Norma GFR i eGFR – co to za wskaźnik, badanie i interpretacja wyników

Wskaźnik GFR i eGFR – co to jest?

Przesączanie kłębuszkowe to najważniejszy mechanizm prowadzący do powstawania moczu. Nerki są narządem bardzo dobrze ukrwionym, przepływa przez nie około 25 proc. objętości wyrzutowej serca. Szczególnie bogate w naczynia krwionośne są kłębuszki nerkowe, w których znajduje się sieć naczyń kapilarnych. W kłębuszkach nerkowych woda osocza wraz z rozpuszczonymi cząstkami (o średnicy nie przekraczającej 4 nm) przenika przez błonę filtracyjną. W świetle kłębuszków nerkowych powstaje tzw. pramocz, czyli pierwotny filtrat krwi.

W dalszym procesie z pramoczu resorbowane są zwrotnie niektóre związki, co prowadzi do powstania moczu ostatecznego. Jeśli nerki pracują prawidłowo, wówczas w ciągu jednej minuty w kłębuszkach nerkowych przesączeniu ulega około 120 ml krwi. I ta wielkość określana jest jako przesączanie kłębuszkowe. Wskaźnik przesączania kłębuszkowego może być oznaczany jako współczynnik GFR, czyli wielkość szacowana na podstawie klirensu kreatyniny, a także eGFR obliczany ze wzoru (estimate glomerular filtration rate).

Przeczytaj również:

Kreatynina – badanie, normy, interpretacja wyniku

Wskazania do oznaczania GFR

Głównym wskazaniem do oznaczenia przesączania kłębuszkowego jest ocena i monitorowanie czynności nerek – pozwala określić stopień uszkodzenia nerek. Kontrola GFR wskazana jest u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek.

Mianem przewlekłej choroby nerek określa się uszkodzenie nerek trwające powyżej 3 miesięcy lub GFR wynosi mniej niż 60ml / min / 1,73m². Zaawansowanie choroby określa się wedle 5 stopniowej skali odnoszącej się do wyników badania przesączania kłębuszkowego.

Ocena przesączania kłębuszkowego jest ważna u pacjentów leczonych lekami neurotoksycznymi, aby w porę uchwycić moment ewentualnych zmian prowadzących do patologicznej czynności nerek.

Oznaczanie GFR towarzyszy rutynowo oznaczaniu stężenia kreatyniny w surowicy. Samo stężenie kreatyniny nie jest bowiem wiarygodnym wskaźnikiem czynności nerek. Obniżenie poziomu kreatyniny we krwi obserwowane jest dopiero, gdy dochodzi do uszkodzenia nerek znacznego stopnia.

To właśnie GFR doskonale sprawdza się jako marker choroby nerek. Badanie krwi GRF wykonywane jest wówczas, gdy podejrzewane jest uszkodzenie nerek. Chore nerki mogą objawiać się m. in. obecnością:

• nieprawidłowości w wyglądzie moczu: może pojawić się krwiomocz, spieniony mocz, mętny mocz, spadek ilości wydalanego moczu, mocz zagęszczony o ciemnożółtej barwie lub wręcz przeciwnie – wydalanie bardzo dużych ilości silnie rozcieńczonego, bardzo jasnego moczu
• nieprawidłowy wynik badania ogólnego moczu;
• pieczenie podczas oddawania moczu, ból w okolicy cewki moczowej, ciągłe parcie na pęcherz;
• ból pleców zlokalizowany poniżej żeber, na dole (jedno – lub obustronny);
• obrzęki dłoni i stóp;
• spadek łaknienia, mdłości i wymioty.

Przeczytaj również:

Kolor moczu – jaka barwa moczu oznacza chorobę?

Oznaczanie GFR przy problemach z nerkami

Ponadto oznaczanie klirensu kreatyniny oraz badanie eGFR wykonywane może być okresowo u osób, u których już zdiagnozowano problemy z nerkami. Wówczas oznaczanie parametrów nerkowych służy monitorowaniu skuteczności leczenie i postępów choroby nerek. Ponadto analiza wartości GFR i eGFR wskazana jest u osób, u których występuje zwiększone ryzyko uszkodzenia nerek. Towarzyszy ono m. in. cukrzycy, nadciśnieniu, stosowaniu leków nefrotoksycznych, przerostowi gruczołu krokowego.

Badanie GFR metodą bezpośrednią?

