Płyn w opłucnej – przyczyny, objawy, leczenie, rokowania

Jama opłucna – jakie ma funkcje?

Płuca człowieka umieszczone są w klatce piersiowej wewnątrz opłucnej. Jest to narząd, który otacza płuca w postaci worka, zbudowany z dwóch warstw tkanek, pomiędzy którymi znajduje się mikroskopijnej szerokości szczelina zwana jamą opłucnową (łac. cavum pleurae).

W znacznym stopniu ułatwia ona płucom rozprężanie się i napływ powietrza do dróg oddechowych. Panuje w niej ciśnienie niższe od atmosferycznego, co sprawia, że w momencie wykonywania wdechu płuca działają jak odkurzacz – zasysając powietrze do swojego wnętrza.

W warunkach fizjologicznych (normalnych) w jamie opłucnowej znajduje się od 10 do 15 ml płynu, który zapobiega zlepieniu się obu warstw opłucnej. Jednakże w pewnych stanach chorobowych może dochodzić do zwiększania ilości tego płynu. W zależności od mechanizmu, w drodze którego doszło do nagromadzenia się płynu w jamie opłucnowej (potocznie przez pacjentów stan ten określany bywa jako woda w płucach), określa się go jako wysięk lub przesięk. Niekiedy mamy do czynienia z płynem w opłucnej po operacjach, takich jak np. by-passy, czy po innych zabiegach w obrębie jamy brzusznej.

Płyn w opłucnej – skąd się bierze?

Jama opłucnowa ma bezpośrednie połączenie z naczyniami chłonnymi i krwionośnymi. W obu tych strukturach krążą płyny ustrojowe:

• w naczyniach limfatycznych – chłonka,
• w naczyniach krwionośnych – krew.

Siłę, z jaką napierają one na ścianę swojego naczynia, określa się mianem ciśnienia hydrostatycznego.

Z kolei białka, które zawarte są w chłonce oraz krwi powodują, że płyny ustrojowe utrzymywane są wewnątrz naczyń. Jest to ważne, gdyż w ich ścianie znajdują się niewielkie pory, przez które nadmiar płynu może opuszczać wnętrze i "wyciekać" do przestrzeni pozanaczyniowej. Siłę, z jaką białka uniemożliwiają opuszczanie płynu ze światła naczyń, określa się mianem ciśnienia onkotycznego.

To, ile płynu przesączy się do przestrzeni pozanaczyniowej, zależy od równowagi między ciśnieniem hydrostatycznym a onkotycznym oraz od przepuszczalności ścian samych naczyń.

Płyn w jamie opłucnej – przesięk – przyczyny

Do nadmiernego gromadzenia przesiękowego płynu w jamie opłucnowej dochodzi wówczas, gdy w naczyniach opłucnej nastąpi zwiększenie ciśnienia hydrostatycznego – które wypchnie płyn poza jego światło lub gdy analogicznie zmniejszy się ciśnienie onkotyczne.

Stanami chorobowymi, w których dochodzi do tworzenia się przesięku, są:

• ostra i przewlekła niewydolność serca, które sprawiają, że krew krąży wolniej i zwiększa się jej nacisk na ścianę naczynia,
• niewydolność wątroby (marskość, toksyczne uszkodzenie przez leki), która przestaje produkować białka krwi i chłonki, doprowadzając do zmniejszenia ciśnienia osmotycznego.

Inną przyczyną jest zwiększona utrata białka przez drogi moczowe (zespół nerczycowy).

Wysięk – czy płyn w płucach jest groźny?

Płyn wysiękowy związany jest zazwyczaj ze stanami zapalnymi. Płyn w opłucnej w chorobie nowotworowej układu oddechowego to także dość częsty objaw. Doprowadzają one do zwiększonej przepuszczalności ścian naczyniowych i zwiększenia produkcji samego płynu.

Stany prowadzące do gromadzenia się wysięku to: zapalenie płuc i zapalenie opłucnej (bakteryjne, wirusowe, grzybicze), nowotwory (pierwotne układu oddechowego, jak i przerzuty z innych lokalizacji) zator tętnicy płucnej.

