Diagnostyka i leczenie mukowiscydozy u dzieci

Co to jest mukowiscydoza?

Mukowiscydozę powoduje mutacja w genie kodującym białko CFTR (z ang. cystic fibrosis transmembrane conductance regulator). Jest to kanał białkowy odpowiadający za transport jonów przez błony w gruczołach wydzielania zewnętrznego, czyli odprowadzających wydzielinę na skórę lub błony śluzowe.

Wskutek wytwarzania wadliwego białka lub zupełnego braku jego syntezy gruczoły produkują w nadmiarze śluz, który ma nieprawidłową konsystencję i zwiększoną lepkość w stosunku do warunków prawidłowych. Zalega on w przewodach wyprowadzających, wywołując liczne symptomy składające się na obraz choroby.

Zmiany wywołane mukowiscydozą u dzieci dotyczą przede wszystkim układu oddechowego i pokarmowego. Wydzielina zalegająca w drogach oddechowych przyczynia się do obturacji, czyli zwężenia oskrzeli. W przebiegu mukowiscydozy u dziecka objawia się ona napadowym, bardzo uporczywym kaszlem, ale bez odkrztuszania wydzieliny. Najczęściej mylnie kojarzony jest on z zakażeniem wirusowym. Występować mogą także zadyszka i duszność.

Zaczopowany śluz powoduje rozdęcie oskrzeli oraz odcinkową niedodmę (nieupowietrznione obszary miąższu płucnego), a także jest dogodną pożywką dla rozmnażających się bakterii:

• początkowo są to:
  • Staphylococcus aureus,
  • Hemophilus influenzae,
• natomiast wraz z przebiegiem choroby dochodzi do zakażeń:
  • Pseudomonas aeruginosa.

Stan ten powoduje stale utrzymujące się ropne zapalenie oskrzelików. Chory przewlekle odkrztusza śluzową lub ropną wydzielinę. Upośledzona jest także wydolność fizyczna przez obniżającą się tolerancję wysiłku. Postęp schorzenia przyczynia się do destrukcji miąższu płucnego, co może prowadzić do niewydolności prawej komory serca obciążonej wzmożoną pracą przy pompowaniu krwi do płuc.

Powikłania mukowiscydozy

Najgroźniejszym powikłaniem mukowiscydozy u dzieci jest niewydolność oddechowa prowadząca do zgonu. Równie niebezpiecznym objawem tej choroby, mogącym bezpośrednio prowadzić do śmierci noworodka, jest niedrożność smółkowa, czyli brak pierwszego wypróżnienia. Wywołuje ją zatkanie końcowego odcinka jelita cienkiego przez gęstą wydzielinę. Stan ten wymaga leczenia operacyjnego.

Ze strony układu pokarmowego najsilniejsze objawy mukowiscydozy związane są z niewydolnością trzustki. Organ ten zbudowany jest z miąższu wydzielającego enzymy niezbędne do prawidłowego trawienia (część zewnątrzwydzielnicza) oraz tzw. wysepek trzustkowych wydzielających insulinę (część wewnątrzwydzielnicza). W przebiegu mukowiscydozy lepki śluz powoduje zatkanie przewodów wyprowadzających trzustki.

Enzymy, które w prawidłowych warunkach znajdują się w stanie nieczynnym, zostają aktywowane w obrębie organu, powodując jego destrukcję. Nie spełniają one przez to swojej funkcji w obrębie układu pokarmowego. Niedobór enzymów, zwłaszcza lipazy odpowiedzialnej za trawienie tłuszczy, przyczynia się do zaburzeń wchłaniania. Ponadto upośledzona jest także absorpcja witamin rozpuszczalnych w lipidach: A, D, E, K.

Dziecko z mukowiscydozą słabo przybiera na masie, jego wzrost i ogólny rozwój jest zahamowany, a także ujawniają się niedobory witaminowe. Dojrzewanie płciowe przebiega z opóźnieniem. Z biegiem czasu u starszych chorych może rozwinąć się cukrzyca typu 2 (z powodu zniszczenia wysepek trzustkowych).

Należy zwrócić uwagę na ważny fakt bezpłodności u pacjentów. Prawie wszyscy chorzy chłopcy rodzą się z przewodami najądrza i nasieniowodami zatkanymi przez lepki śluz, co prowadzi do ich zarastania jeszcze w życiu płodowym. Natomiast gęsta wydzielina w macicy utrudnia zapłodnienie. Znamienne dla dzieci chorujących na mukowiscydozę jest wydzielanie potu o podwyższonej zawartości chloru, sodu i potasu.

