Osłuchiwanie serca to jedno z podstawowych badań przedmiotowych, pozwalające na ocenę tonów serca, czyli odgłosu pracy zastawek. Głośny pierwszy ton bywa normą, jednak cichy może wskazywać m.in na niewydolność serca lub niedomykalność zastawki mitralnej. Sztywne, szerokie lub paradoksalne rozdwojenie drugiego tonu stanowi objaw chorób serca i wymaga interwencji lekarskiej. Ocenie podlegają również tony dodatkowe – trzeci i czwarty, a także ewentualne szmery w sercu.
Tony serca – pierwszy, drugi, tony dodatkowe podczas osłuchiwania
Spis treści
Osłuchiwanie serca – charakterystyka tonów serca
Obecnie osłuchiwanie serca odbywa się przy użyciu stetoskopu. Są cztery podstawowe punkty osłuchiwania serca. Tony serca to po prostu odgłosy pracy serca, a głównie zamykających się zastawek. Pola osłuchiwania zastawek aortalnej i pnia płucnego znajdują się pomiędzy żebrami II a III odpowiednio przy prawym i lewym brzegu mostka. Zastawkę trójdzielną osłuchuje się pomiędzy żebrami IV a V przy prawym brzegu mostka. Z kolei pole osłuchiwania zastawki mitralnej ma miejsce po stronie lewej, pomiędzy żebrami V a VI w linii środkowo-obojczykowej. Jest to tzw. punkt Erba.
Kolejność osłuchiwania zastawek nie ma większego znaczenia. Serce można osłuchiwać w pozycji stojącej, leżącej, w ułożeniu na lewym boku lub w pozycji siedzącej. Lekarz w trakcie badania może poprosić o wstrzymanie oddechu, o normalne lub głębokie oddychanie. Zmiana pozycji i oddech mają wpływ na zmianę tonów serca. Jeśli pacjent siedzi pochylony do przodu, mięsień sercowy przesuwa się bliżej przedniej ściany klatki piersiowej i jest lepiej słyszalny.
Zobacz też: Niskie ciśnienie krwi – przyczyny, objawy, leczenie
Wyróżnia się dwa podstawowe tony serca. Ton pierwszy powstaje w wyniku zamknięcia zastawek przedsionkowo-komorowych – mitralnej i trójdzielnej. Zamykają się one praktycznie jednocześnie. Prawidłowo 1 ton jest słyszalny nad punktem Erba i nie jest zauważalne jego rozdwojenie. Za drugi ton odpowiada zamknięcie zastawek aortalnej i pnia płucnego. Prawidłowo zastawka aortalna zamyka się nieco wcześniej. Rozdwojenie drugiego tonu jest bardziej słyszalne na wdechu.
Pierwszy ton serca – głośny i cichy – co to znaczy?
Osłuchiwanie serca często rozpoczyna się od szybkiej, ogólnej oceny pracy serca. Dopiero później szczegółowo analizuje się poszczególne tony. Najpierw sprawdza się częstość rytmu i jego miarowość. Czasami jednocześnie osłuchuje się serce i bada tętno na tętnicach obwodowych. Gdy akcja serca jest szybsza niż tętno, mówi się o deficycie tętna. Zarówno niemiarowa praca serca, jak i deficyt tętna na obwodzie są częstymi znaleziskami w trakcie osłuchiwania pacjenta z migotaniem przedsionków.
W przypadku pierwszego tonu ocenia się głównie głośność bicia serca. Głośny pierwszy ton nie zawsze jest patologią. Zdarza się u osób bardzo szczupłych lub przy szybkiej akcji serca. Może też świadczyć o przedwczesnych skurczach komór lub zwężeniu zastawki mitralnej. Bardzo cichy pierwszy ton występuje u osób otyłych, z klatką piersiową beczkowatą (w przebiegu POChP) lub zmianami rozedmowymi w płucach. Może też być objawem niewydolności serca, zawału, bloku przedsionkowo-komorowego I stopnia lub niedomykalności zastawki mitralnej. Zmienna głośność tonu 1. zdarza się w bloku przedsionkowo-komorowym II stopnia. Jeśli podczas osłuchiwania tonów serca jest słyszalne rozdwojenie pierwszego tonu, może ono świadczyć o całkowitym bloku prawej odnogi pęczka Hisa.
Rozdwojenie drugiego tonu serca – sztywne, szerokie, paradoksalne
W drugim tonie ocenia się głównie rozdwojenie. Prawidłowo zastawka aorty zamyka się nieco wcześniej niż pnia płucnego. Prawidłowe rozdwojenie drugiego tonu może być słyszalne zwłaszcza w czasie wdechu. Sztywne rozdwojenie II tonu to znaczne rozdwojenie, które nie zmienia się w czasie oddychania jest już nieprawidłowe i zdarza się w ubytku przegrody międzyprzedsionkowej lub zaawansowanej niewydolności serca. Jeśli szerokie rozdwojenie drugiego tonu pogłębia się w czasie wdechu, może świadczyć np. o zupełnym bloku prawej odnogi pęczka Hisa.
