Nietrzymanie moczu – jak zapobiegać i jak leczyć, gdy już wystąpi?

Nietrzymanie moczu według klasyfikacji ICD-10

Nietrzymanie moczu, definiowane jako mimowolne popuszczanie moczu, nie jest odrębną chorobą, lecz objawem wywoływanym przez rozmaite przyczyny. Pojawia się w wyniku nieprawidłowego funkcjonowania cewki moczowej bądź mięśniówki pęcherza moczowego.

Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 opiera się na klinicznym podziale obejmującym trzy rodzaje nietrzymania moczu:

• wysiłkowe nietrzymanie moczu, czyli nietrzymanie moczu przy kaszlu, kichaniu, i wysiłku fizycznym (N39.3 według ICD-10);
• naglące nietrzymanie moczu, czyli uczucie popuszczania moczu poprzedzone parciem naglącym – niekontrolowaną potrzebą oddania moczu (N93.4 według ICD-10);
• mieszane nietrzymanie moczu, charakteryzujące się wyciekiem moczu związanym zarówno z nagłą, niekontrolowaną potrzebą mikcji, jak i wywołanym wysiłkiem fizycznym.

Jakie są przyczyny nietrzymania moczu?

Problem z utrzymaniem moczu dotyczy około 10 proc. populacji, przy czym szacuje się, że w ciągu roku nawet u 70 proc. kobiet i 40 proc. mężczyzn może wystąpić minimum jeden epizod gubienia moczu. Problem nietrzymania moczu dwukrotnie częściej rozwija się u kobiet niż u mężczyzn, głównie w wieku okołomenopauzalnym.

Do pozostałych czynników należą:

• choroby neurologiczne (udar, urazy rdzenia kręgowego, choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane), urazy miednicy,
• palenie tytoniu oraz nadużywanie alkoholu,
• otyłość, ograniczenie wysiłku fizycznego,
• przewlekłe zaparcia,
• przerost prostaty,
• przyjmowanie niektórych leków.

Nie bez znaczenia dla wystąpienia nietrzymania moczu są także choroby ogólnoustrojowe, przykładowo: cukrzyca typu 1 i 2, depresja, demencja, częste zaparcia oraz zakażenia układu moczowego (1, 2). U dzieci często przyczyną jest mózgowe porażenie dziecięce.

Nietrzymanie moczu – przyczyny neurologiczne

Do prawidłowego funkcjonowania pęcherza moczowego niezbędna jest ciągłość szlaku nerwowego łączącego wyższe ośrodki mózgowe i rdzeń kręgowy z pęcherzem moczowym. Neurogenne nietrzymanie moczu (ICD-10 numer N31) obejmuje zatem wszystkie zaburzenia mikcji spowodowane utratą równowagi między mechanizmami pobudzającymi i hamującymi czynność mięśnia wypieracza pęcherza moczowego.

Problem z trzymaniem moczu z przyczyn neurologicznych może wynikać z:

• uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego powyżej mostu – po udarze, w przebiegu otępienia czy choroby Parkinsona, które powoduje nadmierną aktywność wypieracza i zmniejszenie objętości całkowitej pęcherza moczowego;
• uszkodzenia rdzenia kręgowego w rejonie, w którym zlokalizowany jest ośrodek mikcji (poziom S2-S4). Pęcherz moczowy pozbawiony takiego unerwienia poszerza i nie kurczy się, co powoduje zaleganie znacznych ilości moczu i jego mimowolny, kropelkowy wypływ;
• uszkodzenia rdzenia kręgowego powyżej ośrodka mikcji.

Neurogenne nietrzymanie moczu może mieć związek: ze stwardnieniem rozsianym, przepuklinami mózgowo-rdzeniowymi, mózgowym porażeniem dziecięcym, neuropatią w przebiegu cukrzycy, urazami rdzenia czy z niektórym chorobami nowotworowymi naciekającymi ośrodkowy układ nerwowy.

Nietrzymanie moczu w młodym wieku

Chociaż objawy nietrzymania moczu stają się dokuczliwe głównie u ludzi starszych, to problem z trzymaniem moczu może pojawić się w każdym wieku. Nietrzymanie moczu po operacji ginekologicznej u młodych kobiet (np. po wycięciu mięśniaków macicy czy histerektomii z powodu nowotworu) oraz nietrzymanie moczu po cewnikowaniu, wynika z uszkodzenia struktury mięśni dna miednicy, bądź z przejściowej nadreaktywności pęcherza moczowego.

W podobnym mechanizmie powstaje nietrzymanie moczu po ciąży, przede wszystkim po zabiegowym porodzie drogą pochwową.

