Znieczulenie podpajęczynówkowe – wskazania, przebieg, czy boli, czas działania, skutki uboczne

Co to jest znieczulenie podpajęczynówkowe?

Znieczulenie podpajęczynówkowe jest, obok znieczulenia zewnątrzoponowego, jedną z centralnych blokad przewodowych. Środek znieczulający podawany jest do worka oponowego w okolicy lędźwiowej kręgosłupa (podawany jest do płynu mózgowo-rdzeniowego). W przestrzeni podpajęczynówkowej lek miesza się z płynem mózgowo-rdzeniowym, odwracalnie hamuje impulsy nerwowe i wywołuje blokadę nerwową: czuciową, ruchową i współczulną. Jest to szczególnie przydatny rodzaj znieczulenia w ginekologii, urologii oraz ortopedii.

Największą zaletą znieczulenia przewodowego jest całkowita bezbolesność, przy zachowanej świadomości pacjenta. Przerwanie impulsacji nerwowej obejmuje jedynie obszar operowany i nie wymaga farmakologicznego wywoływania snu u pacjenta.

Znieczulenie podpajęczynówkowe a zewnątrzoponowe

Znieczulenie podpajęczynówkowe należy odróżnić od znieczulenia zewnątrzoponowego. Pacjenci często oba typy znieczulenia określają jako znieczulenie do kręgosłupa , w kręgosłup czy znieczulenie dolędźwiowe.

Zasadnicza różnica pomiędzy tymi typami znieczulenia polega na tym, że w znieczuleniu podpajęczynówkowym, środek znieczulający podawany jest do płynu mózgowo-rdzeniowego, zaś w znieczuleniu zewnątrzoponowym do przestrzeni zewnątrzoponowej kanału kręgowego, pomiędzy okostną wyścielającą kanał kręgowy i oponę twardą otaczającą rdzeń kręgowy.

Wskazania do znieczulenia podpajęczynówkowego

Znieczulenie w kręgosłup jest bardzo przydatne podczas zabiegów wykonywanych poniżej linii pępka. Szczególnie w operacjach:

• położniczych,
• ginekologicznych,
• urologicznych,
• ortopedycznych
• niektórych operacjach chirurgicznych, takich jak zabiegi wykonywane na kończynach dolnych, np. operacja usunięcia żylaków kończyn dolnych.

Czytaj również: Blokada kręgosłupa – co to jest, działanie, wskazania, przeciwwskazania i skutki uboczne

Na czym polega i jak działa znieczulenie podpajęczynówkowe?

Środki znieczulenia przewodowego to przede wszystkim leki miejscowo znieczulające. Leki te są podawane w dużym stężeniu, ale w małej objętości bezpośrednio do płynu mózgowo-rdzeniowego. W znieczuleniu podpajęczynówkowym środek znieczulający miesza się z płynem mózgowo-rdzeniowym i wywołuje blokadę nerwową: czuciową, ruchową i współczulną.

• Blokada czuciowa powoduje zanik czucia bólu, dotyku i temperatury w okolicach położonych dystalnie, czyli obwodowo od miejsca podania.
• Blokada ruchowa powoduje zwiotczenie mięśni w obszarze unerwianym przez znieczulone nerwy, skutkuje brakiem możliwości poruszania nogami.
• Blokada współczulna rozszerzenie naczyń krwionośnych – zwłaszcza naczyń kończyn dolnych może przyczynić się do wystąpienia spadku ciśnienia tętniczego krwi (hipotensji) po podaniu środka znieczulającego.

Podczas działania znieczulenia podpajęczynówkowego świadomość pacjenta pozostaje zachowana.

Jak wygląda znieczulenie podpajęczynówkowe?

Niezależnie od tego, czy planowane jest znieczulanie podpajęczynówkowe przed porodem czy operacją usuwania żylaków, wytyczne i przebieg zabiegu są podobne.

