Rumień guzowaty – przyczyny, objawy, diagnostyka, leczenie, powikłania

Co to jest rumień guzowaty?

Rumień guzowaty, przez pacjentów określany jako rumieniec guzowaty, jest chorobą o podłożu zapalnym, dotyczącą tkanki tłuszczowej podskórnej. Jego nazwa wywodzi się od charakterystycznych guzowatych zmian przybierających postać wyczuwalnych w dotyku, podskórnych, zaczerwienionych guzków, a nawet guzów, których rozmiary mogą sięgać do kilku centymetrów.

Zmiany te najczęściej rozwijają się w okolicach przedniej powierzchni goleni. Większość przypadków – około 90 proc. – dotyczy kobiet. Rumień guzowaty nie jest groźny, niebezpieczne dla zdrowia mogą być jednak czynniki, które go wywołały.

Przyczyny rumienia guzowatego

Uważa się, że przyczyną rumienia guzowatego są tzw. kompleksy immunologiczne zbudowane z antygenu i przeciwciała, powstające przy okazji innych schorzeń. Podejrzewa się, choć pewności nie ma, że występowaniu rumienia guzowatego sprzyjają następujące czynniki:

• infekcje bakteryjne, głównie wywołane przez bakterie z rodziny paciorkowców (najczęstsza przyczyna), ale również gruźlica, trąd, kiła;
• sarkoidoza, będąca drugim co do częstości znanym czynnikiem wywołującym rumień na skórze;
• infekcje wywołane grzybami, w tym histoplazmoza, kokcydioidomikoza;
• infekcje wirusowe, wirus opryszczki, wirusy odpowiedzialne za wirusowe zapalenie wątroby typu B i C, HIV;
• choroba Behçeta, czyli jedna z postaci układowego zapalenia naczyń;
• leki, np. antybiotyki (głównie penicylina), tabletki antykoncepcyjne, inhibitory pompy protonowej, czyli popularne prazole;
• ciąża – jako stan ogólnie zmniejszonej czujności układu odpornościowego.

Choroba Leśniowskiego-Crohna może być przyczyną bolesnego obrzęku podudzi. Leczenie jest uzależnione od schorzenia zasadniczego polegającego na zapaleniu jelit.

To też może Cię zainteresować: Guzek na szyi – co może oznaczać?

Rumień guzowaty a sarkoidoza i tabletki antykoncepcyjne

Jedną z najczęstszych przyczyn stanowi sarkoidoza, która jest nieswoistą reakcją zapalną na nieznany czynnik. Polega na utworzeniu ziarniniaków (zgrupowań komórek zapalnych zbudowanych z komórek nabłonkowatych – czyli przekształconych zapalnie makrofagów, aktywnych komórek limfocytowych) bez odczynu martwiczego w środku (w przeciwieństwie do gruzełków gruźliczych).

Mogą być one zlokalizowane w tkance podskórnej i powodować odczyn obrzękowy, tworząc czasem znaczny guz w okolicach goleni z rumieniem skórnym. Może być on bolesny, zazwyczaj nie występuje samodzielnie, ale z objawami ogólnymi, takimi jak zapalenie stawów stopy czy gorączka. Sarkoidoza charakteryzuje się również zmianami płucnymi, ale we wczesnej fazie może być pod tym względem skąpoobjawowa.

Opisywano także przypadki ciąży z rumieniem i guzem podskórnym goleni, jak i w czasie stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych. Nie obserwuje się tego zjawiska w rutynowej praktyce ginekologiczno-położniczej.

Choroby układowe tkanki łącznej stanowią znaczną grupę schorzeń, w których powstają kompleksy immunologiczne, będące bezpośrednią przyczyną tworzenia się rumienia guzowatego. Konkretna przyczyna jak dotąd nie jest znana, gdyż w mechanizmach powstawania jest wiele czynników (środowiskowe, genetyczne i zakaźne), które wzajemnie na siebie oddziałują.

