Osłuchiwanie serca – charakterystyka tonów serca
Obecnie osłuchiwanie serca odbywa się przy użyciu stetoskopu. Są cztery podstawowe punkty osłuchiwania serca. Tony serca to po prostu odgłosy pracy serca, a głównie zamykających się zastawek. Pola osłuchiwania zastawek aortalnej i pnia płucnego znajdują się pomiędzy żebrami II a III odpowiednio przy prawym i lewym brzegu mostka. Zastawkę trójdzielną osłuchuje się pomiędzy żebrami IV a V przy prawym brzegu mostka. Z kolei pole osłuchiwania zastawki mitralnej ma miejsce po stronie lewej, pomiędzy żebrami V a VI w linii środkowo-obojczykowej. Jest to tzw. punkt Erba.
Kolejność osłuchiwania zastawek nie ma większego znaczenia. Serce można osłuchiwać w pozycji stojącej, leżącej, w ułożeniu na lewym boku lub w pozycji siedzącej. Lekarz w trakcie badania może poprosić o wstrzymanie oddechu, o normalne lub głębokie oddychanie. Zmiana pozycji i oddech mają wpływ na zmianę tonów serca. Jeśli pacjent siedzi pochylony do przodu, mięsień sercowy przesuwa się bliżej przedniej ściany klatki piersiowej i jest lepiej słyszalny.
Zobacz też: Niskie ciśnienie krwi – przyczyny, objawy, leczenie
Wyróżnia się dwa podstawowe tony serca. Ton pierwszy powstaje w wyniku zamknięcia zastawek przedsionkowo-komorowych – mitralnej i trójdzielnej. Zamykają się one praktycznie jednocześnie. Prawidłowo 1 ton jest słyszalny nad punktem Erba i nie jest zauważalne jego rozdwojenie. Za drugi ton odpowiada zamknięcie zastawek aortalnej i pnia płucnego. Prawidłowo zastawka aortalna zamyka się nieco wcześniej. Rozdwojenie drugiego tonu jest bardziej słyszalne na wdechu.
Pierwszy ton serca – głośny i cichy – co to znaczy?
Osłuchiwanie serca często rozpoczyna się od szybkiej, ogólnej oceny pracy serca. Dopiero później szczegółowo analizuje się poszczególne tony. Najpierw sprawdza się częstość rytmu i jego miarowość. Czasami jednocześnie osłuchuje się serce i bada tętno na tętnicach obwodowych. Gdy akcja serca jest szybsza niż tętno, mówi się o deficycie tętna. Zarówno niemiarowa praca serca, jak i deficyt tętna na obwodzie są częstymi znaleziskami w trakcie osłuchiwania pacjenta z migotaniem przedsionków.
W przypadku pierwszego tonu ocenia się głównie głośność bicia serca. Głośny pierwszy ton nie zawsze jest patologią. Zdarza się u osób bardzo szczupłych lub przy szybkiej akcji serca. Może też świadczyć o przedwczesnych skurczach komór lub zwężeniu zastawki mitralnej. Bardzo cichy pierwszy ton występuje u osób otyłych, z klatką piersiową beczkowatą (w przebiegu POChP) lub zmianami rozedmowymi w płucach. Może też być objawem niewydolności serca, zawału, bloku przedsionkowo-komorowego I stopnia lub niedomykalności zastawki mitralnej. Zmienna głośność tonu 1. zdarza się w bloku przedsionkowo-komorowym II stopnia. Jeśli podczas osłuchiwania tonów serca jest słyszalne rozdwojenie pierwszego tonu, może ono świadczyć o całkowitym bloku prawej odnogi pęczka Hisa.
Rozdwojenie drugiego tonu serca – sztywne, szerokie, paradoksalne
W drugim tonie ocenia się głównie rozdwojenie. Prawidłowo zastawka aorty zamyka się nieco wcześniej niż pnia płucnego. Prawidłowe rozdwojenie drugiego tonu może być słyszalne zwłaszcza w czasie wdechu. Sztywne rozdwojenie II tonu to znaczne rozdwojenie, które nie zmienia się w czasie oddychania jest już nieprawidłowe i zdarza się w ubytku przegrody międzyprzedsionkowej lub zaawansowanej niewydolności serca. Jeśli szerokie rozdwojenie drugiego tonu pogłębia się w czasie wdechu, może świadczyć np. o zupełnym bloku prawej odnogi pęczka Hisa.
