Występowanie wścieklizny
Wścieklizna jest chorobą wywoływaną przez wirusy z rodziny Rhabdoviridae , które są wyjątkowo szeroko rozpowszechnione w środowisku. Trudno znaleźć miejsce na Ziemi zupełnie wolne od zakażeń. Mimo to wprowadzanie programów profilaktycznych szczepień doustnych dla dziko żyjących zwierząt skutecznie zmniejsza liczbę odnotowywanych zachorowań.
Głównym rezerwuarem dla wirusa w Europie są lisy. Zagrożenie dla człowieka stanowią przede wszystkim pokąsane przez nie zwierzęta domowe – psy, koty oraz bydło. Ponadto niebezpieczne może okazać się spotkanie z nietoperzem, szczególnie wtedy, gdy dojdzie do niego na terenie Ameryki Północnej lub Południowej.
Do zakażenia dochodzi najczęściej w wyniku kontaktu śliny zwierzęcia zawierającej wirusa z uszkodzoną powierzchnią skóry, ale także poprzez naniesienie materiału zakaźnego na spojówki lub błony śluzowe.
Dotychczas nie odnotowano przypadków transmisji wirusa wścieklizny pomiędzy ludźmi. Wyjątek stanowi pojedynczy przypadek przeniesienia wirusa przez przeszczepioną rogówkę pochodzącą od osoby zakażonej.
Przebieg zakażenia wścieklizną i jej objawy
Zdecydowanie najczęściej wirus przedostaje się do organizmu człowieka wskutek pogryzienia przez zakażone zwierzę. Początkowo namnaża się w miejscu wniknięcia, aby następnie wzdłuż włókien nerwowych dotrzeć do ośrodkowego układu nerwowego, w którym szczególnie upodobał sobie istotę szarą mózgu. Po okresie intensywnej replikacji, ponownie wzdłuż włókien nerwowych, dociera do wielu narządów, m.in. do płuc, nerek, nadnerczy, skóry oraz gruczołów ślinowych.
Okres wylęgania wścieklizny wynosi od 10 dni do nawet 12 tygodni. Jego długość zależy przede wszystkim od miejsca ukąszenia oraz od ilości wprowadzonego do organizmu wirusa. Wystąpienie objawów klinicznych jest poprzedzone pojawieniem się wirusa w ślinie osoby zakażonej. W przebiegu wścieklizny wyróżniamy dwie fazy.
- Faza pierwsza jest nazywana zwiastunową, trwa do 4 dni i wiąże się z występowaniem niespecyficznych objawów dotyczących miejsca ukąszenia. Należy do nich ból, uczucie mrowienia, pieczenia i drętwienia, ponadto można zaobserwować stany podgorączkowe lub nawet gorączkę, ból głowy, nudności i wymioty oraz ogólne osłabienie.
- Faza druga to okres rozwoju poważnych zaburzeń. Chory najczęściej staje się wyjątkowo pobudzony, doświadcza omamów, zarówno wzrokowych, jak i słuchowych, a każdy bodziec może u niego spowodować wystąpienie drgawek i skurczy mięśni odpowiadających za oddychanie i połykanie. Ponadto obserwuje się u niego światłowstręt i ślinotok. Szczególnie powszechnie znane jest zjawisko tzw. hydrofobii. Bodźcem wyzwalającym szereg reakcji organizmu jest w tym wypadku sam widok lub dźwięk wywoływany przez wodę. Poza drgawkami pojawia się uczucie silnego lęku z towarzyszącym wzrostem ciśnienia tętniczego i niemiarowością rytmu serca.
Nieznana jest przyczyna takiej właśnie reakcji. Przypuszcza się, że wiąże się ona z uszkodzeniem komórek nerwowych zlokalizowanych w strukturze mózgu, nazywanej jądrem dwuznacznym. Zdarza się, że wścieklizna ma odmienny, „cichy” przebieg, w którym dominują objawy porażenia. Niekiedy jest to forma zejściowa postaci pobudzeniowej.
Niezależnie jednak od typu objawów oraz przebiegu, wścieklizna nieuchronnie prowadzi do zgonu. Od roku 1970 odnotowano na świecie zaledwie 6 przypadków wyzdrowienia po wystąpieniu objawów klinicznych. Nie przyczyniły się one jednak do opracowania skutecznego schematu leczenia.