Czytaj również: Guzek pod pachą – jakie są przyczyny zgrubienia pod pachą?

Rumień guzowaty – objawy i przebieg choroby

Obraz kliniczny rumienia guzowatego początkowo jest mało charakterystyczny. Zanim pojawią się guzki, osoby dotknięte rumieniem guzowatym skarżą się najczęściej na ogólne złe samopoczucie, stany podgorączkowe, a nawet gorączkę, ból gardła, bóle brzucha i biegunkę. Do tego mogą dołączyć bóle i obrzęk stawów (opuchlizna wokół kostek). Z tego powodu początek wydaje się dosyć niepozorny, ponieważ przypomina zwykłe przeziębienie.

Dopiero pojawienie się podskórnych guzków może sugerować, z czym mamy do czynienia. Guzki najczęściej lokalizują się na przedniej powierzchni podudzia, co nie zmienia faktu, że mogą pojawić się również w innych okolicach. Zmiany rzadziej występują na udach, pośladkach, ramionach, głowie i tułowiu, brzuchu (można spotkać je w zasadzie wszędzie).

Guzki mają zwykle średnicę od 1 do kilku centymetrów, ale mają tendencję do zlewania się, przez co ostatecznie mogą osiągnąć wymiary nawet do 10 cm. Są łatwo wyczuwalne, skóra nad nimi jest zaczerwieniona i nadmiernie ucieplona. Warto zwrócić baczną uwagę na wygląd guzków. Początkowo są brązowe, z czasem mogą zmienić barwę na zieloną.

Mniejsze lub zmniejszające się, czyli ustępujące guzki pod skórą, mogą przypominać zasinienia (pacjenci zgłaszają często samoistne siniaki). Rumień guzowaty boli, zwłaszcza przy dotyku i ucisku – ze względu na częstą lokalizację na kończynach dolnych. Może to uniemożliwić chodzenie i wymusić na pacjencie leżenie w łóżku do czasu ustąpienia objawów.

Na szczęście guzki znikają bez śladu, nie pozostawiając po sobie żadnych blizn. Przez kilka tygodni po ustąpieniu objawów miejsca po guzkach mogą być nieznacznie przebarwione. Zdarza się, że u osób, u których raz wystąpiła choroba, będą pojawiać się nawroty rumienia guzowatego w przyszłości, najczęściej zimą lub wiosną.

Badania w diagnostyce rumienia guzowatego

Diagnostyka zmian guzkowych w rumieniu polega na pobraniu krwi do badania OB (podwyższone u 85 proc. chorych). Morfologia ujawnia podwyższoną leukocytozę, czyli komórki białe odpowiedzialne za odporność. Badanie immunologiczne pokazuje podwyższony poziom przeciwciał. Podwyższone aminotransferazy (AST i ALT) wskazują na uszkodzenie wątroby.

Badanie CRP służy do oceny nasilenia stanu zapalnego i jest nieswoiście podwyższone (nawet > 200 mg/l). Hemoglobina (HGB) może być obniżona w przebiegu chorób przewlekłych. Wymaz z gardła może wskazać zakażenia bakteryjne: Klebsiella, Moraxella, Streptococcus oralis.

Badania obrazujące to USG – głowica liniowa wskazuje na obrzęk tkanek miękkich, RTG klatki piersiowej może wykazywać zmiany zapalne właściwe dla sarkoidozy (poszerzone wnęki płuc, zmiany miąższu płucnego). USG stawów polega na ocenie wysięku stawowego i zniszczenia struktur torebki stawowej przy współistnieniu zapalenia stawów.

Rozpoznanie rumienia guzowatego ustala się na podstawie objawów i wyników badania krwi. Pobieranie wycinków ze skóry w czasie biopsji rumienia guzowatego wykonuje się rzadko. Różnicowanie rumienia guzowatego polega na wykluczeniu zapalenia tkanki tłuszczowej oraz zakażeń skóry. Materiał pobrany przez aspirację tkanki podskórnej wskazuje najczęściej zakażenie gronkowcowe.

