Zespół zatokowo-oskrzelowy – jakie są przyczyny i jak leczyć

Co oznacza zespół zatokowo-oskrzelowy – co to jest?

Zespół zatokowo-oskrzelowy (ZZO) to określenie używane do opisania współistnienia problemów dotyczących zatok przynosowych i dolnych dróg oddechowych, przede wszystkim oskrzeli. W piśmiennictwie spotyka się nazwę sinobronchitis lub sinobronchial syndrome (SBS).

Nie jest to jednak jednostka chorobowa o jednej, ściśle określonej definicji. Sam termin ma znaczenie przede wszystkim opisowe: zwraca uwagę na związek między stanem zapalnym zatok i nosa a objawami ze strony oskrzeli. Obie części układu oddechowego nie funkcjonują niezależnie – proces zapalny w jednej z nich może wpływać na drugą, a wspólnym podłożem mogą być m.in. infekcja, alergia lub zaburzenia odporności.

Dlatego ZZO nie należy rozumieć jako choroby, w której „zakażone zatoki spływają do płuc”. Dawna hipoteza mechanicznego przedostawania się wydzieliny z zatok do oskrzeli nie wyjaśnia wszystkich przypadków. Obecnie bierze się pod uwagę bardziej złożone mechanizmy obejmujące wspólną reakcję zapalną dróg oddechowych, odruchy nerwowe oraz wzajemne nasilanie się procesów chorobowych.

Jakie są pierwotne przyczyny zespołu zatokowo-oskrzelowego?

Zespół zatokowo-oskrzelowy nie zawsze zaczyna się w zatokach. W części przypadków przewlekły stan zapalny zatok współistnieje z chorobą dolnych dróg oddechowych, w innych problemy z zatokami i oskrzelami mogą mieć wspólną przyczynę. Dlatego ważne jest ustalenie, jaka choroba leży u podłoża objawów, a nie tylko stwierdzenie współistnienia problemów z zatokami i oskrzelami.

Do chorób i czynników, które mogą mieć związek z zespołem zatokowo-oskrzelowym, należą:

• przewlekłe zapalenie zatok przynosowych – szczególnie gdy stan zapalny utrzymuje się przez długi czas i towarzyszy mu przewlekły kaszel lub odkrztuszanie wydzieliny;
• nawracające zapalenia zatok i infekcje dróg oddechowych – powtarzające się stany zapalne mogą obejmować jednocześnie górne i dolne drogi oddechowe;
• przewlekłe choroby oskrzeli, w tym przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozstrzenia oskrzeli;
• zaburzenia oczyszczania dróg oddechowych, w których śluz i drobnoustroje są usuwane zbyt wolno, np. w pierwotnej dyskinezie rzęsek;
• mukowiscydoza – szczególnie u dzieci i młodych osób z nawracającymi lub przewlekłymi infekcjami zatok i dolnych dróg oddechowych;
• zaburzenia odporności, które sprzyjają częstym i przewlekającym się zakażeniom układu oddechowego.

Szczególnie istotne jest ustalenie, co leży u podłoża przewlekłego zapalenia zatok. Nie zawsze jest ono związane z infekcją. U części pacjentów znaczenie mogą mieć m.in. polipy nosa, zaburzenia odpływu wydzieliny czy przewlekły stan zapalny błony śluzowej.

Warto odnieść się także do astmy. Może ona współistnieć z chorobami zatok, a obie choroby mogą mieć wspólne mechanizmy zapalne. Nie oznacza to jednak, że choroba zatok prowadzi do astmy ani że każda osoba z astmą i zapaleniem zatok ma zespół zatokowo-oskrzelowy. W takim przypadku warto raczej mówić o współistnieniu chorób górnych i dolnych dróg oddechowych niż traktować astmę jako prostą przyczynę zespołu zatokowo-oskrzelowego.

Jakie są objawy zespołu zatokowo-oskrzelowego?

Objawy ZZO mogą być odczuwane zarówno w obrębie nosa i zatok, jak i w klatce piersiowej. U części osób bardziej dokuczliwe są problemy z oddychaniem przez nos, u innych dominuje przewlekły kaszel i odkrztuszanie wydzieliny. Typowe jest jednak współwystępowanie objawów z obu tych obszarów.
Najczęściej pojawiają się:

• zatkany nos i utrudnione oddychanie przez nos – nos może być stale lub okresowo niedrożny, przez co pacjent zaczyna oddychać głównie przez usta;
• katar lub wydzielina spływająca po tylnej ścianie gardła – może być odczuwana jako zaleganie śluzu w gardle, konieczność częstego odchrząkiwania lub „spływanie czegoś” z nosa do gardła;
• uczucie ucisku lub rozpierania w obrębie twarzy
• szczególnie przy zajęciu zatok przynosowych; może mu towarzyszyć ból głowy;
• pogorszenie węchu – zapachy stają się słabiej wyczuwalne albo okresowo całkowicie zanikają;
• przewlekły lub nawracający kaszel – często jest wilgotny i związany z odkrztuszaniem wydzieliny, zwłaszcza gdy zajęte są dolne drogi oddechowe;
• odkrztuszanie plwociny – może być szczególnie nasilone rano, po przebudzeniu, gdy przez noc wydzielina gromadzi się w drogach oddechowych;
• świszczący oddech lub uczucie duszności – nie występują u każdego pacjenta i powinny skłonić do oceny, czy współistnieje choroba obturacyjna, np. astma;
• gorsza tolerancja wysiłku – pacjent może szybciej się męczyć, kaszleć podczas aktywności albo odczuwać brak powietrza.

