy;
• powiększenie wątroby i wtórna marskość żółciowa wątroby. Obserwuje się w niej powstawanie ognisk stłuszczenia, a następnie wraz z upływającym czasem dochodzi do częściowej marskości narządu. Ponadto u 10% chorych stwierdza się kamicę pęcherzyka żółciowego;
• smółkowa niedrożność jelit w okresie noworodkowych (pierwszy objaw kliniczny choroby u noworodków);
• obfite, cuchnące tłuszczowe stolce;
• skręt jelita w okresie płodowym.

Konsekwencją przewlekłego niedotlenienia, spowodowanego nieprawidłowym działaniem układu oddechowego, są zmiany w wyglądzie palców – tzw. palce pałeczkowate. Patologia ta polega na zwiotczeniu łożysk paznokci i znacznym pogrubieniu paliczków dalszych. Paznokcie z kolei są uwypuklone i okrągłe, przez co przypominają szkiełko zegara. Wśród innych objawów wymieniamy: opóźnienie rozwoju fizycznego, niedobór masy ciała, upośledzenie rozwoju mięśni i nadmierną męczliwość.

Czy pacjenci z mukowiscydozą mogą mieć dzieci?

Mężczyźni chorujący na mukowiscydozę są niepłodni. Gęsta wydzielina i przewlekły stan zapalny zatykają nasieniowody oraz przewody najądrzy, co prowadzi do zarastania dróg wyprowadzających nasienie. Proces ten występuje już na etapie życia płodowego. W przebiegu mukowiscydozy zaburzenia płodności występują również u kobiet. Zbyt gęsty i lepki śluz w szyjce macicy utrudnia transport plemników w kierunku komórki jajowej, przez co szanse na zapłodnienie się zmniejszają. Częstą dolegliwością spowodowaną zaleganiem śluzu są polipy szyjki macicy. Mukowiscydoza wiążę się również z opóźnionym rozpoczęciem miesiączkowania u dziewcząt oraz występowaniem cykli bezowulacyjnych.

Kobiety z mukowiscydozą mogą zachodzić w ciążę, choć u większości nie jest to proces łatwy. Twierdzi się, że ciąża nie wpływa źle na przebieg choroby i jeśli tylko kobieta jest w dobrym stanie, to ma szansę donosić ciążę i urodzić dziecko. Kobieta może również karmić piersią. Trzeba pamiętać, że dziecko kobiety chorej na mukowiscydozę na pewno będzie nosicielem wadliwego genu, ale choroba u niego się nie ujawni, o ile jego ojciec nie jest nosicielem.

Mukowiscydoza – rozpoznanie i diagnoza

Proces rozpoznania mukowiscydozy ma miejsce już w pierwszych dniach po narodzinach. Od 2009 roku w Polsce prowadzone są badania przesiewowe. W trzeciej dobie życia noworodka na specjalną bibułę pobiera się krople krwi dziecka, oznaczając na jej podstawie stężenie immunoreaktywnego trypsynogenu (IRT). Ujemny wynik badania przesiewowego noworodków nie wyklucza całkowicie występowania choroby u malucha. Szacunkowo u ok. 5-10% chorych na mukowiscydozę niemowląt test nie wykrywa obecności schorzenia.

W przypadku nieprawidłowych wyników badania, a także na podstawie objawów klinicznych, rodzice dziecka otrzymują skierowanie do specjalistycznej poradni celem weryfikacji schorzenia. Przeprowadza się kolejne badania:

• badanie stężenia jonu chlorkowego w pocie, tzw. test potowy – aby pobrać próbkę, wykorzystuje się pilokarpinę, czyli substancję stymulującą wydzielanie potu. W przypadku mukowiscydozy wyniki będą znacznie podwyższone. Dla chorych charakterystyczne są stężenia powyżej 60 mmol/l);
• badania genetyczne – bada wykrycie mutacji genu CFTR;
• badania przeznabłonkowej różnicy potencjałów w błonie śluzowej nosa.

Leczenie mukowiscydozy

Leczenie mukowiscydozy ze względu na złożoność objawów opiera się na kompleksowej i wielokierunkowej terapii przyczynowej. Działania polegają na łagodzeniu objawów i niedopuszczeniu do powiększania się patologicznych zmian w układzie oddechowym chorego. Stosuje się:

• specjalistyczną fizjoterapię – oklepywanie klatki piersiowej lub używanie „wibrującej kamizelki”, co pomaga w usuwaniu z dróg oddechowych zalegającej wydzieliny,

• bogatobiałkową dietę. W przewlekłym leczeniu mukowiscydozy istotne jest stosowanie odpowiedniej diety, tak by zapobiec niedożywieniu. Pacjenci chorujący na mukowiscydozę muszą spożywać więcej kalorii niż przeciętny zdrowy człowiek (około 130–150% dziennego zapotrzebowania), w tym więcej białka i tłuszczów, a także witamin (stosuje się odpowiednią suplementację). Samo stosowanie takiej diety jeszcze nie wystarczy, bo trzeba pamiętać, że u chorych na mukowiscydozę enzymy niezbędne do trawienia nie docierają do jelit, w których jest pokarm. Dlatego też łącznie z pokarmem stosuje się odpowiednie preparaty enzymatyczne.

• suplementację witamin rozpuszczalnych w tłuszczach;

• leki wziewne, rozrzedzające gęstą wydzielinę śluzową. U osób chorych na mukowiscydozę stosuje się też leczenie farmakologiczne, mające na celu rozrzedzenie wydzieliny w drogach oddechowych (tzw. leki mukolityczne w inhalacjach), a także poprawienie ich drożności poprzez stosowanie leków rozkurczających oskrzela (β-2-mimetyki oraz glikokortykosteroidy doraźnie).