Znieczulenie podpajęczynówkowe – przygotowanie do zabiegu

Przygotowanie do podania znieczulenia obejmuje:

• założenie wkłucia dożylnego (wenflon),
• przetaczanie płynów,
• monitorowanie czynności życiowych,
• zacewnikowanie pęcherza moczowego

Znieczulenie wykonywane jest w części lędźwiowej kręgosłupa u pacjenta w pozycji siedzącej pochylonej do przodu lub leżącej na boku. Przy przygotowaniu miejsca wkłucia konieczne jest zachowanie całkowitej sterylności (by zapobiec przedostaniu się mikroorganizmów do płynu mózgowo-rdzeniowego).

Przebieg znieczulenia podpajęczynówkowego

Wiele osób zastanawia się, czy znieczulenie podpajęczynówkowe boli. Aby ograniczyć nieprzyjemne odczucia skóra okolicy wkłucia zostaje wcześniej znieczulona. Dopiero w następnej kolejności wprowadzana jest igła podpajęczynówkowa.

Przestrzeń podpajęczynówkowa jest zlokalizowana w kanale kręgowym pomiędzy oponą miękką (otaczającą bezpośrednio rdzeń kręgowy) a oponą twardą – najbardziej zewnętrzną z trzech opon otaczających rdzeń kręgowy. Opona pajęcza (pajęczynówka) jest bardzo delikatną strukturą, w której przebiegają naczynia krwionośne. Znajduje się ona pomiędzy oponami miękką i twardą. Od wewnątrz oddzielona jest od opony miękkiej wąską przestrzenią wypełnioną płynem mózgowo-rdzeniowym. Ta właśnie przestrzeń nosi nazwę podpajęczynówkowej.

Po wprowadzeniu igły do przestrzeni podpajęczynówkowej w igle pojawi się płyn mózgowo-rdzeniowy. Jego obecność świadczy o prawidłowym umiejscowieniu igły i pozwala na bezpieczne podanie środka znieczulenia przewodowego. Po podaniu leku igłę usuwa się i zabezpiecza miejsce wkłucia jałowym opatrunkiem. Następnie pacjenta układa się na plecach.

Kontrola skuteczności znieczulenia

Początek działania leku obserwowany jest już po kilku minutach. Anestezjolog sprawdza skuteczność znieczulenia oraz jego symetrię. Dotyka – najczęściej zimnym gazikiem lub igłą, przesuwając ją od miejsca nieznieczulonego do znieczulonego, pyta w którym miejscu odczuwany jest ból i określa w ten sposób poziom znieczulenia.

Znieczulenie podpajęczynówkowe – ile trwa?

Czas działania znieczulenia podpajęczynówkowego utrzymuje się dość długo, bo przez około 2,5 do 3 godzin . Często efekt przeciwbólowy znieczulenia rozciąga się jeszcze na wczesny etap opieki pooperacyjnej. Jeśli operacja przedłuży się, a znieczulenie zacznie ustępować w trakcie zabiegu, wykonywane jest znieczulenie ogólne.

