Przewlekła niewydolność nerek – przyczyny, objawy, leczenie

Przyczyny przewlekłej niewydolności nerek

Przewlekłą chorobą nerek nazywamy uszkodzenie narządu utrzymujące się ponad 3 miesiące. Uszkodzenie nerek objawia się nieprawidłowościami w badaniach laboratoryjnych (krwi lub moczu) lub zaburzeniami w obrazie morfologicznym lub badaniach obrazowych nerek. Na upośledzenie czynności nerek wskazuje również zmniejszone przesączanie kłębuszkowe, czyli tzw. GFR. Towarzyszyć mu może uszkodzenie narządu lub też nerki mogą być nieuszkodzone. Oznacza to, że chory może nie mieć objawów.

Objawy przewlekłej niewydolności nerek

Do najważniejszych objawów przewlekłej niewydolności nerek należą:

• osłabienie, zmęczenie, niedożywienie,
• obniżona temperatura ciała,
• zaburzenia nawodnienia organizmu,
• zmiany w ilości oddawanego moczu,
• obniżona odporność na zakażenia.

Początkowo kłębuszki nerkowe ulegają przerostowi. Oznacza to, że nerki są większe. Jednak w końcowym stadium przewlekłej niewydolności nerek (mocznicy) nerki są małe.

Przeczytaj też: Jakie funkcje w organizmie pełni fosfor?

W miarę postępu choroby gromadzą się we krwi tzw. toksyny mocznicowe – produkty przemiany białek, czego odzwierciedleniem jest zwiększenie stężenia w surowicy kreatyniny, mocznika i kwasu moczowego, które zatruwają cały organizm.

Do rozwoju przewlekłej niewydolności nerek dochodzi stopniowo, przy przesączaniu kłębuszkowym poniżej 15ml/min potrzebne jest leczenie nerkozastępcze. W miarę zmniejszania się GFR pojawiają się objawy i powikłania ze strony różnych narządów i układów.

Obrazy kliniczne stadiów choroby

Stadium I

Objawy kliniczne zależą od choroby podstawowej (np. cukrzycy, nadciśnienia tętniczego). Często ciśnienie tętnicze jest podwyższone. W tym stadium należy przede wszystkim ustalić przyczynę i usuwać czynniki ryzyka postępu choroby nerek.

Stadium II

W tym stadium zwiększa się podatność na odwodnienia i zakażenia układu moczowego. Często współistnieje niedobór witaminy D, co pobudza przytarczyce do wydzielania parathormonu i rozwoju wtórnej nadczynności przytarczyc. U niektórych chorych występuje niedokrwistość, spowodowana głównie zmniejszonym wytwarzaniem erytropoetyny w nerkach. Dotyczy to szczególnie chorych z cukrzycą.

Stadium III

Występuje wielomocz, nykturię, czyli nocne oddawanie moczu i zwiększone pragnienie. U ponad połowy chorych występuje nadciśnienie tętnicze. U wielu chorych występuje niedokrwistość, która może powodować osłabienie, zmniejszenie wydolności fizycznej i łatwe męczenie się. Mogą występować też objawy ze strony przewodu pokarmowego: niesmak w ustach, utrata łaknienia i nudności.

Stadium IV

W tym stadium wszystkie wcześniej występujące objawy ulegają nasileniu, zwłaszcza dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego: upośledzone łaknienie, nudności i wymioty. Nadciśnienie tętnicze występuje u ponad 80 % chorych. U wielu stwierdza się przerost lewej komory serca i niewydolność serca. U większości chorych występuje znaczna niedokrwistość, powodująca osłabienie i zmniejszenie tolerancji wysiłku fizycznego.

Stadium V

W stadium schyłkowej niewydolności nerek, nazywanym też mocznicą, objawy dotyczą prawie wszystkich narządów i układów. Chorzy wymagają leczenia nerkozastępczego (dializoterapii lub przeszczepienia nerki), co powoduje cofanie się większości objawów mocznicy.