• antybiotykoterapię w celu zwalczania chronicznych infekcji dróg oddechowych;

• szczepienia ochronne. Dzieci z mukowiscydozą mogą być szczepione tak samo, jak zdrowi rówieśnicy, nie należy przeoczyć zwłaszcza szczepienia przeciw krztuścowi (kokluszowi) i odrze. U wszystkich chorych zaleca się coroczne szczepienie przeciwko grypie, gdyż trzeba pamiętać, że każda infekcja wirusowa może być powikłana nadkażeniem bakteryjnym, co u osoby chorej na mukowiscydozę jest nader łatwe. Osoby, u których stwierdza się zmiany w wątrobie w postaci np. ognisk stłuszczenia lub zmian marskich, powinny przejść cały cykl szczepień przeciwko wirusowym zapaleniom wątroby typu A oraz B.

W leczeniu mukowiscydozy niezmiernie ważna jest również regularna aktywność fizyczna, wzmacniająca mięśnie brzucha oraz tułowia, co przyczynia się do łatwiejszego wykrztuszania wydzieliny, a także zwiększa wydolność organizmu i jego tolerancję na wysiłek.

Istotnym aspektem leczenia mukowiscydozy jest pomoc psychologiczna udzielana pacjentowi i osobom z jego bliskiego otoczenia. Jest to bowiem choroba przewlekła, obarczona wieloma ciężkimi powikłaniami i niestety prowadząca do przedwczesnej śmierci. Chociaż leczenie potrafi spowolnić ten proces i poprawić fizyczną jakość życia pacjenta, to nie można zapomnieć o stronie psychologicznej chorej osoby i jej bliskich, zaangażowanych w cały proces walki z mukowiscydozą.

Pacjenci chorujący na mukowiscydozę muszą pozostawać pod regularną kontrolą lekarską, by wykonywać określone badania, m.in.:

• aktywności enzymów wątrobowych;
• wskaźniki stanu zapalnego, jeśli występuje zaostrzenie choroby;
• badanie mikrobiologiczne plwociny podczas zaostrzeń choroby, ale także kontrolnie raz na 1–3 miesiące;
• test obciążenia glukozą w celu wykluczenia cukrzycy;
• badania czynnościowe płuc (spirometria) w celu oceny wydolności układu oddechowego i monitorowania postępu choroby;
• rentgen klatki piersiowej, w którym stwierdza się zazwyczaj rozstrzenie oskrzeli, rozdęcie płuc, ogniska zagęszczeń i niedodmy;
• tomografię komputerową wysokiej rozdzielczości w celu dokładniejszej analizy stanu miąższu płuc;
• badania stolca na zawartość tłuszczu i enzymów w celu oceny wydolności trzustki.

Cele leczenia mukowiscydozy

Celem leczenia mukowiscydozy jest głównie minimalizowanie występujących objawów ze strony dróg oddechowych i układu pokarmowego tak, by pacjent:

• miał mniejsze trudności z oddychaniem;

• rzadziej chorował (infekcje dolnych dróg oddechowych są u osób z mukowiscydozą dużo częstsze niż u osób zdrowych ze względu na utrudnione oczyszczanie dróg oddechowych, a także przez przewlekłą kolonizację dróg oddechowych niebezpiecznymi bakteriami);

• był lepiej odżywiony, gdyż zaburzenia trawienia występujące u chorych na mukowiscydozę doprowadzają do gorszego wchłaniania ważnych substancji z jelit (w tym witamin rozpuszczalnych w tłuszczach: A, D, E i K).

Terapia obejmuje leczenie przewlekłe oraz leczenie zaostrzeń. Przewlekłe leczenie mukowiscydozy polega na regularnym oczyszczaniu dróg oddechowych, stosowaniu odpowiedniej diety i podawaniu leków. Leczenie zaostrzeń wymaga intensyfikacji fizjoterapii i podania mocniejszych środków farmakologicznych. U niektórych pacjentów z mukowiscydozą dodatkowo stosuje się leczenie chirurgiczne.

Działania zabiegowe wykonuje się u pacjentów z zaawansowaną formą choroby. Na operację częściowego wycięcia płuca (tzw. lobektomię) kieruje się osoby, u których część płuca przestała działać (doszło do marskości płata) i występują częste zaostrzenia lub krwioplucie. U osób z niewydolnością oddechową lub zaawansowaną marskością wątroby wykonuje się przeszczepy narządów. Przeżycie 5 lat po przeszczepie płuc wynosi około 50%. Po przeszczepie wątroby 50% pacjentów przeżywa 2 lata.

Rokowania w mukowiscydozie

Średnia długość życia z chorobą w Polsce to 35 lat. Stan osób chorych na mukowiscydozę jest zależny od rodzaju występującej u nich mutacji genowej, momentu rozpoznania choroby i wdrożenia leczenia i wielu innych czynników.

Mukowiscydoza jest chorobą nieuleczalną. Od wielu lat trwają intensywne badania nad stworzeniem nowoczesnej i skutecznej metody leczenia mukowiscydozy. Na przestrzeni kilku dekad dzięki ogromnemu postępowi medycyny zarówno jakość, jak i średnia długość życia osób chorujących na mukowiscydozę uległy poprawie i wydłużeniu.

Współpraca: lek. Halszka Kołaczkowska