Nefropatia cukrzycowa – choroba, która niszczy nerki latami

Co to jest nefropatia cukrzycowa?

Nefropatia cukrzycowa (cukrzycowa choroba nerek) – ICD10: N08.3. Cukrzyca z powikłaniami nerkowymi: E10.2, E11.2, E12.2, E13.2, E14.2.

Nefropatia cukrzycowa (zespół Kimmelstiela-Wilsona, cukrzycowa choroba nerek) to przewlekłe powikłanie cukrzycy polegające na rozwinięciu się zmian w błonie podstawnej kłębuszków nerkowych (nefronów), wraz z powiększeniem się w nich mikroskopijnych porów, zmniejszeniem jej ujemnego ładunku oraz na podwyższonym ciśnieniu osmotycznym osocza, spowodowanym hiperglikemią (podwyższonym poziomem cukru we krwi). W wyniku tych zmian dochodzi do pojawienia się białka w moczu, związanych z tym powikłań oraz do dalszych uszkodzeń nerek, aż do ich krańcowej niewydolności. Nefropatia cukrzycowa jest główną przyczyną krańcowej niewydolności nerek na świecie.

Choroba rozwija się podstępnie i przez długi czas nie daje wyraźnych objawów, dlatego bywa rozpoznawana dopiero w zaawansowanym stadium.

Jak cukrzyca uszkadza nerki?

Przyczyną nefropatii cukrzycowej jest zbyt wysoki poziom cukru we krwi, zwany potocznie hiperglikemią. Hiperglikemia jest wynikiem cukrzycy, w której organizm nie jest w stanie prawidłowo regulować poziomu cukru we krwi. W wyniku stale podwyższonej glikemii w organizmie zachodzą zmiany na poziomie metabolicznym oraz strukturalnym. Dochodzi do uszkodzenia śródbłonka naczyń – cienkiej warstwy komórek wyściełających od wewnątrz naczynie, pełniących kluczową rolę w zapewnianiu prawidłowego przepływu krwi oraz wydzielających wiele substancji chemicznych, mających działanie hormonów, ale działających lokalnie (cytokiny).

W wyniku uszkodzeń śródbłonka szybciej i agresywniej rozwija się miażdżyca, która dotyka najbardziej drobne naczynia, czyli także te nerkowe. Dodatkowo sam poziom cukru ma negatywny wpływ na nerki, uszkadzając komórki budujące kłębuszki nerkowe oraz błonę podstawną nefronów. Zadaniem nefronu jest przepuszczenie wody, elektrolitów oraz cząsteczek, będących produktami przemiany materii (mocznik, kreatynina), a zatrzymanie cennych białek, aminokwasów, hormonów oraz potrzebnych organizmowi substancji.

Ucieczka tych elementów pogłębia tylko uszkodzenia nefronów, zwłaszcza błony podstawnej stanowiącej „filtr” lub porowatą „folię” uszczelniającą, gdyż pory poszerzają się. W następstwie dochodzi też do zmian śródmiąższowych w nerkach. Tracą one zdolności hormonalne i autoregulacyjne, następuje powolny proces kończący się niewydolnością nerek.

Wczesne objawy nefropatii

Wczesne objawy nefropatii cukrzycowej są na tyle dyskretne, że większość pacjentów po prostu ich nie zauważa lub przypisuje je zmęczeniu, wiekowi czy innym chorobom. Na początkowym etapie uszkodzenia nerek często nie powodują bólu ani wyraźnych dolegliwości, a jedynym sygnałem bywa obecność niewielkiej ilości białka w moczu, możliwa do wykrycia jedynie w badaniach laboratoryjnych.

Z czasem mogą pojawić się niespecyficzne objawy, takie jak osłabienie, obrzęki wokół kostek, częstsze oddawanie moczu nocą czy wahania ciśnienia tętniczego. Ponieważ rozwijają się one stopniowo i bez nagłych zmian samopoczucia, pacjenci rzadko łączą je z chorobą nerek. To właśnie brak jednoznacznych symptomów sprawia, że nefropatia cukrzycowa przez długi czas pozostaje nierozpoznana, a kluczowe znaczenie mają regularne badania kontrolne.