Paradoksalne rozdwojenie 2 tonu występuje, wówczas gdy zastawka pnia płucnego jest słyszalna przed aortalną, a rozdwojenie pojawia się w czasie wydechu. Do najczęstszych przyczyn należą: zupełny blok lewej odnogi pęczka Hisa, zwężenie zastawki aortalnej, lub stymulacja prawej komory przy użyciu tzw. rozrusznika. Pojedynczy II ton występuje w podeszłym wieku, u osób ze zmianami rozedmowymi w płucach lub ze znacznym zwężeniem zastawki aortalnej lub pnia płucnego.
Ton drugi serca może być głośniejszy u osób z nadciśnieniem tętniczym. Natomiast przy zwężeniu zastawek aorty lub pnia płucnego 2 ton serca jest cichy.
Dodatkowe tony serca – ton trzeci i ton czwarty
Do tonów dodatkowych należą tony wypełnienia komór – ton trzeci i czwarty. Powstają jako efekt gwałtownego napełniania komór i ich wibracji. Ton 3. występuje fizjologicznie u dzieci i młodzieży. Ulega wzmocnieniu w czasie aktywności fizycznej i po kaszlu. Ton III u dorosłych jest poważnym objawem chorób serca przebiegających z niewydolnością lewej komory. Zdarza się, że poprzedza wystąpienie obrzęku płuc.
Ton czwarty, zwany również tonem przedsionkowym jest efektem skurczu przedsionków. Podobnie jak poprzedni, występuje u młodych, sprawnych fizycznie osób. W przypadku dorosłych, jest to niepokojący objaw. Świadczy on wówczas o ciężkim nadciśnieniu tętniczym, zwężeniu zastawki aortalnej, chorobie niedokrwiennej serca, kardiomiopatii przerostowej lub przeroście lewej komory.
Kliki to krótkie tony o wysokiej częstotliwości. Kliki wczesnorozkurczowe występują zaraz po pierwszym tonie serca. Występuje w zwężeniu zastawki aortalnej lub poszerzeniu aorty. Kliki śródskurczowe i późnoskurczowe mogą świadczyć o niedomykalności zastawki mitralnej spowodowanej wypadaniem płatka zastawki mitralnej.
Szmery w sercu – jakie są przyczyny szmerów serca?
Szmery na sercu wynikają ze zmiany laminarnego przepływu krwi na turbulentny (chaotyczny). Dzieje się tak, kiedy:
- znacznie rośnie przepływ krwi, np. w czasie gorączki, w ciąży, w nadczynności tarczycy;
- droga odpływu jest zwężona lub krew przepływa do poszerzonego naczynia;
- krew cofa się w wyniku niedomykalności którejś z zastawek;
- występują nieprawidłowe przecieki krwi, np. ubytek przegrody międzyprzedsionkowej.
Istnieje wiele rodzajów szmerów, w zależności od tego, w którym momencie pracy serca powstają i kiedy zanikają. Najprościej można je podzielić na skurczowe i rozkurczowe. Niektóre szmery skurczowe są normalnym zjawiskiem u młodych osób. Zwłaszcza u dzieci i noworodków. Są to tzw. szmery niewinne. Natomiast szmery rozkurczowe są zawsze patologiczne.
Do najczęstszych przyczyn patologicznych szmerów skurczowych należą: zwężenie zastawki aortalnej, niedomykalność zastawki mitralnej, ubytek przegrody międzykomorowej lub kardiomiopatia przerostowa z upośledzeniem odpływu lewej komory. Z kolei szmery rozkurczowe są najczęściej spowodowane przez zwężenie zastawki mitralnej lub niedomykalność zastawki aortalnej. Poszczególne szmery skurczowe i rozkurczowe można różnicować według miejsca najlepszej słyszalności i czynników, które wpływają na ich głośność. Np. szmer skurczowy przy niedomykalności zastawki mitralnej jest najlepiej słyszalny w punkcie Erba, staje się głośniejszy przy ćwiczeniach izometrycznych (np. uścisk ręki) i cichnie w pozycji stojącej.
Szmery maszynowe są z kolei słyszalne przez cały okres pracy serca. Powstają wskutek nieprawidłowych połączeń tętniczo-tętniczych lub tętniczo-żylnych. Częstą przyczyną jest przetrwały przewód Botalla – połączenie pomiędzy aortą a tętnicami płucnymi z okresu życia płodowego.
Bibliografia:
- P. Gajewski (red.), Interna Szczeklika 2015, Kraków: Medycyna Praktyczna, 2015; s. 22–26
- E. Szczeklik, A. Szczeklik: Diagnostyka ogólna chorób wewnętrznych, wyd. VII, s. 133–147, Warszawa 1979.
