Reumatoidalne zapalenie stawów – przyczyny

Rozwój reumatoidalnego zapalenia stawów a uwarunkowania genetyczne

Pokrewieństwo pierwszego stopnia

Szacuje się, że około 10 % krewnych pierwszego stopnia pacjentów chorych na RZS również jest dotkniętych tą chorobą.

Bliźniactwo

Prawdopodobieństwo zachorowania na RZS u obu bliźniąt jednozygotycznych (jednojajowych) jest przynajmniej czterokrotnie wyższe niż u dwuzygotycznych (dwujajowych), u których ryzyko rozwoju tej choroby jest zbliżone do występującego u rodzeństwa niebliźniaczego. Wynosi ono jednak zaledwie 15-20 %, co sugeruje udział czynników pozagenetycznych w patogenezie choroby.

Geny głównego układu zgodności tkankowej

Najwyższe ryzyko zachorowania na RZS u obu bliźniąt jednocześnie zaobserwowano w przypadkach, gdy występowały u nich allele HLA-DRB1 (HLA z ang. human leukocyte antigen – główny układ zgodności tkankowej, którego geny zlokalizowane są na chromosomie 6), o znanym wcześniej związku z RZS. Allele to konkretne wersje genu w określonym miejscu na danym chromosomie homologicznym.

Dotychczas ustalono, że allel głównego układu zgodności tkankowej HLA-DR4 jest głównym genetycznym czynnikiem ryzyka zachorowania na RZS. Fakt ten odzwierciedlają przeprowadzone badania - około 70 % chorych na RZS wykazuje ekspresję HLA-DR4, w porównaniu z 28 % w grupie osób zdrowych.

Z drugiej strony niektóre allele HLA-DR, w tym HLA-DR5, HLA-DR2, HLA-DR3 i HLA-DR7 mogą chronić przed rozwojem RZS, ponieważ są stwierdzane rzadziej u chorych na RZS. Szacuje się, że geny głównego układu zgodności tkankowej (HLA) odpowiadają w około jednej trzeciej za podatność genetyczną na RZS.

Inne geny podatności

Dotychczas udowodniono związek między polimorfizmem w obrębie wielu innych genów, a zwiększonym ryzykiem zachorowania na RZS. Wśród nich należy wymienić geny dla (z uwagi na swą złożoność zagadnienie to nie zostanie przybliżone bardziej szczegółowo):

• PTPN22,
• FcRL3,
• PAD14,
• CTLA-4.

Rozwój reumatoidalnego zapalenia stawów a uwarunkowania środowiskowe

Lokalizacja geograficzna

Genetyczne czynniki ryzyka nie wyjaśniają w pełni kwestii zapadalności na RZS, co sugeruje że w etiologii choroby ważną rolę odgrywają także czynniki środowiskowe. Hipotezę tę potwierdzają wyniki przeprowadzonych dotychczas badań epidemiologicznych podkreślające fakt, że klimat i urbanizacja mają duży wpływ na zapadalność i ciężkość przebiegu RZS.

Palenie papierosów

Palenie papierosów zostało jednoznacznie określone jako czynnik ryzyka RZS, a osoby palące narażone są na zwiększone ryzyko rozwoju ciężkiej postaci RZS skojarzonej z obecnością przeciwciał anty-CCP (przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi).

Rozwój reumatoidalnego zapalenia stawów a rola czynnika zakaźnego

W związku z rozpowszechnieniem reumatoidalnego zapalenia stawów na całym świecie wysunięto hipotezę, że czynnik zakaźny biorący udział w patogenezie choroby musi być wszechobecny. Sugerowano udział wielu różnych czynników infekcyjnych, w tym takich patogenów jak:

• mycoplasma,
• wirus Epsteina-Barr (EBV),
• cytomegalowirus (CMV),
• parwowirus,
• wirus różyczki.

Niestety, dotychczas nie udało się uzyskać jednoznacznych i przekonujących dowodów na to, że wymienione lub inne czynniki zakaźne są przyczyną RZS. Proces w jakim czynnik zakaźny mógłby wywoływać przewlekłe zapalenie stawów o charakterystycznej lokalizacji, również pozostaje nieznany.

Reumatoidalne zapalenie stawów a rola komórek zapalnych

Wczesne zmiany morfologiczne

Uszkodzenie mikrokrążenia i wzrost liczby komórek wyściółki błony maziowej stawów są najwcześniejszymi zmianami w przebiegu zapalenia maziówki leżącego u podstaw obrazu klinicznego RZS. Zapalenie maziówki wiąże się z występowaniem okołonaczyniowego nacieku z komórek jednojądrowych:
w okresie bezobjawowym z komórek mieloidalnych tj. granulocytów i monocytów,
w okresie objawowym z limfocytów T.