Oszacowanie wielkości parametru GFR możliwe jest na kilka sposobów. Jednym z nich jest oszacowanie wielkości GFR w oparciu o klirens kreatyniny lub inuliny. Ideą takiego oznaczenia jest pomiar klirensu substancji, która po przefiltrowaniu do pramoczu nie ulega reabsorpcji ani wydzielaniu w kanalikach nerkowych. Klirens takiej substancji odpowiada wielkości przesączania kłębuszkowego. Najlepiej sprawdza się w tym celu inulina, jednak nie jest to związek występujący fizjologicznie w organizmie, a zatem konieczne jest jej dożylne podanie. Z tego względu taki sposób oznaczania GFR nie jest rutynowo wykonywany. Stosowane jest natomiast oznaczanie klirensu kreatyniny. Jest to jednak metoda bardzo czasochłonna, wymagająca przeprowadzenia całodobowej zbiórki moczu. Ponadto stężenie kreatyniny zależy o takich czynników jak wielkość masy mięśniowej czy aktywność fizyczna w dniu badania lub poprzedzającym badanie.

Bezpośrednie oznaczanie wielkości przesączania kłębuszkowego polega na oznaczeniu klirensu kreatyniny lub inuliny ze wzoru: klirens (GFR) = (stężenie substancji w moczu x objętość moczu dobowego) / stężenie substancji we krwi.

Przeczytaj również:

Podwyższona kreatynina – co oznacza?

Jak wygląda badanie?

Przebieg badania klirensu jest następujący. Konieczne jest wykonanie dobowej zbiórki moczu, czyli oddawanie wszystkich porcji moczu przez okres całej doby. Zbiórkę rozpocząć należy rano, po oddaniu pierwszej porcji moczu do toalety. Następnie do pojemnika należy oddawać każdą porcję moczu, kończąc zbiórkę próbką poranną w dniu następnym. Podczas zbiórki mocz powinien być przechowywany w lodówce. Po zakończonej zbiórce należy dokładnie określić objętość moczu, a po jego wymieszaniu – pobrać niewielką próbkę do pojemniczka na mocz. Następnie próbkę zanieść należy do laboratorium, gdzie dodatkowo pobierana jest próbka krwi na czczo.

Szacunkowy wskaźnik przesączania kłębuszkowego

W codziennej praktyce laboratoryjnej funkcję nerek najczęściej ocenia się poprzez obliczenie szacunkowej wartości przesączania kłębuszkowego (eGFR). W tym celu wykorzystuje się kilka wzorów, z których najczęściej stosowane to MDRD oraz Cockcrofta–Gaulta.

Wzór MDRD

Metoda MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) opiera się na pomiarze stężenia kreatyniny w surowicy krwi oraz uwzględnia takie czynniki jak wiek, płeć i rasa.
W uproszczonej wersji wzór MDRD ma postać:

eGFR = 175 × (kreatynina [mg/dl])⁻¹·¹⁵⁴ × (wiek [lata])⁻⁰·²⁰³ × 0,742 (jeśli kobieta) × 1,212 (jeśli osoba rasy czarnej)

W pełnej, rozszerzonej wersji wzór dodatkowo uwzględnia azot niebiałkowy (BUN) oraz stężenie albuminy (Alb):

eGFR = 161,5 × (kreatynina [mg/dl])⁻⁰·⁹⁹⁹ × (wiek [lata])⁻⁰·¹⁷⁶ × (BUN [mg/dl])⁻⁰·¹⁷⁰ × (Alb [g/dl])⁰·³¹⁸ × 0,762 (jeśli kobieta) × 1,18 (jeśli osoba rasy czarnej)

Warto pamiętać, że wzór MDRD został opracowany na podstawie danych pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (PChN). Z tego względu u osób zdrowych może zaniżać faktyczną wartość GFR, zwłaszcza w zakresie 60–120 ml/min/1,73 m².

Wzór Cockcrofta–Gaulta

Drugim powszechnie używanym sposobem szacowania filtracji kłębuszkowej jest wzór Cockcrofta–Gaulta, który również opiera się na stężeniu kreatyniny, ale dodatkowo uwzględnia masę ciała pacjenta.
Jego ogólna postać to:

GFR [ml/min] = [(140 – wiek [lata]) × masa ciała [kg]] / [72 × kreatynina [mg/dl]]
(dla kobiet: wynik × 0,85)

Wzór ten bywa użyteczny m.in. przy doborze dawek leków zależnych od czynności nerek, jednak obecnie coraz częściej zastępuje się go równaniami CKD-EPI lub EKFC, które dokładniej odzwierciedlają filtrację u osób z prawidłową lub łagodnie obniżoną funkcją nerek.

