Hipotonia ortostatyczna – przyczyny, objawy, leczenie

Co to jest hipotonia ortostatyczna?

Pojęcie to znane jest także jako reakcja ortostatyczna bądź nietolerancja ortostatyczna. Zostało ono opracowane we współpracy przez towarzystwa amerykańskie i europejskie. Definiują one hipotensję ortostatyczną jako spadek ciśnienia skurczowego o co najmniej 20 mm Hg lub rozkurczowego o 10 mm Hg w ciągu 3 minut po przyjęciu pozycji stojącej.

W neurogennym niedociśnieniu ortostatycznym możemy obserwować kompensacyjny niskiemu ciśnieniu tętniczemu skurcz naczyń ogólnoustrojowy, który możemy zaobserwować jako wzrost częstości rytmu serca.

U wielu chorych towarzyszącym objawem może być wzrost ciśnienia w pozycji leżącej. Częstość występowania rośnie wraz z wiekiem pacjentów. Hipotonia wtórna (której przyczynę jesteśmy w stanie udowodnić) występuje znacznie częściej niż pierwotna (samoistna).

U pacjentów, u których przyczyną niedośnienia są choroby z zakresu neurologii (np. choroba Parkinsona, otępienie z ciałami Lewy'ego, zanik wieloukładowy, zaburzenia funkcji nerwów spowodowane np. cukrzycą), mówimy o tzw. neurogennym niedociśnieniu ortostatycznym, któremu, jak już podkreślano, towarzyszy wzrost częstości akcji serca.

Hipotonia ortostatyczna – przyczyny

Utrzymanie prawidłowych wartości ciśnienia w pozycji stojącej wiąże się z odpowiednią objętością krwi w naczyniach oraz prawidłowo działającym odruchem naczyniowo-nerwowym. Przyjęcie pozycji stojącej powoduje przemieszczenie około 15–20 proc. krwi do krążenia trzewnego i kończyn dolnych, co doprowadza do zmniejszenia jej napływu do serca i obniżenia ciśnienia tętniczego.

U osób zdrowych organizm kompensuje następstwa przyjęcia pozycji stojącej i ciśnienia tętnicze ulega obniżeniu w niewielkim, nieodczuwalnym przez nas stopniu. Natomiast u osób z różnymi wymienionymi w dalszej części schorzeniami może dochodzić do sytuacji, w której w pozycji stojącej ciśnienie osiąga niskie wartości i powoduje szereg towarzyszących mu objawów.

Ostra i przewlekła hipotonia ortostatyczna

Hipotonię ortostatyczną możemy podzielić na ostrą i przewlekłą. Do przyczyn ostrego niedociśnienia w pozycji stojącej należą odwodnienie pacjenta, przedawkowanie leków (np. diuretyków, leków przeciwpsychotycznych, leków rozszerzających naczynia, leków przeciwpsychotycznych), wystąpienie u chorego zawału bądź zapalenia mięśnia sercowego, blok przedsionkowo-komorowy III stopnia, sepsa.

Przyczynami przewlekłej hipotensji ortostycznej są nadciśnienie tętnicze, nadwrażliwość baroreceptorów, uszkodzenie pnia mózgu, choroba Parkinsona, cukrzyca, niewydolność autonomicznego układu nerwowego na skutek picia alkoholu, żylaki kończyn dolnych, blaszki miażdżycowe w naczyniach krwionośnych, wady serca (np. tetralogia Fallota).

Warto podkreślić, iż najczęstszą przyczyną niedociśnienia w pozycji leżącej jest farmakoterapia lekami moczopędnymi i rozszerzającymi naczynia oraz spożywanie alkoholu.

Objawy hipotonii ortostatycznej

Bardzo niskie ciśnienie w pozycji stojącej może dawać następujące objawy kliniczne:

• zawroty głowy (tzw. ortostatyczne zawroty głowy),
• uczucie niestabilności,
• upadki,
• omdlenia,
• pogorszenie funkcji poznawczych w pozycji stojącej,
• ból szyi,
• ogólne osłabienie,
• duszność w pozycji stojącej (tzw. platypnea ),
• u pacjentów z neurogennym niedociśnieniem ortostatycznym mogą występować dodatkowo zaparcia, brak wytwarzani potu.

Objawy te mogą nasilać się rano bądź po posiłku, natomiast zmniejszają się lub całkowicie zanikają, gdy osoba przyjmuje pozycję siedzącą lub leżącą.

Próba ortostatyczna

Należy rozpocząć diagnostykę od zadania pacjentowi pytań, dzięki którym możemy wykryć występującego u niego objawy. Do podstawowych należą opisane poniżej.