Nietrzymanie moczu w okresie dojrzewania często wiąże się z problemami emocjonalno-psychicznymi okresu pokwitania. Mimo to każde nietrzymanie moczu u nastolatków wymaga diagnostyki ginekologicznej oraz urologicznej.

Nietrzymanie moczu u dziecka

Umiejętność kontroli mikcji i oddawania stolca u prawidłowo rozwijającego się dziecka ulega utrwaleniu między 3. a 5. rokiem życia, chociaż nocne nietrzymanie moczu dotyczy nawet co dziesiątego dziecka 7-letniego. Moczenie mimowolne, czyli niekontrolowane oddawanie moczu, jest zaburzeniem czynnościowym, niezwiązanym z anatomiczną wadą układu moczowego (np. nietrzymanie moczu z przepełnienia podczas snu).

Natomiast kropelkowe nietrzymanie moczu, czyli wyciek moczu w czasie, w którym dziecko jest w pełni świadome, zwykle ma charakter wtórny do innych problemów zdrowotnych.

Wśród najczęstszych przyczyn nietrzymania moczu u dzieci wymienia się:

• zakażenia i wady wrodzone układu moczowego,
• mózgowe porażenie dziecięce i inne choroby neurologiczne,
• zaparcia,
• alergie pokarmowe,
• problemy psychologiczne (nietrzymanie moczu u dzieci, a przede wszystkim mimowolne nietrzymanie moczu w nocy u dziecka uprzednio kontrolującego mikcję może być pierwszym „objawem” stresu i problemów emocjonalnych, w tym tych wywołanych przemocą psychiczną lub fizyczną).

Objawy nietrzymania moczu

Nietrzymanie moczu z uwagi na nasilenie można podzielić na trzy stopnie:

• stopień I – popuszczanie moczu występuje przy nagłym napięciu mięśni brzucha, np. przy intensywnym wysiłku fizycznym, kaszlu, kichaniu;
• stopień II – niekontrolowany wyciek moczu pojawia się przy codziennych czynnościach, takich jak podnoszenie rzeczy z ziemi, schylanie się, sprzątanie czy czynnościach wymagających szerokiego rozstawienia nóg;
• stopień III – najcięższa i najbardziej uciążliwa postać – do wycieku moczu może dojść w każdej chwili, ilość popuszczonego moczu jest także większa niż w pozostałych stopniach (3).

Międzynarodowe Towarzystwo Kontynencji (MTK) wyróżnia trzy główne typy nietrzymania moczu:

• wysiłkowe nietrzymanie moczu,
• naglące nietrzymanie moczu
• mieszane nietrzymanie moczu.

Oprócz nich wyróżnia się także:

• moczenie nocne – każdy wypływ moczu podczas snu,
• ciągłe nietrzymanie moczu – objaw polegający na stałym wycieku moczu,
• pozacewkowe nietrzymanie moczu – wyciekanie moczu inną drogą niż ujście zewnętrzne cewki moczowej, głównie poprzez przetokę pęcherzowo-pochwową.

Eksperci wyszczególnili również zespół pęcherza nadaktywnego, który charakteryzuje się następującymi objawami: parcia naglące, którym może towarzyszyć nietrzymanie moczu, częstomocz, oddawanie moczu w nocy.

Nietrzymanie moczu – do jakiego lekarza się udać?

Nietrzymanie moczu, zarówno wysiłkowe, jak i niezwiązane z wysiłkiem, wymaga konsultacji z lekarzem. Kobiety swój problem powinny zgłosić ginekologowi, natomiast mężczyźni – lekarzowi urologowi.

Poradnia nietrzymania moczu oraz nowoczesne poradnie uroginekologiczne, działające w niektórych miastach oferują najbardziej kompleksowe podejście do tego wstydliwego problemu. W przypadku neurologicznych przyczyn nietrzymania moczu, np. w stwardnieniu rozsianym niezbędna jest również opieka neurologiczna.

Problem z nietrzymaniem moczu u dzieci, przed wszystkim przedłużające się lub nowo powstałe moczenie nocne i popuszczanie moczu w sytuacjach stresowych, może wymagać uzupełniającej diagnostyki psychologicznej.

Leczenie nietrzymania moczu – sposoby

Nietrzymanie moczu to istotny problem zdrowotny, niezwykle wstydliwy i utrudniający normalne funkcjonowanie i życie społeczne.