Przeczytaj również:

Niska kreatynina – co oznacza?

Norma eGFR u dorosłych, u dzieci i w ciąży

Prawidłowa wielkość przesączania kłębuszkowego powinna przekraczać 90 ml/ min/ 1,73m². Norma [ml na min] to eGFR>90. Jest to uśredniony zakres wartości prawidłowych u kobiet oraz u mężczyzn. Wartość prawidłowa GFR może być nieco podwyższona u kobiet w ciąży. Natomiast GFR u dzieci przedstawia się następująco:

• 1–3 dzień: 20,8,
• 3–4 dzień: 39,0,
• 6–14 dzień: 54,6,
• 1–3 miesiąc: 85,3,
• 4–6 miesiąc: 87,4,
• 7–12 miesiąc: 96,2.

Należy podkreślić, że nie zawsze prawidłowy wskaźnik przesączania kłębuszkowego wskazują na prawidłową funkcję nerek. W wątpliwych przypadkach należy oznaczyć inne parametry nerkowe, niekiedy bowiem wartości prawidłowe GFR towarzyszą lekkiemu uszkodzeniu kłębuszków nerkowych.

Przeczytaj również:

Przeszczep nerki – wskazania, przeciwwskazania, powikłania

Przykłady obliczenia eGFR i interpretacja wyników

Przykład 1. Obliczenie eGFR metodą MDRD u osoby zdrowej

Dane pacjenta:

• Wiek: 45 lat

• Płeć: kobieta

• Stężenie kreatyniny: 1,0 mg/dl

• Rasa: biała

Wzór MDRD (wersja uproszczona):

eGFR = 175 × (kreatynina [mg/dl])⁻¹·¹⁵⁴ × (wiek [lata])⁻⁰·²⁰³ × 0,742 (jeśli kobieta)

Podstawienie danych:

eGFR = 175 × (1,0)⁻¹·¹⁵⁴ × (45)⁻⁰·²⁰³ × 0,742
eGFR ≈ 175 × 1 × 0,54 × 0,742
eGFR ≈ 70 ml/min/1,73 m²

Interpretacja:
U kobiety w wieku 45 lat wynik eGFR ≈ 70 ml/min/1,73 m² mieści się w dolnej granicy normy i może wskazywać na początkowe obniżenie funkcji nerek (jeśli utrzymuje się przez ≥ 3 miesiące).
Jednak pojedynczy wynik nie potwierdza choroby nerek – wymaga powtórzenia badania, oceny innych parametrów (np. albuminurii) i analizy klinicznej.

Przykład 2. Gdy eGFR nie odzwierciedla faktycznego stanu pacjenta

Dane pacjenta:

• Wiek: 35 lat

• Płeć: mężczyzna

• Masa ciała: 90 kg (wysoka masa mięśniowa)

• Stężenie kreatyniny: 1,3 mg/dl

• Rasa: biała

Obliczenie eGFR (MDRD):

eGFR = 175 × (1,3)⁻¹·¹⁵⁴ × (35)⁻⁰·²⁰³ × 1
eGFR ≈ 175 × 0,70 × 0,60
eGFR ≈ 74 ml/min/1,73 m²

Interpretacja:
Wartość eGFR sugeruje lekkie obniżenie filtracji kłębuszkowej, ale u tego pacjenta wynik może być zaniżony z powodu zwiększonej masy mięśniowej.
U takich osób stężenie kreatyniny jest fizjologicznie wyższe, mimo prawidłowej funkcji nerek.
W praktyce klinicznej można:

• powtórzyć badanie eGFR z użyciem cystatyny C,

• lub oznaczyć rzeczywiste GFR (mGFR) metodą referencyjną (np. iohexolową).

Dzięki temu można uniknąć błędnej diagnozy przewlekłej choroby nerek u osób zdrowych i aktywnych fizycznie.

Wskazówka praktyczna

Wartość eGFR poniżej 60 ml/min/1,73 m² utrzymująca się przez minimum 3 miesiące może świadczyć o przewlekłej chorobie nerek (PChN). Interpretacja wyniku zawsze powinna uwzględniać wiek, płeć, masę mięśniową, stan nawodnienia oraz współistniejące choroby.

Wysoki wskaźnik GFR – co znaczy taki wynik?