Charakterystyczne może być wrażenie, że problemy z nosa i zatok oraz kaszel tworzą jeden ciągnący się problem: nos jest zatkany, wydzielina zalega lub spływa do gardła, a jednocześnie pojawia się kaszel i odkrztuszanie. Taki obraz nie wskazuje jednak sam w sobie, jaka choroba jest przyczyną. Konieczne jest uwzględnienie całego obrazu klinicznego.

Jak leczyć zespół zatokowo-oskrzelowy?

Leczenie powinno być skierowane przede wszystkim na przyczynę, a nie na samo określenie „zespół zatokowo-oskrzelowy”. Celem jest opanowanie stanu zapalnego w zatokach, leczenie ewentualnej infekcji, poprawa oczyszczania dróg oddechowych oraz prawidłowe leczenie choroby oskrzeli, jeśli została rozpoznana.

W zależności od sytuacji stosuje się m.in. płukanie nosa roztworem soli, glikokortykosteroidy donosowe, leczenie przeciwalergiczne, antybiotyki przy wskazaniach do leczenia zakażenia bakteryjnego oraz leki stosowane w chorobach dolnych dróg oddechowych. W przewlekłym zapaleniu zatok leczenie może wymagać dłuższego stosowania leków miejscowych, a przy nieskuteczności leczenia zachowawczego – konsultacji laryngologicznej i rozważenia leczenia zabiegowego.

Nie ma jednego schematu leczenia właściwego dla każdego pacjenta z ZZO. Inaczej postępuje się przy alergicznym nieżycie nosa i astmie, inaczej przy bakteryjnym zapaleniu zatok, a jeszcze inaczej przy rozstrzeniach oskrzeli czy zaburzeniach odporności.

Czy i kiedy podaje się antybiotyk?

Antybiotyk nie jest standardowym leczeniem samego zespołu zatokowo-oskrzelowego. Stosuje się go wtedy, gdy występuje lub jest podejrzewane zakażenie bakteryjne – zarówno zatok, jak i dolnych dróg oddechowych.

W przypadku bakteryjnego zapalenia zatok antybiotyk może być potrzebny, natomiast większość ostrych infekcji ma podłoże wirusowe i nie wymaga antybiotykoterapii. Również przewlekły stan zapalny nie jest sam w sobie wskazaniem do zastosowania antybiotyku.

Jeżeli natomiast zakażenie dotyczy dolnych dróg oddechowych, antybiotyk może być konieczny m.in. przy bakteryjnym zaostrzeniu choroby oskrzeli, np. rozstrzeń oskrzeli. W takich sytuacjach leczenie dobiera się do rodzaju choroby, obrazu klinicznego i wcześniejszych wyników badań, jeśli są dostępne.

Sam kaszel, katar, wydzielina z nosa czy przewlekłe zmiany w zatokach nie są powodem do zastosowania antybiotyku. O jego potrzebie decyduje lekarz na podstawie objawów i podejrzewanej przyczyny.

Kiedy i dlaczego stosuje się sterydy?

Glikokortykosteroidy stosuje się przede wszystkim wtedy, gdy istotną częścią problemu jest stan zapalny, a wybór preparatu zależy od miejsca, w którym ten stan zapalny występuje. Sterydy donosowe są podstawą leczenia wielu postaci przewlekłego zapalenia zatok, w tym zapalenia z polipami nosa. Działają miejscowo na błonę śluzową nosa i zatok, zmniejszając stan zapalny, obrzęk i ilość wydzieliny. Przy prawidłowym stosowaniu ich działanie ogólnoustrojowe jest niewielkie.

Sterydy wziewne stosuje się przede wszystkim wtedy, gdy objawy ze strony dolnych dróg oddechowych wynikają z choroby wymagającej leczenia przeciwzapalnego, przede wszystkim astmy. Mogą być podawane samodzielnie lub w połączeniu z lekiem rozszerzającym oskrzela, jak w preparatach stosowanych w terapii astmy. Nie są natomiast leczeniem samego zespołu zatokowo-oskrzelowego – o ich zastosowaniu decyduje rozpoznanie choroby oskrzeli.

Sterydy w nebulizacji stosuje się przede wszystkim wtedy, gdy stan zapalny obejmuje oskrzela i konieczne jest podanie leku bezpośrednio do dróg oddechowych. Taka forma leczenia może być wykorzystywana zwłaszcza u dzieci lub pacjentów, którzy mają trudności z prawidłowym wykonaniem inhalacji innymi urządzeniami. O wyborze nebulizacji decyduje lekarz, uwzględniając przyczynę objawów, wiek pacjenta i nasilenie choroby.