Leczenie tej przykrej dolegliwości należy rozpocząć od modyfikacji stylu życia. Oznacza to:

• ograniczenie kofeiny, palenia papierosów, alkoholu,
• próba redukcji masy ciała (u pacjentów z nadwagą),
• ćwiczenia wzmacniające mięśnie dna miednicy – ważne, aby ćwiczenia mięśni dna miednicy były wykonywane regularnie. Aby ćwiczenie mięśni dna miednicy (mięśni Kegla) było skuteczne, należy najlepiej skonsultować się z fizjoterapeutą uroginekologicznym. (O tym, jak ćwiczyć mięśnie Kegla, piszemy w dalszej części artykułu).

W leczeniu nietrzymania moczu stosuje się elektroterapię polegającą na drażnieniu odpowiednich zakończeń nerwowych oraz trening behawioralny – biofeedback . Równie ważna jest systematyczna nauka świadomego kontrolowania parcia naglącego, która powinna odbywać się pod okiem wyspecjalizowanego fizjoterapeuty.

Dopiero w następnej kolejności wprowadza się kolejne opcje terapeutyczne, takie jak leki na receptę i leczenie chirurgiczne. Na początku leczenia można także zastosować domowe sposoby, takie jak sok z żurawiny, jak również zakupić suplementy zawierające: magnez, witaminy z grupy B oraz naturalne wyciągi pochodzące z ziela pokrzywy, pestek dyni, nasion soi. Znajdują się tam izoflawony, które wykazują działanie antyoksydacyjne, przeciwzapalne oraz pomagają utrzymać równowagę układu hormonalnego. Te suplementy pozwalają leczyć nietrzymanie moczu, ale rzadko będą wystarczające do pozbycia się tego problemu.

W niektórych przypadkach, zwłaszcza jeśli osłabienie mięśni dna miednicy jest znaczne i ćwiczenia mięśni Kegla są nieskuteczne, w nietrzymaniu moczu należy zastosować leki. Zalicza się do nich leki antycholinergiczne, jak: oksybutynina, darifenacyna, solifenacyna, tolterodyna, trospium, fezoterodyna.

Należy podkreślić, że solifenacyna jest bardzo dobrze przebadanym lekiem we wszystkich grupach wiekowych, a także jako jedyny preparat antycholinergiczny jest również zarejestrowana w formie syropu do leczenia pęcherza neurogennego i nietrzymania moczu u dzieci.

Innymi lekami rekomendowanymi w leczeniu objawów nietrzymania moczu są: mirabegron, będący agonistą receptora β3 oraz desmopresyna – jest ona stosowana jako leczenie wspomagające poprzez zmniejszenie diurezy.

Możliwą opcją terapeutyczną, mającą zastosowanie w sytuacji nieadekwatnej odpowiedzi na jeden lek, jest połączenie mirabegronu z solifenacyną – ze względu na zupełnie inny profil działania obu leków.

Należy także pamiętać, że u kobiet w wieku po menopauzie zmiany atroficzne okolic sromu i dolnych dróg moczowych mogą być czynnikiem nasilającym dokuczliwe objawy nietrzymania moczu. W tym rodzaju nietrzymania moczu efektywne jest miejscowe leczenie preparatami estrogenowymi.

Metody leczenia muszą być ustalone z lekarzem, czasem konieczne są badania dodatkowe, takie jak: posiew moczu, badanie ogólne moczu czy USG jamy brzusznej, które pozwolą ustalić rodzaj nietrzymania moczu.

Nie zawsze jest możliwe leczenie zachowawcze – w ostatnim czasie zmieniły się zalecenia i obecnie leczeniem chirurgicznym z wyboru nietrzymania moczu jest technika slingu załonowego z zastosowaniem syntetycznej taśmy polipropylenowej. Kolejnym etapem, pozwalającym na dużą redukcję powikłań okołozabiegowych, jest zastosowanie techniki wprowadzania taśmy polipropylenowej pod środkowy odcinek cewki moczowej poprzez otwory zasłonione (4).

Na czym polegają ćwiczenia mięśni Kegla? Jak je wykonywać?

Jak ćwiczyć mięśnie Kegla? Ćwiczenie mięśni Kegla polegają na świadomym wykonywaniu skurczów mięśni dna miednicy w taki sposób, jakby chciało się zatrzymać strumień moczu w trakcie mikcji (oddawania moczu).

Ćwiczenia powinno wykonywać się kilka razy dziennie, seriami – np. po 15 skurczów trwających 5-6 sekund z następczym rozluźnieniem mięśni. Należy zadbać o to, aby w trakcie ćwiczeń mięśnie brzucha oraz mięśnie pośladkowe były rozluźnione. Rozpoczynając ćwiczenia i ucząc się dopiero ich techniki, warto kontrolować prawidłowe wykonanie i efektywność ćwiczeń. Można to zrobić poprzez umieszczenie palca w pochwie i ocenę, czy podczas skurczów dochodzi do zaciskania pochwy.