Wskaźnik filtracji kłębuszkowej powyżej normy najczęściej wskazuje na zaburzenia czynności nerek towarzyszące cukrzycy, ponadto za wysokie wartości GFR mogą towarzyszyć ciąży. Należy mieć jednak na uwadze, że obliczanie GFR ze wzorów może nieco zafałszować wynik. O ile rzadko zdarza się GFR wg MDRD podwyższone fałszywie, o tyle w przypadku wzoru Cockcrofta – Gaulta wynik zawyżony można spotkać u osób z dużą masą ciała, u których występują obrzęki.

Przeczytaj również:

Choroby nerek – rodzaje, objawy. Jak leczyć? Dieta

Niski wskaźnik GFR – interpretacja wyników

Wynik GFR poniżej normy, a zatem GFR poniżej 90 może wskazywać na różnego stopnia uszkodzenie nerek. Wartość eGFR powyżej 60, ale poniżej 90 może świadczyć o niewielkiego stopnia uszkodzeniu nerek. Wartość eGFR=60 ml/ min/ 1,73 m² lub niższa wskazuje na uszkodzenie nerek większego stopnia. Interpretacja wyników GFR jest wówczas następująca:

• GFR 60–89 to niewielki spadek GFR,
• GFR 30–59 to średni spadek GFR,
• GFR 15–29 to ostry spadek GFR,
• GFR poniżej 15 wskazuje na niewydolność nerek.

GFR a uszkodzenie nerek

U zdrowych osób przesączanie kłębuszkowe mieści się w granicach 80–120 ml/min. W celu określenia dokładnej wartości GFR w odniesieniu do konkretnego pacjenta, stosuję się przelicznik na pole powierzchni ciała osoby badanej. Z tego powodu wynik może być podany w jednostce ml/min/1,73m²

Wyniki nieprawidłowe – określają stadium przewlekłej choroby (niewydolność) nerek (PChN):

• Stadium 1 – ≥90ml/min – są to choroby nerek przebiegające z prawidłowym lub czasem zwiększonym GFR. Dodatkowo może występować albuminuria.
• Stadium 2 – 60–80ml/min – wskazuje na uszkodzenie nerek z niewielkim zmniejszeniem GFR. Oznacza wczesną przewlekłą chorobę nerek.
• Stadium 3 – 30–59ml/min – wskazuje na umiarkowane zmniejszenie GFR, oznacza również umiarkowaną PChN.
• Stadium 4 – 15–29ml/min – jest to duże zmniejszenie GFR i oznacza ciężką przewlekłą chorobę nerek.
• Stadium 5 – <15ml/min – jest to schyłkowa PChN, przebiegająca z mocznicą i wskazuje na niewydolność nerek.

Przeczytaj również:

Rak nerki – przyczyny, objawy, diagnostyka, rokowania, leczenie

Najczęściej zadawane pytania 

1. Co to jest GFR i dlaczego go się mierzy?
GFR (glomerular filtration rate) to objętość osocza oczyszczonego przez kłębuszki nerkowe w jednostce czasu (zazwyczaj mL/min/1,73 m²). Jest najlepszym wskaźnikiem funkcji filtracyjnej nerek.

2. Czym różni się eGFR od mGFR?

• eGFR: estymowany GFR, obliczany na podstawie biomarkerów endogennych (najczęściej kreatyniny, czasami cystatyny C) i danych demograficznych.

• mGFR: mierzone przesączanie metodą referencyjną (np. iohexol, inulina), uznawane za bardziej dokładne, lecz kosztowniejsze i bardziej obciążające dla pacjenta.

3. Czy eGFR jest zawsze dokładny?
Nie. Estymacja może być mniej precyzyjna w przypadkach: bardzo szczupłych lub bardzo umięśnionych pacjentów, w chorobach wątroby, stanach zapalnych, niskim przepływie nerkowym, a także w wieku skrajnym lub przy zaburzeniach stężenia kreatyniny niezależnych od GFR.

4. Jak interpretować wynik GFR?
Wynik poniżej 60 mL/min/1,73 m² przez co najmniej 3 miesiące może wskazywać na przewlekłą chorobę nerek (CKD). Klasyfikacja CKD uwzględnia także albuminurię/proteinurię.

5. Czy muszę powtarzać badanie?
W przypadku nieprawidłowego wyniku warto powtórzyć eGFR po kilku tygodniach lub miesiącach, aby potwierdzić trwałą zmianę. W razie wątpliwości – rozważyć mGFR.

współpraca: redakcja Wylecz.to