Paradoksalne rozdwojenie 2 tonu występuje, wówczas gdy zastawka pnia płucnego jest słyszalna przed aortalną, a rozdwojenie pojawia się w czasie wydechu. Do najczęstszych przyczyn należą: zupełny blok lewej odnogi pęczka Hisa, zwężenie zastawki aortalnej, lub stymulacja prawej komory przy użyciu tzw. rozrusznika. Pojedynczy II ton występuje w podeszłym wieku, u osób ze zmianami rozedmowymi w płucach lub ze znacznym zwężeniem zastawki aortalnej lub pnia płucnego.
Ton drugi serca może być głośniejszy u osób z nadciśnieniem tętniczym. Natomiast przy zwężeniu zastawek aorty lub pnia płucnego 2 ton serca jest cichy.
Dodatkowe tony serca – ton trzeci i ton czwarty
Do tonów dodatkowych należą tony wypełnienia komór – ton trzeci i czwarty. Powstają jako efekt gwałtownego napełniania komór i ich wibracji. Ton 3. występuje fizjologicznie u dzieci i młodzieży. Ulega wzmocnieniu w czasie aktywności fizycznej i po kaszlu. Ton III u dorosłych jest poważnym objawem chorób serca przebiegających z niewydolnością lewej komory. Zdarza się, że poprzedza wystąpienie obrzęku płuc.
Ton czwarty, zwany również tonem przedsionkowym jest efektem skurczu przedsionków. Podobnie jak poprzedni, występuje u młodych, sprawnych fizycznie osób. W przypadku dorosłych, jest to niepokojący objaw. Świadczy on wówczas o ciężkim nadciśnieniu tętniczym, zwężeniu zastawki aortalnej, chorobie niedokrwiennej serca, kardiomiopatii przerostowej lub przeroście lewej komory.
Kliki to krótkie tony o wysokiej częstotliwości. Kliki wczesnorozkurczowe występują zaraz po pierwszym tonie serca. Występuje w zwężeniu zastawki aortalnej lub poszerzeniu aorty. Kliki śródskurczowe i późnoskurczowe mogą świadczyć o niedomykalności zastawki mitralnej spowodowanej wypadaniem płatka zastawki mitralnej.
Szmery w sercu – jakie są przyczyny szmerów serca?
Szmery na sercu wynikają ze zmiany laminarnego przepływu krwi na turbulentny (chaotyczny). Dzieje się tak, kiedy:
- znacznie rośnie przepływ krwi, np. w czasie gorączki, w ciąży, w nadczynności tarczycy;
- droga odpływu jest zwężona lub krew przepływa do poszerzonego naczynia;
- krew cofa się w wyniku niedomykalności którejś z zastawek;
- występują nieprawidłowe przecieki krwi, np. ubytek przegrody międzyprzedsionkowej.
Istnieje wiele rodzajów szmerów, w zależności od tego, w którym momencie pracy serca powstają i kiedy zanikają. Najprościej można je podzielić na skurczowe i rozkurczowe. Niektóre szmery skurczowe są normalnym zjawiskiem u młodych osób. Zwłaszcza u dzieci i noworodków. Są to tzw. szmery niewinne. Natomiast szmery rozkurczowe są zawsze patologiczne.
Do najczęstszych przyczyn patologicznych szmerów skurczowych należą: zwężenie zastawki aortalnej, niedomykalność zastawki mitralnej, ubytek przegrody międzykomorowej lub kardiomiopatia przerostowa z upośledzeniem odpływu lewej komory. Z kolei szmery rozkurczowe są najczęściej spowodowane przez zwężenie zastawki mitralnej lub niedomykalność zastawki aortalnej. Poszczególne szmery skurczowe i rozkurczowe można różnicować według miejsca najlepszej słyszalności i czynników, które wpływają na ich głośność. Np. szmer skurczowy przy niedomykalności zastawki mitralnej jest najlepiej słyszalny w punkcie Erba, staje się głośniejszy przy ćwiczeniach izometrycznych (np. uścisk ręki) i cichnie w pozycji stojącej.
Szmery maszynowe są z kolei słyszalne przez cały okres pracy serca. Powstają wskutek nieprawidłowych połączeń tętniczo-tętniczych lub tętniczo-żylnych. Częstą przyczyną jest przetrwały przewód Botalla – połączenie pomiędzy aortą a tętnicami płucnymi z okresu życia płodowego.
Bibliografia:
- P. Gajewski (red.), Interna Szczeklika 2015, Kraków: Medycyna Praktyczna, 2015; s. 22–26
- E. Szczeklik, A. Szczeklik: Diagnostyka ogólna chorób wewnętrznych, wyd. VII, s. 133–147, Warszawa 1979.
Opublikowano: 12.06.2018;
Oceń:
4.7
Ten tekst został napisany przez Eksperta, który posiada kierunkowe wykształcenie oraz doświadczenie. Nawiązując współpracę z autorytetami w danej dziedzinie nauki serwis Wylecz.to dba o najwyższą jakość i wiarygodność informacji publikowanych w serwisie. W Wylecz.to opieramy się na EBM (Evidence Based Medicine) – medycynie opartej na faktach i wiarygodnych źródłach.
Piotr Ziętek
Lekarz
470
Komentarze i opinie (0)