Czynniki zaostrzające przewlekłą chorobę nerek

Do czynników i sytuacji zaostrzających przewlekłą chorobę nerek należą:

• odwodnienie,
• krwawienie,
• infekcje,
• hipotensja,
• radiologiczne środki cieniujące zawierające jod,
• leki toksyczne dla nerek: np. niektóre antybiotyki (amino glikozydy, penicyliny, tetracykliny), popularne leki przeciwbólowe (niesteroidowe leki przeciwzapalne), leki cytostatyczne (metotreksat, azatiopryna, cyklofosfamid, cisplatyna, takrolimus), leki przeciwwirusowe (acyklowir, indinawir, foskarnet), statyny, fibraty, allopurinol, lit,
• przeszkoda w odpływie moczu,
• towarzysząca ostra niewydolność nerek,
• zaostrzenie choroby podstawowej, wywołującej niewydolność nerek,
• odmiedniczkowe zapalenie nerek z powikłaniami,
• nadciśnienie tętnicze złośliwe,
• zaostrzenie niewydolności serca,
• zator lub zakrzep tętnicy doprowadzającej krew do nerki (tętnicy nerkowej),
• utrudnienie odpływu krwi z nerki- zakrzepica żył nerkowych.

Leczenie przewlekłej niewydolności nerek

Leczenie obejmuje: leczenie przyczynowe, hamowanie postępu choroby, zapobieganie powikłaniom i ich leczenie, przygotowanie do leczenia nerkozastępczego i leczenie nerkozastępcze. Należy pamiętać o leczeniu chorób współistniejących, profilaktyce chorób sercowo-naczyniowych, których duże ryzyko występuje w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek. Chorzy powinni zaprzestać palenia papierosów i zaszczepić się na WZW typu B.

• Leczenie żywieniowe - główny cel: zapewnienie dostatecznej podaży energii, odpowiednie spożycie białka, w razie nadciśnienia tętniczego należy ograniczyć spożycie sodu,
• Leczenie zmniejszające białkomocz: ukierunkowane na przyczynę białkomoczu, w każdym przypadku, gdy nie ma przeciwwskazań można stosować inhibitory konwertazy angiotensyny lub blokery receptora angiotensyny (ARB),
• Leczenie nadciśnienia tętniczego,
• Leczenie hiperlipidemii,
• Kontrola bilansu wodno-elektrolitowego – należy uważać na odwodnienie,
• Leczenie zaburzeń prowadzących do nadczynności przytarczyc,
• Leczenie niedokrwistości preparatami żelaza oraz preparatami pobudzającymi erytropoezę, czyli procesu powstawania krwinek czerwonych.

Leczenie nerkozastępcze

Leczenie nerkozastępcze w przewlekłej niewydolności nerek obejmuje:

• hemodializę,
• dializę otrzewnową,
• przeszczep nerki.

W Polsce hemodializa jest dominującą metodą wykorzystywaną w leczeniu chorych z ostrą i przewlekłą niewydolnością nerek. Co roku rozpoczyna się leczenie nerkozastępcze u ponad 130 osób na milion mieszkańców. Hemodializa wykonywana jest 3 razy w tygodniu, trwa 4-5h.

Dializa otrzewnowa jest przede wszystkim zarezerwowana dla dzieci, pacjentów powyżej 65 r.ż, pacjentów z cukrzycą i chorobami sercowo-naczyniowymi. Jest stosowana gdy pacjent ma ograniczony dostęp do ośrodka dializacyjnego, np. ośrodek jest oddalony od miejsca zamieszkania. Jest wygodnym rozwiązaniem, ponieważ nie ogranicza pacjentów w ciągu dnia, może być przeprowadzana w nocy, w trakcie snu. Nie wymaga tak restrykcyjnego planu dnia i zapewnia większą wygodę w porównaniu z hemodializą tradycyjną.

Przeszczepienie nerki przywraca prawidłową równowagę wewnątrzustrojową i czynność wydzielniczą nerki oraz wydłuża życie i zapewnia lepszą jakość w porównaniu z dializoterapią, dlatego jest metodą z wyboru w leczeniu schyłkowej niewydolności nerek czyli mocznicy. Skuteczna terapia powoduje cofanie się większości objawów mocznicy.