Powikłania po znieczuleniu podpajęczynówkowym

Wczesne powikłania po znieczuleniu w kręgosłup

• Hipotensja i bradykardia – czyli odpowiednio: spadek ciśnienia tętniczego krwi i spadek częstości pracy serca występujące po podaniu środka znieczulającego. Mogą pojawiać się we wczesnej fazie znieczulenia dlatego też konieczne jest stałe monitorowanie podstawowych funkcji życiowych u osoby poddanej znieczuleniu. Monitorowane są przede wszystkim tętno, ciśnienie tętnicze krwi oraz saturacja czyli wysycenie krwi tlenem.
• Spadek temperatury ciała – należy do wczesnych powikłań znieczulenia podpajęczynówkowego
• Nudności i wymioty – o nudnościach pojawiających się w trakcie znieczulenia powinno się zawsze poinformować anestezjologa, gdyż ich wystąpienie może świadczyć o spadku ciśnienia tętniczego krwi, któremu można i należy przeciwdziałać podając odpowiednie leki.
• Reakcja anafilaktyczna – zdarza się niezmiernie rzadko. Jest to silna reakcja alergiczna spowodowana nadwrażliwością na podane środki znieczulające. W swej najgroźniejszej postaci może być przyczyną tak zwanego wstrząsu anafilaktycznego, który jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia.
• Całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe – zdarza się bardzo rzadko. Blokada czuciowa, ruchowa i współczulna dotyczy nie tylko odcinka lędźwiowego rdzenia kręgowego, ale również wyższych jego segmentów. Najgroźniejszym powikłaniem jest duży spadek ciśnienia tętniczego krwi i zwolnienie rytmu serca – zagrażające życiu pacjenta.
• Przedawkowanie środka miejscowo znieczulającego – podanie zbyt dużej dawki leków lub przypadkowe wstrzyknięcie środka miejscowo znieczulającego do naczynia krwionośnego zdarzają się bardzo rzadko. Pierwszymi objawami mogącymi świadczyć o zatruciu lekami miejscowo znieczulającymi są uczucie dzwonienia w uszach czy zaburzenia widzenia.

Późne powikłania znieczulenia podpajęczynówkowego

• Uszkodzenia lub porażenia nerwów – spowodowane uszkodzeniem podczas wykonywania znieczulenia. Zdarza się niezmiernie rzadko. Ryzyko uszkodzenia jest tym mniejsze, że w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, w którym wykonuje się ten rodzaj znieczulenia, nie występuje już rdzeń kręgowy, ale struktura zwana końskim ogonem. Wiele cienkich struktur nerwowych stanowiących ogon koński jest zawieszonych w płynie mózgowo-rdzeniowym. Dlatego też, ryzyko uszkodzenia tych struktur podczas wykonywania znieczulenia jest niskie.
• Popunkcyjne bóle głowy – związane są przede wszystkim z nakłuciem opony twardej dlatego pojawiają się częściej po znieczuleniu podpajęczynówkowym niż zewnątrzoponowym. Obecnie zabieg jest wykonywane z użyciem bardzo cienkich igieł dzięki czemu ból głowy po znieczuleniu podpajęczynówkowym nie jest tak nasilony.
• Zatrzymanie moczu – występuje dość rzadko. U nielicznych pacjentów może występować jako składowa zespołu końskiego ogona. W skład tego zespołu wchodzą obok zatrzymania moczu, również brak czucia oraz nietrzymanie stolca. W celu zapobiegania zastojowi moczu w pęcherzu moczowym, przed operacją wykonuje się cewnikowanie pęcherza moczowego.

Ból kręgosłupa po znieczuleniu podpajęczynówkowym

Ból pleców po znieczuleniu podpajęczynówkowym dotyczy nawet co trzeciego pacjenta. Podczas wkłucia dochodzi do przerwania ciągłości licznych tkanek, dlatego dyskomfort jest dość zrozumiały. Zazwyczaj pojawia się kilka godzi po operacji, kiedy zastosowane środki znieczulające przestaną działać, i mija samoistnie po kilku dniach. Nie stanowi powodu do obaw.

Niepokój powinien wzbudzić natomiast ból kręgosłupa pojawiający się kilka dni po operacji. Może stanowić objaw powikłań pozabiegowych, dlatego powinien zostać skonsultowany z lekarzem. Natychmiastowa wizyta jest konieczna, wówczas gdy bólowi pleców towarzyszą inne symptomy, np. gorączka, utrata kontroli nad zwieraczami.

Zalety znieczulenia podpajęczynówkowego – czy warto?

Do największych zalet znieczulenia podpajęczynówkowego zalicza się:

• szybki czas działania – efekt znieczulający pojawia się niemal natychmiast po podaniu środka znieczulającego
• możliwość przyjęcia mniejszej ilości środka –w porównaniu do znieczulenia zewnątrzoponowego użyta dawka leku może być mniejsza,
• całkowita bezbolesność zabiegu przy zachowanej świadomości pacjenta, brak konieczności wykonania intubacji dotchawiczej.