Leczenie mukowiscydozy

W chwili obecnej przyczyny mukowiscydozy nie można wyleczyć. Stosowane leczenie mukowiscydozy u dzieci ukierunkowane jest na poprawę jakości życia chorego i jego wydłużenie. Pacjent powinien pozostawać pod kontrolą pulmonologa, fizjoterapeuty, dietetyka i psychologa, ponieważ schorzenie to jest ogólnoustrojowe i dotyczy wielu układów organizmu człowieka. Wielokierunkowymi metodami leczenia mukowiscydozy są przede wszystkim:

• fizykoterapia klatki piersiowej, której zadaniem jest oczyszczanie dróg oddechowych z zalegającej lepkiej wydzieliny; obejmuje ona oklepywanie i wibracje klatki piersiowej, prowokowany kaszel lub użycie specjalnych urządzeń zapobiegających zamykaniu się oskrzeli w czasie wydechu;

• leczenie farmakologiczne z użyciem leków: mukolitycznych (rozbijających śluz), rozkurczających oskrzela i glikokortykosteroidów wziewnych;

• dieta wysokoenergetyczna (130% zapotrzebowania dziecka) – bogatotłuszczowa i bogatobiałkowa;

• suplementacja enzymów trzustkowych i witamin A, D, E, K;

• antybiotykoterapia w przypadku zaostrzeń zmian oskrzelowo-płucnych;

• szczepienia ochronne – oprócz szczepień obowiązkowych osobę chorą warto co roku szczepić przeciwko grypie.

Mukowiscydoza – diagnostyka

Ze względu na tak szeroką gamę objawów oraz fakt, że pojawiają się one u poszczególnych pacjentów w różnych okresach życia, diagnostyka i leczenie mukowiscydozy u dzieci jest trudne. Z drugiej strony wczesne rozpoznanie pozwala na jak najszybsze wdrożenie leczenia, co wiąże się z wieloma korzyściami.

• Umożliwia to prawidłowy wzrost i rozwój poprzez zapobieganie niedoborom żywieniowym u dziecka.

• Wprowadzona profilaktyka infekcji sprawia, że rzadziej potrzebne jest stosowanie antybiotykoterapii lub hospitalizacji.

• Przede wszystkim jednak prawidłowe postępowanie w chorobie wydłuża przeżycie chorego.

Dlatego też w Polsce zostały wprowadzone badania przesiewowe w kierunku mukowiscydozy u niemowląt. Od dziecka między 3 a 6 dobą życia pobiera się krew na bibułę. Oznacza się w niej stężenie enzymu – immunoreaktywnej trypsyny (IRT1). Jeżeli przekracza ono normę, przeprowadza się, po uzyskaniu zgody rodziców, badania DNA, które wykrywają mutację w genie kodującym białko CFTR, a pomiędzy 21 a 28 dniem życia dziecka powtarza się oznaczenie stężenia IRT1.

Potwierdzeniem rozpoznania mukowiscydozy u dzieci jest test, który wykazuje podwyższone stężenie chloru w pocie dziecka. Przeprowadza się także badanie różnicy potencjałów w nosie (zwiększonej u chorych). Rodzicom udziela się obszernej porady genetycznej dotyczącej schorzenia, leczenia i postępowania z dzieckiem chorującym na mukowiscydozę.

Mukowiscydoza – rokowanie

Średnia długość życia chorych na mukowiscydozę mieści się między 20 a 30 lat. Zależna jest ona od rodzaju mutacji genu oraz przebiegu choroby u pacjenta. Duże znaczenie ma czynność układu oddechowego, gdyż najczęstszą przyczyną zgonu w przebiegu mukowiscydozy jest niewydolność oddechowa. Nawracające infekcje, zwłaszcza bakteriami Pseudomonas aeruginosa lub Staphylococcus aureus, znacznie pogarszają rokowanie. Niekorzystny wpływ ma także:

• rozwinięta cukrzyca,

• krwioplucie,

• odma opłucnowa.

Ważne jest również kontrolowanie objawów ze strony przewodu pokarmowego, aby nie rozwijało się niedożywienie. Postępujące w chorobie upośledzenie aktywności fizycznej ogranicza funkcjonowanie chorego, niemniej jednak regularne uprawianie sportu poprawia jego jakość. Dzisiejsze metody leczenia mukowiscydozy u dzieci oraz ciągłe badania nad ich ulepszeniem mają szansę przyczynić się do wydłużenia życia dzieci chorych na mukowiscydozę.