• Czy ostatnio Pan/Pani zemdlał/a?
• Czy w pozycji stojącej występują u Pana/Pani zaburzenia oddychania bądź widzenia?
• Czy w pozycji stojącej odczuwa Pan/Pani uginanie się nóg, osłabienie bóle karku?

Każda twierdząca odpowiedź powinna skłonić do poszerzenia diagnostyki w kierunku ortostatycznego spadku ciśnienia.

Po zebraniu wywiadu powinna zostać wykonana próba ortostatyczna, która polega na pomiarze ciśnienia tętniczego po 5 minutach leżenia na plecach lub w pozycji siedzącej, a następnie wykonanie pomiaru po 1 i 3 minutach od przyjęcia pozycji stojącej.

Interpretacja próby ortostatycznej zakłada, że jeżeli obserwujemy spadek ciśnienia skurczowego o co najmniej 20 mm Hg lub rozkurczowego o co najmniej 10 mm Hg, stwierdzamy niedociśnienie ortostatyczne. U osób zdrowych obserwujemy nieznaczny spadek ciśnienia skurczowego oraz dyskretny wzrost ciśnienia skurczowego po przyjęciu pozycji stojącej.

Hipotensja ortostatyczna – badania i diagnostyka

Wyróżniamy kilka grup pacjentów, u których należy wykonać rutynowo próbę ortostatyczną. Są to m.in.:

• pacjenci, u których wystąpił upadek o niewyjaśnionej przyczynie lub epizod omdlenia;
• pacjenci starsi przyjmujący wiele leków lub osłabieni;
• chorzy, u których istnieje podejrzenie lub diagnoza choroby Parkinsona, zaniku wieloukładowego, otępienia z ciałami Lewy'ego.

U każdego pacjenta należącego do tych grup ryzyko hipotonii ortostatycznej jest większe niż w populacji ogólnej.

W diagnostyce osób z niedociśnieniem ortostatycznym należy także przeprowadzić analizę przyjmowanych przez pacjenta leków, które mogą powodować bądź nasilać objawy hipotonii ortostatycznej. Do tych leków możemy zaliczyć: lewodopę, leki stosowane w leczeniu depresji, leki antycholinergiczne (np. atropina), leki stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego.

Kolejnym krokiem powinno być wykonanie badań laboratoryjnych: morfologii krwi, wskaźników stanu zapalnego, stężenie metabolitów (takich jak sód, potas, mocznik, kreatynina), glikemia na czczo. Dzięki tej diagnostyce można wykluczyć przyczyny niedociśnienia ortostatycznego – niedokrwistość, infekcję, zaburzenia elektrolitowe, dysfunkcję nerek bądź trzustki.

Jak leczyć niedociśnienie ortostatyczne?

Jeżeli stwierdzimy, że potencjalną przyczyną niskiego ciśnienia w pozycji stojącej może być przyjmowanie leków, o których mowa była wyżej, należy odstawić lub zmniejszyć dawki preparatów.

Pacjenci powinni pamiętać o odpowiednim nawodnieniu organizmu – należy wypijać około 2,5 litra płynów dziennie. Ważną kwestią jest także spożycie soli. Składnik ten jest oceniany zazwyczaj jako ten, którego spożycie należy ograniczać. U wielu osób z nietolerancją ortostatyczną okazuje się jednak, że występuje u nich niedobór sodu.

Chorzy powinni unikać także podwyższonej temperatury ciała, która ma działanie rozkurczające naczynia krwionośne, a tym samym prowadzi do spadku ciśnienia tętniczego krwi. Pacjenci powinni także unikać sytuacji prowadzących do omdleń ortostatycznych.

Gdy zastosowanie zaleceń wymienionych powyżej nie zmniejszy objawów w sposób zadowalający, wówczas u pacjentów z niedociśnieniem ortostatycznym zaleca się farmakoterapię. Szeroko stosowana jest midodryna, której działanie polega na zwiększeniu oporu naczyniowego, co tym samym powoduje wzrost ciśnienia tętniczego.

W farmakoterapii wykorzystywana jest również droxidopa, która także powoduje wzrost oporu naczyniowego, jednak w innym mechanizmie niż midodryna. Pamiętajmy, że stosowaniu leków zawsze towarzyszy występowanie skutków ubocznych. Dlatego też zawsze przed wdrożeniem farmakoterapii należy rozważyć zasadność ich przyjmowania i ryzyko działań niepożądanych.

Bibliografia:

• Gajewski P. (red.), Interna Szczeklika. Podręcznik chorób wewnętrznych. Medycyna Praktyczna, Kraków 2013.
• https://ojs.kardiologiapolska.pl/kp/article/viewFile/825/4007