W miarę postępu procesu zapalnego maziówka ulega obrzękowi i wpukla się do jamy stawu w formie kosmkowych wypustek. Wziąwszy pod uwagę wyżej opisane zmiany etiologię RZS można rozważać w kilku opisanych poniżej aspektach.

Rola komórek zapalnych

W stadium objawowym limfocyty T CD4+ (pomocnicze) przeważają nad limfocytami T CD8+ (cytotoksycznymi) i często występują w bezpośrednim sąsiedztwie makrofagów oraz komórek dendrytycznych. Dwie ostatnie grupy komórek mają zdolność do prezentacji antygenów - są to tzw. komórki prezentujące antygen. Antygenami nazywamy substancje mające zdolność do wywoływania przeciwko sobie odpowiedzi odpornościowej oraz mające zdolność do łączenia się ze swoistymi przeciwko sobie przeciwciałami. Maziówka reumatoidalna charakteryzuje się ponadto obecnością nacieku złożonego z limfocytów B i produkujących przeciwciała komórek plazmatycznych. W maziówce stwierdza się też zwiększona liczbę aktywowanych komórek tucznych.

Rola cytokin

Według jednego z poglądów proces zapalny w tkankach jest napędzany przez limfocyty T CD4+ (pomocnicze) naciekające maziówkę. Produkują one cytokiny, czyli substancje wpływające na wzrost, proliferację i pobudzenie komórek biorących udział w odpowiedzi odpornościowej. Limfocyty T CD4+ różnicują się tutaj przede wszystkim w kierunku subpopulacji Th1, w niewystarczającym stopniu natomiast w kierunku subpopulacji Th2. W wyniku zachwiania tej równowagi dochodzi do:

• nadprodukcji cytokiny prozapalnej interferonu gamma (IFN-γ) przez subpopulację Th1,
• niedostatecznej produkcji cytokiny przeciwzapalnej interleukiny 4 (IL-4) przez subpopulację Th2,
• aktywacji makrofagów,
• produkcji innych prozapalnych cytokin tj. interleukiny 1 (IL-1) oraz czynnika martwicy nowotworów (TNF).

Rola przeciwciał

Miejscowa produkcja immunoglobulin (przeciwciał) i czynnika reumatoidalnego (autoprzeciwciała skierowanego przeciwko konkretnemu fragmentowi immunoglobuliny klasy G) może prowadzić do powstawania kompleksów immunologicznych i w konsekwencji do aktywacji tzw. układu dopełniacza (grupy kilkudziesięciu białek osocza spełniających istotna rolę w nieswoistej odpowiedzi immunologicznej), a tym samym do zaostrzenia procesu zapalnego.
W przebiegu RZS może dojść do produkcji przeciwciał przeciw innym antygenom własnym, jak np. wcześniej wspomniane anty-CCP.

Rozwój reumatoidalnego zapalenia stawów a toczący się proces zapalny

Przewlekłe zapalenie błony maziowej w przebiegu RZS przesłania ostry proces zapalny w płynie stawowym. Płyn stawowy ma charakter wysiękowy i chociaż zawiera wiele enzymów potencjalnie zdolnych do degradacji chrząstki, to mechanizm w jakim dochodzi do niszczenia tkanki chrzęstnej i tkanki kostnej nie został dotychczas całkowicie wyjaśniony.

Większość zmian destrukcyjnych występuje w miejscach odpowiadających lokalizacji ognisk zapalnych w maziówce lub miejscach rozprzestrzeniania się tzw. łuszczki na chrząstkę stawową. Łuszczka to unaczyniona tkanka ziarninowata składająca się z dzielących się fibroblastów (czyli komórek tkanki łącznej), małych naczyń krwionośnych oraz zmiennej liczby komórek jednojądrzastych produkujących duże ilości enzymów degradujących (np. kolagenazy, stromelizyny). Wspólny ostateczny szlak tworzenia nadżerek kostnych obejmuje prawdopodobnie aktywację osteoklastów (czyli komórek kościogubnych) licznie występujących w tych miejscach.

Za układowe objawy RZS (do których możemy zaliczyć zmęczenie oraz złe samopoczucie) mogą odpowiadać uwalnianie z maziówki cytokiny takie jak IL-1, TNF i IL-6. Wraz z prostaglandyną E2 produkowaną przez fibroblasty mogą przyczyniać się one do miejscowej demineralizacji kości poprzez aktywację osteoklastów (patrz wyżej). Kompleksy immunologiczne (kompleksy powstałe na skutek związania antygenów przez swoiste dla nich przeciwciała) produkowane w maziówce i przedostające się do krążenia mogą odpowiadać ponadto za inne objawy choroby, takie jak układowe zapalenie naczyń.

Wypowiedź fizjoterapeuty na temat przyczyn RZS