Rozpoznanie wścieklizny
Postawienie diagnozy wścieklizny opiera się na zebraniu wywiadu dotyczącego sytuacji niosących za sobą ryzyko transmisji wirusa, stwierdzeniu objawów klinicznych oraz wyników badań laboratoryjnych pacjenta i podejrzanego zwierzęcia. Badania laboratoryjne mają na celu:
- wykrycie metodą bezpośredniej immunofluorescencji antygenu wirusa w ślinie lub też w próbkach skóry pobranych z okolicy karku – jest to metoda o najwyższej czułości,
- wyizolowanie materiału genetycznego wirusa ze śliny,
- stwierdzenie obecności przeciwciał w surowicy krwi lub płynie mózgowo-rdzeniowym,
- wyizolowanie wirusa ze śliny w hodowlach komórkowych.
Żaden z testów stosowanych w diagnostyce laboratoryjnej nie daje całkowitej pewności, dlatego zaleca się wykonywanie kilku jednocześnie.
Pomocny w stawianiu rozpoznania wścieklizny może się okazać rezonans magnetyczny mózgowia, w którym niekiedy udaje się uwidocznić wzmocnienie sygnału, m.in. w obrębie substancji szarej oraz pnia mózgu.
Leczenie wścieklizny
Z uwagi na to, że przyczynowe leczenie wścieklizny nie jest możliwe, postępowanie z pacjentem ogranicza się do stosowania leczenia objawowego w warunkach intensywnej terapii. Zapewnia się wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych, w okresie pobudzenia stosowanie leków zwiotczających oraz wspomaganie oddechu za pomocą respiratora.
Profilaktyka poekspozycyjna
Jako że wyleczenie wścieklizny nie jest możliwe, postępowanie po narażeniu na kontakt z wirusem to bez wątpliwości najważniejsza kwestia dotycząca wścieklizny.
Decyzję o tym, czy i jakie kroki należy podjąć po ekspozycji, podejmuje lekarz chorób zakaźnych. Bierze on pod uwagę m.in. gatunek zwierzęcia, częstość występowania wścieklizny w danym regionie, rodzaj kontaktu (dotyk, ukąszenie), wszystkie okoliczności zdarzenia, np. czy zwierzę zostało schwytane i może być poddane obserwacji.
W przypadku urazu duże znaczenie ma jego lokalizacja oraz rozległość. Niezależnie od danych wynikających z wywiadu, postępowanie rozpoczyna się od opracowania rany, co oznacza kilkukrotne przemycie wodą z mydłem oraz odkażenie.
Następnie lekarz dysponuje dwoma sposobami uodpornienia – czynnym oraz biernym. Uodpornienie czynne to podanie szczepionki zawierającej inaktywowane, zupełnie niegroźne wirusy, dzięki którym pacjent sam wytworzy odporność. Szczepionkę zaczyna się podawać w przypadku nawet drobnego ukąszenia, dokonanego przez ubranie.
Jeżeli możliwa jest obserwacja zwierzęcia i po 5 dniach nie stwierdza się u niego wystąpienia niepokojących objawów, podawanie kolejnych dawek może zostać wstrzymane. W przypadku, gdy obserwacja zwierzęcia jest niemożliwa lub też potwierdza ona wściekliznę, szczepienie musi być kontynuowane. Schemat podawania obejmuje trzy podstawowe dawki:
- pierwszą podaje się bezpośrednio po zdarzeniu,
- drugą – 7. dnia,
- trzecią – 28. dnia.
Następnie, po upływie roku, podaje się dawkę uzupełniającą oraz dawki przypominające co 5 lat. Jeżeli podczas kontaktu ze zwierzęciem podejrzanym o wściekliznę doszło do oślinienia błon śluzowych albo ukąszenia czy zadrapania przechodzącego przez całą grubość skóry, szczególnie w okolicy głowy i szyi, oprócz szczepienia zostanie włączone uodparnianie bierne.
Oznacza to jak najszybsze podanie gotowych swoistych immunoglobulin skierowanych przeciwko wirusowi wścieklizny. Leczenie może zostać przerwane tylko w sytuacji, kiedy obserwacja zwierzęcia nie potwierdza rozpoznania lub też w jego badaniu pośmiertnym nie wykazano zakażenia wirusem.
Podanie szczepienia jest możliwe także profilaktycznie przed ewentualną ekspozycją. Zaleca się jego rozważenie u osób, które ze względu na wykonywaną pracę są narażone na ugryzienia zwierząt, zarówno domowych, jak i dzikich, a także u tych, którzy planują odwiedzenie regionów świata, gdzie przypadki wścieklizny są odnotowywane wyjątkowo często. Warto pomyśleć o tym wcześniej i uniknąć niepewności związanej nawet z przypadkowym zadrapaniem.