Guzki pod skórą – jak leczyć rumień guzowaty?

Leczenie rumienia guzowatego (prowadzone przez doświadczonego lekarza dermatologa) zależne jest od rodzaju choroby zasadniczej. Zakażenia bakteryjne leczy się antybiotykami, grzybicze – lekami przeciwgrzybiczymi. Zakażenia wirusowe zwalcza się objawowo. Choroby autoimmunologiczne wymagają osobnej diagnostyki.

Leczenie objawowe jest w tym przypadku miejscowe, podaje się miejscowe okłady i niesteroidowe leki przeciwzapalne NLPZ. W razie braku poprawy miejscowo glikokortykoidy, ale ich podanie w gruźlicy jest przeciwwskazane. Choroba Leśniowskiego-Crohna z rumieniem guzowatym wymaga zastosowania mesalazyny i azatiopryny (AZA). Standardowe leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna powoduje ustąpienie zmian skórnych.

Zakażenie gruźlicą z rumieniem guzowatym wymaga standardowych schematów leczenia, które powinny być przeprowadzane według terapii DOT (leczenie przymusowe) w lecznictwie zamkniętym. Najczęstszym powikłaniem leczenia przeciwgruźliczego jest uszkodzenie wątroby.

Domowe sposoby na rumień guzowaty są ograniczone do stosowania miejscowego i ogólnie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (żele, tabletki, maści sterydowe). Dawki pełne mogą mieć dobre efekty, jednak nie zawsze są skuteczne. Leczenie należy prowadzić w zależności od ustalonej przyczyny.

Guzki na skórze mogą utrzymywać się do 9 tygodni, ale najczęściej znikają nieco wcześniej. Rumień guzowaty nie jest zaraźliwy.

Powikłania rumienia – czy zmiany guzowate są groźne?

W każdym przypadku rumienia guzowatego należy wykonać diagnostykę chorób płuc celem wykrycia sarkoidozy, która jest najważniejszą przyczyną choroby. Badanie RTG może wykazać powiększenie węzłów chłonnych wnęk płuc i zmiany w miąższu płucnym. Pogłębienie diagnostyki polega na wykonaniu CT klatki piersiowej, a w wybranych przypadkach mediastinoskopii.

Część przypadków nie wymaga zupełnie leczenia, gdyż ma charakter samoograniczający się. Jednak niektóre postacie sarkoidozy z zajęciem oczu i tkanek płucnych mogą kończyć się groźnymi powikłaniami, np. poważnym uszkodzeniem płuc.

Nieleczona gruźlica, stanowiąca jedną z przyczyn rumieniowych zmian na skórze, zawsze jest groźna. Postacie prosówkowe kończą się ciężkim stanem klinicznym, a rokowanie zawsze jest niekorzystne.

Inne niż gruźlica ograniczone zakażenia mogą mieć charakter przejściowy i nie muszą być intensywnie leczone. W każdym jednak przypadku trzeba wykonać szczegółowe badania celem ustalenia dokładnego rozpoznania.

Bibliografia:

• Interna Szczeklika. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2017.
• Starba A., Chowaniec M., Wiland P., Erythema nodosum – presentation of 3 cases. Reumatologia, 2016, 54, 2: 83–85.
• Sokolik R., Wiland P., Rumień guzowaty [w:] Puszczewicz M., Reumatologia. Wydawnictwo Termedia, Warszawa 2010, s. 226–230.
• Huang B. L., Chandra S., Shih D. Q., Skin manifestations of inflammatory bowel disease. Front. Physiol., 2012, 3: 1–6.
• Dobrzańska A., Ryżko J., Pediatria. Podręcznik do Państwowego Egzaminu Lekarskiego i egzaminu specjalizacyjnego. Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2014.