Inną formą ćwiczeń mięśni Kegla stosowaną przez część osób jest zaciskanie mięśni podczas oddawania moczu i powstrzymywanie strumienia moczu. Metoda ta jest jednak kontrowersyjna i niezalecana.

Stożki dopochwowe i stymulatory do ćwiczeń mięśni Kegla

Część pacjentek modyfikuje ćwiczenia mięśni Kegla, wykorzystując stożki pochwowe. Umieszczenie stożka w pochwie powoduje samoistny skurcz mięśni Kegla. Ponadto, zadaniem ćwiczącej jest utrzymanie stożka w pochwie podczas chodzenia, kichania, kaszlu itd. Metoda ta również spotyka się z kontrowersjami – część specjalistów uważa ją za skuteczną, część natomiast jest zdania, że bardziej efektywne są ćwiczenia bez stożków.

Na rynku dostępne są także elektroniczne stymulatory do ćwiczeń mięśni Kegla. Urządzenia te doprowadzają do skurczu mięśni poprzez działanie impulsów elektrycznych. Badania kliniczne potwierdziły skuteczność tej metody, jednak jej wadą jest możliwość „przetrenowania” mięśni, które może wiązać się z ich osłabieniem i bólem. Stosowanie elektronicznych stymulatorów jest przeciwwskazane w ciąży, a także u pacjentów z wszczepionym stymulatorem (rozrusznikiem serca), chorującym na padaczkę, nowotwory narządu rodnego.

Jak ćwiczyć mięśnie Kegla?

Im częściej ćwiczymy mięśnie, tym lepsze efekty uzyskujemy. Warto zatem wykonywać ćwiczenia mięśni Kegla codziennie, najlepiej po kilka razy dziennie. Zaleca się, aby wykonywać około 100 skurczów dziennie. Ważna jest systematyczność. Należy pamiętać, że efektów można spodziewać się dopiero po kilku tygodniach – miesiącach regularnych ćwiczeń.

Zaletą ćwiczeń mięśni Kegla jest możliwość wykonywania ich równolegle z innymi czynnościami, np. podczas jazdy autobusem lub samochodem, oglądania telewizji, korzystania z komputera, itd.

Warto także pamiętać, że im wcześniej rozpocznie się systematyczne wykonywanie ćwiczeń, tym lepszy efekt udaje się uzyskać, zatem ćwiczenia mięśni Kegla najlepiej rozpocząć w młodym wieku.

Ćwiczenie mięśni Kegla w ciąży

Mięśnie dna miednicy pełnią bardzo ważną funkcję w czasie ciąży oraz podczas porodu. Po pierwsze, podtrzymują rosnący płód. Po drugie, zapobiegają wypadnięciu pęcherza i macicy w trakcie parcia. Po trzecie, uczestniczą w parciu, wypychając dziecko przez kanał rodny na świat. Po czwarte, dobrze wyćwiczone mięśnie podbrzusza zapobiegają nietrzymaniu moczu, częstej dolegliwości w czasie połogu. Dlatego należy utrzymywać je w dobrej kondycji.

Elastyczność mięśni oraz tkanek pochwy zmniejsza ryzyko pęknięcia czy nacięcia krocza. Wyćwiczone mięśnie zdecydowanie lepiej pracują podczas przeciskania się dziecka przez kanał rodny, łatwiej je świadomie rozluźniać i napinać, co znacznie ułatwia wyparcie dziecka

Kilka wariantów ćwiczeń na mięśnie Kegla:

• wraz z wdechem należy zacisnąć mięśnie krocza i z wydechem rozluźnić je. Powtarzać je wiele razy;
• wraz z wdechem napiąć mięśnie dna miednicy, zatrzymać zaciśnięte na wydechu i kolejnym wdechu i rozluźnić z drugim wydechem. Powtarzać wiele razy;
• zacisnąć mięśnie na wdechu, a wydech podzielić na 3 części, stopniowo rozluźniać mięśnie w 3 fazach. Powtórzyć wiele razy;
• napiąć mięśnie, policzyć do 5 (lub w późniejszych ćwiczeniach do 10) i powoli rozluźnić. Chwilę odpocząć i powtórzyć wiele razy.

Ćwiczenia są bardzo proste, wymagają tylko skupienia, by prawidłowo napiąć odpowiednie grupy mięśni. Można je także wykonywać w różnych, dogodnych dla kobiety pozycjach oraz wplatać je w codzienne czynności.

współpraca: lek. Katarzyna Plewka, lek. Agnieszka Zaremba-Wilk