Przeczytaj również:

Przewlekła niewydolność nerek – przyczyny, objawy, leczenie

Zaawansowana nefropatia cukrzycowa

W zaawansowanej nefropatii cukrzycowej objawy stają się wyraźniejsze i nie powinny być bagatelizowane. Uszkodzone nerki coraz gorzej radzą sobie z usuwaniem nadmiaru płynów i toksyn, co prowadzi do nasilonych obrzęków nóg, stóp, dłoni, a czasem także twarzy. Często pojawia się wyraźne osłabienie, spadek wydolności fizycznej oraz uczucie przewlekłego zmęczenia, które nie ustępuje po odpoczynku.

Niepokojącym sygnałem są również zmiany w oddawaniu moczu – jego pienienie się, zmniejszenie ilości lub przeciwnie, częste oddawanie moczu w nocy. Wraz z postępem choroby mogą wystąpić nudności, brak apetytu, świąd skóry, bladość oraz trudności z koncentracją, wynikające z narastającego zatrucia organizmu.

Diagnostyka nefropatii

Wczesne wykrycie cukrzycowej choroby nerek opiera się na dwóch prostych badaniach wykonywanych regularnie: z surowicy krwi oraz z moczu.

Z krwi oznacza się kreatyninę, a następnie na jej podstawie wylicza się eGFR (szacunkową wartość przesączania kłębuszkowego), która pokazuje, jak sprawnie nerki filtrują krew. Spadek eGFR utrzymujący się w czasie może świadczyć o przewlekłym uszkodzeniu nerek. 

Stopnie zaawansowania przewlekłej choroby nerek są następujące:

• G1 – uszkodzenie nerek z prawidłowym lub podwyższonym eGFR: wynik eGFR ≥ 90 ml/min/1,73m2;

• G2 – uszkodzenie nerek z łagodnie obniżonym eGFR: wynik eGFR 60–89 ml/min/1,73m2;

• G3a – umiarkowane obniżenie eGFR: wynik eGFR 45–59 ml/min/1,73m2

• G3b – umiarkowane do ciężkiego obniżenie eGFR: wynik eGFR 30-44 ml/min/1,73m2;

• G4 – znaczne obniżenie eGFR: wynik eGFR 15-29 ml/min/1,73m2;

• G5 – schyłkowa (krańcowa) niewydolność nerek: wynik eGFR <15 ml/min/1,73m2.

Z moczu wykonuje się ACR/UACR (stosunek albuminy do kreatyniny w jednorazowej próbce moczu). To badanie potrafi wykryć nawet niewielką utratę albuminy, często zanim pacjent zauważy jakiekolwiek objawy. Podwyższony ACR jest jednym z najwcześniejszych sygnałów ostrzegawczych i świadczy o zwiększonym wydalaniu albuminy.

U większości osób z cukrzycą takie badania warto wykonywać co najmniej raz w roku, a częściej przy nadciśnieniu, dłuższym czasie trwania cukrzycy albo już stwierdzonej albuminurii.

Przeczytaj również:

Niewydolność nerek – czym jest, rodzaje, objawy, jak leczyć, rokowania

Nowoczesne leczenie nefropatii cukrzycowej

Nowoczesne leczenie nefropatii cukrzycowej nie opiera się już wyłącznie na kontroli poziomu glukozy, choć nadal pozostaje ona fundamentem terapii. Kluczowe znaczenie ma także skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego, zwłaszcza z wykorzystaniem leków, które chronią nerki i zmniejszają utratę białka z moczem. Dzięki temu możliwe jest realne spowolnienie postępu choroby.

Coraz większą rolę odgrywają również nowsze grupy leków przeciwcukrzycowych, które wykazują działanie nefroprotekcyjne – zmniejszają ryzyko pogorszenia funkcji nerek niezależnie od efektu obniżania glikemii. Uzupełnieniem farmakoterapii są modyfikacje stylu życia: ograniczenie soli, odpowiednio dobrana dieta, redukcja masy ciała oraz regularna aktywność fizyczna.

Jakie leki chronią nerki w cukrzycy?

Jedną z najważniejszych grup leków są inhibitory SGLT2, które zmniejszają przeciążenie kłębuszków nerkowych, ograniczają albuminurię i spowalniają spadek funkcji nerek – nawet niezależnie od poziomu cukru we krwi.

Od lat podstawę nefroprotekcji stanowią również blokery receptora angiotensynowego oraz inhibitory konwertazy angiotensyny. Leki te obniżają ciśnienie wewnątrzkłębuszkowe, zmniejszają utratę białka z moczem i znacząco opóźniają rozwój niewydolności nerek. U wielu pacjentów są one leczeniem pierwszego wyboru przy współistniejącym nadciśnieniu i albuminurii.