Płyn w opłucnej – objawy

Bez względu na to, czy doszło do nagromadzenia się przesiękowego czy wysiękowego płynu w jamie opłucnowej, objawy są podobne. Zbyt dużej ilości płynu w szczelinie opłucnowej towarzyszy najczęściej duszność, pojawiająca się przy przyjęciu przez chorego pozycji leżącej. Czasem pojawia się również ból opłucnowy.

Nasilenie dolegliwości ściśle związane jest z ilością płynu oraz szybkością, z jaką się zgromadził w opłucnej.

Płyn w jamie opłucnej – jakie badania wykonać?

W badaniu fizykalnym przeprowadzanym przez lekarza stwierdza się ściszenie szmeru pęcherzykowego, stłumienie odgłosu opukowego i zanik drżenia głosowego po stronie, gdzie doszło do nagromadzenia się płynu w jamie opłucnowej.

Badaniami pomocniczymi, rutynowo wykonywanymi w takim przypadku są: RTG klatki piersiowej i USG jam opłucnowych.

Badanie ultrasonograficzne ma więcej zalet niż prześwietlenie płuc:

• uwidacznia mniejsze ilości płynu niż RTG,
• może być wielokrotnie powtarzane (badanie bezpieczne dla organizmu pacjenta),
• pozwala określić miejsce nakłucia celem ewakuacji płynu z jamy opłucnowej.

Badaniem najdokładniejszym i najczulszym jest tomografia komputerowa, która pozwala uwidocznić już kilkadziesiąt mililitrów płynu. Ze względu na duży koszt badania nie jest ono podstawowym narzędziem diagnostycznym.

Punkcja opłucnej – kiedy?

Badaniem, na podstawie którego można określić charakter płynu w opłucnej, jest jej nakłucie i poddanie uzyskanego materiału analizie na obecność m.in. białka, glukozy, aktywności enzymu dehydrogenazy mleczanowej (LDH). Różnicowanie przesięku i wysięku ma bardzo duże znaczenie, gdyż decyduje o wdrożeniu konkretnego postępowania.

Pobrany materiał dodatkowo jest badany w kierunku obecności drobnoustrojów, komórek zapalnych oraz nowotworowych, co pozwala na ustalenie przyczyny nadmiernego zgromadzenia się płynu w jamie opłucnowej.

Płyn w opłucnej – leczenie, rokowanie

Postępowanie w przypadku stwierdzenia płynu w jamie opłucnowej zależy od jego ilości, charakteru i czynnika sprawczego oraz od stanu klinicznego pacjenta.

W przypadku niewielkich ilości płynu i braku duszności rokowanie jest dobre. Wówczas stosuje się postępowanie zachowawcze, ponieważ płyn ma tendencję do samoistnego wchłaniania się.

Jeśli chory doświadcza problemów z oddychaniem, powinno się zastosować leczenie odpowiednie do przyczyny, która doprowadziła do nagromadzenia się płynu. W przypadku zapalenia płuc stosowana jest odpowiednia antybiotykoterapia, z kolei w przypadku niewydolności serca – terapia wspomagająca pracę układu sercowo-naczyniowego.

Nakłucie opłucnej – sposób na usunięcie wody

Jeśli "wody" w płucach jest dużo, a pacjent ma poważne trudności z oddychaniem, konieczne staje się usunięcie jego nadmiaru z opłucnej. W tym celu nakłuwa się jamę i ewakuuje go. Jednorazowo nie powinno się usuwać więcej niż 1500 ml płynu.

W razie konieczności zabieg można powtarzać co 2—3 dni, aż do ustąpienia dolegliwości lub stwierdzenia braku obecności płynu w USG lub RTG. Innym sposobem eliminacji jest wprowadzenie do jamy opłucnowej specjalnego drenu, dzięki któremu nadmiar płynu odciągany jest za pomocą układu ssącego.