Gorączka reumatyczna – co to jest? Przyczyny, objawy, leczenie, rokowanie

Gorączka reumatyczna – co to jest i jakie są przyczyny?

Gorączka reumatyczna, czasem określana jako gorączka reumatoidalna (morbus rheumaticus), to choroba autoimmunologiczna związana z zakażeniem paciorkowcem beta-hemolizującym grupy A. Jest to wielonarządowa choroba zapalna, która rozwija się u osób do tego predysponowanych. Większość zachorowań występuje u osób w wieku 6-15 lat (bardzo rzadko po 30 roku życia). Gorączka reumatyczna u dzieci, jak i u dorosłych, to najczęstsza przyczyna nabytych wad serca.

Zachorowanie występuje ok. 2–3 tygodnie po infekcji paciorkowcowej (paciorkowcowe zapalenie gardła lub zapalenie migdałków podniebiennych) i może przebiegać rzutami. Antygeny paciorkowców beta-hemolizujących z grupy A, z którymi w czasie infekcji „walczy” układ immunologiczny mają podobną strukturę do niektórych ludzkich antygenów. Jest to przyczyną autoagresji, czyli „atakowania” przez układ immunologiczny własnych tkanek podczas zwalczania infekcji paciorkowcem i po niej. Możemy mieć też np. do czynienia z gorączką reumatyczną po szkarlatynie. Jest to jednak bardzo rzadkie powikłanie płonicy .

Skutkiem gorączki reumatycznej (zwanej też chorobą reumatyczną) są zmiany zapalne w obrębie dużych stawów (które jednak nie powodują trwałych zmian morfologicznych), a także zapalenie serca i inne. Stąd w żargonie medycznym funkcjonuje sformułowanie, że gorączka reumatyczna „liże stawy, kąsa serce”.

Gorączka reumatyczna – objawy

Paciorkowcowe zapalenie stawów dużych występuje u 75 proc. chorych w przebiegu gorączki reumatycznej (zwykle jest niesymetryczne). Obrzękowi towarzyszą bóle i pojawia się gorączka. Nie dochodzi jednak do trwałych uszkodzeń.

Inne objawy gorączki reumatycznej zostały opisane poniżej.

• Zapalenie serca (choroba reumatoidalna serca) dotyczy mniej niż połowy pacjentów. Może obejmować mięsień sercowy, wsierdzie lub osierdzie. Najczęściej dochodzi do zajęcia wsierdzia budującego zastawki: mitralną i aortalną (rzadziej trójdzielną), co doprowadza często do ich trwałego uszkodzenia, skutkującego niedomykalnością lub stenozą zastawek. Może pojawić się także przedsionkowo-komorowy blok przewodzenia (najczęściej I stopnia);
• Pląsawica Sydenhama (inaczej pląsawica mniejsza) to zespół objawów gorączki reumatycznej mających postać mimowolnych ruchów mięśni twarzy i kończyn. Jest wyrazem zajęcia ośrodkowego układu nerwowego przez proces zapalny. Z ruchami pląsawiczymi współistnieć mogą zaburzenia emocjonalne i nadpobudliwość. Objawy zwykle pojawiają się od 1 do 7 miesięcy po paciorkowcowym zapaleniu gardła i ustępują samoistnie bez pozostawienia trwałych ubytków neurologicznych. Objawy te dotyczą ok. 20 proc. pacjentów z gorączką reumatyczną i mogą nasilać się pod wpływem stresu;
• Rumień brzeżny (obrączkowaty) na tułowiu i guzki pod skórą (guzki podskórne Meyneta) na powierzchni stawów łokciowych i kolanowych – objawy te występują rzadko, ustępują samoistnie bez pozostawienia trwałych zmian.

Jedyne trwałe powikłania ostrej gorączki reumatycznej dotyczą najczęściej zastawek serca.

Czytaj również: Wybroczyny na skórze – co oznaczają, przyczyny, badania, leczenie

Gorączka reumatyczna – diagnostyka

Diagnozę gorączki reumatycznej stawia się na podstawie obrazu klinicznego. Brak jest specyficznych testów diagnostycznych dla opisywanej jednostki chorobowej. Lekarz posiłkuje się wówczas kryteriami Jonesa zmodyfikowanymi przez American Heart Association. Obejmują one:

• kryteria duże: zapalenie serca, zapalenie wielostanowe, pląsawica Sydenhama, rumień obrączkowaty (brzeżny), guzki podskórne;
• kryteria małe: bóle stawów i gorączka, podwyższone wskaźniki laboratoryjne stanu zapalnego (OB, CRP, wydłużony odstęp PQ w EKG).

Rzut gorączki reumatycznej rozpoznaje się na podstawie stwierdzenia 2 lub więcej objawów dużych lub 1 objawu dużego i 2 małych.

Zakażenie paciorkowcowem potwierdzić należy, oznaczając miano odczynu antystreptolizynowego (ASO) w surowicy. Badaniem tym stwierdza się w surowicy obecność przeciwciała przeciwko antygenom powierzchniowym paciorkowców.