Coraz częściej stosowanym uzupełnieniem terapii jest finerenon – nowoczesny antagonista receptora mineralokortykoidowego. Działa przeciwzapalnie i przeciwzwłóknieniowo, co przekłada się na dodatkową ochronę nerek i układu sercowo-naczyniowego.

Przeczytaj również:

Inhibitory konwertazy angiotensyny

Czy nefropatię da się zatrzymać lub wyleczyć?

Nefropatia cukrzycowa jest chorobą przewlekłą, której całkowite odwrócenie w zaawansowanym stadium nie jest obecnie możliwe. Aktualny stan wiedzy pokazuje, że ścisła kontrola glikemii, ciśnienia tętniczego oraz stosowanie leków o działaniu nefroprotekcyjnym może znacząco spowolnić, a nawet zatrzymać postęp uszkodzenia nerek na wiele lat. Szczególnie skuteczne są terapie skojarzone, łączące nowoczesne leki przeciwcukrzycowe z odpowiednim leczeniem nadciśnienia.

Choć uszkodzeń nerek nie zawsze da się cofnąć, u wielu pacjentów możliwe jest utrzymanie stabilnej funkcji nerek i uniknięcie dializ. To potwierdza, że nefropatia cukrzycowa nie musi oznaczać nieuchronnej niewydolności – pod warunkiem wczesnej diagnozy, konsekwentnego leczenia i długofalowej współpracy z lekarzem.

Dieta i styl życia – które zmiany mają wpływ na nerki?

Dieta i styl życia odgrywają kluczową rolę w spowalnianiu rozwoju nefropatii cukrzycowej i realnie wpływają na kondycję nerek. Jednym z najważniejszych elementów jest ograniczenie spożycia soli, które pomaga kontrolować ciśnienie tętnicze i zmniejsza obciążenie nerek. Równie istotna jest dobrze zbilansowana dieta, oparta na warzywach, produktach pełnoziarnistych i zdrowych tłuszczach, z ograniczoną podażą białka dostosowaną do stadium choroby.

Znaczenie ma także utrzymanie prawidłowej masy ciała i regularna aktywność fizyczna, które poprawiają wrażliwość na insulinę i utrzymywanie stężenia glukozy w normie. Rezygnacja z palenia tytoniu oraz ograniczenie alkoholu dodatkowo zmniejszają ryzyko szybkiego pogorszenia funkcji nerek.

Nefropatia cukrzycowa okiem eksperta

Zbigniew Zbróg, nefrolog

Obecnie obowiązującą nazwą nefropatii cukrzycowej jest cukrzycowa choroba nerek, definiowana jako przewlekła, której pierwotną przyczyną jest cukrzyca. W wyniku tej choroby dochodzi do uszkodzenia nerek pod postacią zaburzeń strukturalnych i czynnościowych. Aby rozpoznać przewleką nefropatię cukrzycową, zaburzenia te muszą utrzymywać się przez czas co najmniej trzech miesięcy.

Kryteria kliniczne cukrzycowej choroby nerek to: mikroalbuminuria – wydalanie albumin w ilości od 30 do 300 mg na dobę (w tym przypadku powinna współistnieć retinopatia cukrzycowa, czyli zmiany naczyniowe na dnie oka) lub makroalbuminuria, czyli wydalanie albumin powyżej 300 mg na dobę. Dodatkowym warunkiem jest czas trwania cukrzycy – powinna ona trwać co najmniej 10 lat w przypadku cukrzycowej choroby nerek.

Głównym celem terapeutycznym jest profilaktyka i opóźnienie progresji choroby oraz zmniejszenie powikłań sercowo-naczyniowych, które są główną przyczyną zgonu. Szczególnie ważne jest opanowanie tzw. czynników modyfikowalnych (tj. takich, na które mamy wpływ), a które wpływają na progresję choroby.

Rokowanie dotyczące wyleczenia jest niepomyślne, natomiast wczesne zastosowanie leczenia i eliminacja czynników modyfikowalnych znacznie zmniejszają progresję choroby i ryzyko zgonu sercowego. Nieskuteczne leczenie lub późno wdrożone zazwyczaj wiąże się ze zgonem w ciągu 10 lat.

współpraca: Andrzej Mystowski