Wystąpienie odosobnionej pląsawicy lub zapalenia mięśnia sercowego o podstępnym początku, długotrwałym przebiegu i niewielkiej progresji zmian (po wykluczeniu innych przyczyn) nie wymaga spełnienia kryteriów Jonesa i potwierdzenia infekcji paciorkowcowej do postawienia rozpoznania gorączki reumatycznej.

Gdy dochodzi do zajęcia serca w badaniu echokardiograficznym zaobserwować można m.in. niedomykalność zastawki mitralnej z ograniczoną ruchomością jej płatków, a także cechy wypadania płatka zastawki, jeśli dojdzie do zerwania nici ścięgnistych.

Badanie to pomaga różnicować słyszalne w badaniu osłuchowym szmery nad sercem u pacjentów z zapaleniem wsierdzia i zajęciem zastawki (lub zastawek) w przebiegu gorączki reumatycznej. Umożliwia to także wychwycenie innych wad zastawkowych, których przyczyną mogła być choroba reumatyczna serca.

Gorączka reumatyczna – leczenie

W przypadku gorączki reumatycznej u dorosłych i zajęcia serca, należy hospitalizować pacjenta i wprowadzić farmakoterapię złożoną z dużych dawek kwasu acetylosalicylowego (4–8 g/dobę). W niektórych przypadkach konieczne może być podawanie glikokortykosteroidów (których zadaniem jest m.in. hamowanie reakcji zapalnej).

Celem wyjałowienia jamy nosowo-gardłowej podaje się antybiotyk szerokowidmowy (może to być penicylina, a także antybiotyk z grupy makrolidów lub cefalosporyn). W przypadku współistnienia pląsawicy konieczne może być podawanie leków uspokajających i/lub przeciwpadaczkowych.

W wyniku gorączki reumatycznej może dojść do uszkodzenia zastawek serca (w szczególności zastawki mitralnej i aortalnej) co doprowadzić może do ich niedomykalności, stenozy lub wady złożonej. Gorączka reumatyczna jest najczęstszą przyczyną wady złożonej zastawki aortalnej. Polega ona na współistnieniu jej zwężenia i niedomykalności. Niejednokrotnie w przypadku szybkiej progresji wady, ciasnym zwężeniu zastawki lub dużej niedomykalności, a także przy obecności wyraźnych objawów klinicznych u pacjenta, konieczne jest przeprowadzenie leczenia kardiochirurgicznego polegającego na implantacji protezy zastawkowej bądź też walwuloplastyce.

Czytaj również: Co oznacza krew w moczu? Jakie są przyczyny krwiomoczu?

Gorączka reumatyczna – rokowanie

Jeśli w przebiegu gorączki reumatycznej nie dojdzie do zapalenia serca, choroba przebiega w sposób łagodny. Większość jej nawrotów występuje w ciągu dwóch lat od pierwszego epizodu. Każdy nawrót choroby reumatycznej znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań sercowych, w dużej części powikłania te dotyczą wad zastawki mitralnej oraz aortalnej (u około 20 proc. chorych występuje izolowana wada zastawki mitralnej).

Należy pamiętać, że poza powikłaniem przebiegającym pod postacią obrzęku występującego w obrębie zastawek, zmiany w przebiegu gorączki reumatycznej dotyczące zastawek są nieodwracalne (w takich przypadkach konieczna jest interwencja chirurgiczna).

Zapobieganie powikłaniom gorączki reumatycznej

Pierwotna profilaktyka gorączki reumatycznej polega na wdrożeniu właściwie dobranego antybiotyku na paciorkowca będącego przyczyną zakażenia górnych dróg oddechowych. Rozpoczęcie antybiotykoterapii w ciągu pierwszych kilku dni od wystąpienia objawów infekcji znacznie zmniejsza ryzyko uszkodzeń serca w przebiegu ostrej choroby reumatycznej.

Zaleca się także przeciwbakteryjną profilaktykę zapalenia stawów po anginie chorym z pewnym rozpoznaniem gorączki reumatycznej, ponieważ nawet bezobjawowe paciorkowcowe zapalenie gardła może być przyczyną nawrotu choroby. Profilaktykę tę prowadzi się zwykle przez ok. 5 lat od wystąpienia ostatniego rzutu choroby i do 30. roku życia. U pacjentów z wadą zastawkową o etiologii reumatycznej i po zapaleniu serca zaleca się okres ten przedłużyć.

Częste nieleczone paciorkowcowe zapalenie migdałków i gardła, a także każdy nawrót gorączki reumatycznej, zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia trwałych powikłań sercowych. U 50 proc. takich pacjentów rozwija się wada zastawki aortalnej i mitralnej, a u 20 proc. izolowana wada zastawki mitralnej. Zmiany te często nie są odwracalne i wymagają interwencji kardiochirurgicznej.

Czytaj również: Choroba Kawasaki – jakie są przyczyny, objawy i leczenie choroby Kawasakiego?

Wypowiedź kardiologa na temat reumatycznej choroby serca