Ile trwa sinobronchitis, czy choroba nawraca?

Nie można podać jednej długości trwania sinobronchitis, ponieważ nie jest to jedna choroba o określonym przebiegu. Czas utrzymywania się objawów zależy przede wszystkim od choroby, która znajduje się u ich podłoża. Jeżeli objawy są związane z ostrą infekcją, mogą ustąpić wraz z jej wyleczeniem. Przy przewlekłym zapaleniu zatok lub astmie problem może natomiast utrzymywać się przez dłuższy czas i mieć okresy zaostrzeń oraz poprawy.

Może występować sezonowość, ale nie jest ona cechą samego ZZO. Jeśli podłożem jest alergia, nasilenie objawów może zależeć od okresu ekspozycji na konkretny alergen. Jeśli dominują infekcje wirusowe, więcej zaostrzeń może występować w sezonie jesienno-zimowym.

Bardzo zimne powietrze może jednak u części osób nasilać kaszel lub skurcz oskrzeli, zwłaszcza przy astmie. Z kolei klimatyzacja może pogarszać samopoczucie, jeśli wiąże się z ekspozycją na suche, zimne powietrze, dym, kurz. Nie oznacza to, że klimatyzacja sama w sobie wywołuje zespół zatokowo-oskrzelowy.

Czy zespół ZZO zdarza się również u dzieci?

Tak. Zespół zatokowo-oskrzelowy był opisywany również u dzieci, a połączenie przewlekłych lub nawracających chorób zatok i dolnych dróg oddechowych jest szczególnie istotne w pediatrii.

U dziecka nawracający kaszel w połączeniu z przewlekłym katarem, zatkanym nosem lub nawracającymi zapaleniami zatok nie powinien być automatycznie traktowany jako seria niezależnych infekcji. Lekarz może w takiej sytuacji rozważyć zarówno choroby typowe dla dzieci, jak astma czy alergiczny nieżyt nosa, jak i rzadsze przyczyny, np. mukowiscydozę, pierwotną dyskinezę rzęsek czy zaburzenia odporności.

U dzieci ważne jest również uwzględnienie przerośniętego migdałka gardłowego, który może utrudniać prawidłową wentylację nosa i zatok oraz sprzyjać przewlekłym objawom z górnych dróg oddechowych. W przewlekłym zapaleniu zatok u młodszych dzieci adenoidektomia jest jedną z metod leczenia stosowanych po nieskuteczności odpowiedniego leczenia zachowawczego.

Jak wygląda diagnostyka w kierunku wykrycia przyczyn?

Jeżeli ostre, najbardziej dokuczliwe objawy ustąpiły, a problemy z zatokami i oskrzelami nadal nawracają, warto szukać przyczyny pierwotnej, zamiast wielokrotnie leczyć tylko kolejne zaostrzenia.

Pierwszym krokiem jest dokładny wywiad i badanie lekarskie. Znaczenie ma m.in. częstotliwość infekcji, czas trwania kaszlu, charakter wydzieliny, obecność duszności lub świstów, sezonowość objawów, alergie, palenie tytoniu, ekspozycja środowiskowa oraz odpowiedź na dotychczasowe leczenie.

Laryngolog może ocenić nos i zatoki, w razie potrzeby wykonać endoskopię nosa, a w wybranych przypadkach zlecić tomografię komputerową zatok. Nie wykonuje się jej jednak rutynowo przy każdym katarze czy pojedynczym zapaleniu zatok.

Pulmonolog jest szczególnie ważny, gdy dominuje przewlekły kaszel, świszczący oddech, duszność, nawracające zapalenia dolnych dróg oddechowych albo nieprawidłowości w badaniach obrazowych. W zależności od wieku i objawów może być potrzebna spirometria z próbą rozkurczową, pomiary przepływów oddechowych, badania obrazowe klatki piersiowej lub inne testy oceniające funkcję płuc.

Przy częstych, nietypowych lub ciężkich infekcjach lekarz może również rozważyć diagnostykę alergologiczną i immunologiczną. U dzieci z nawracającymi chorobami zatok i oskrzeli czasami konieczne jest poszukiwanie rzadszych przyczyn, takich jak mukowiscydoza czy pierwotna dyskineza rzęsek.
W praktyce nie zawsze potrzebne są jednocześnie konsultacje laryngologa i pulmonologa. Wybór specjalisty powinien zależeć od dominujących objawów, ale przy przewlekłym współwystępowaniu problemów z zatokami i oskrzelami współpraca obu specjalności może być szczególnie cenna.

Jakie mogą być skutki i powikłania zespołu zatokowo-oskrzelowego?

Samo określenie „zespół zatokowo-oskrzelowy” nie oznacza, że u pacjenta dojdzie do powikłań. Ryzyko zależy przede wszystkim od choroby, która powoduje objawy, oraz od tego, jak długo pozostaje ona nieleczona lub niewłaściwie leczona.
Przewlekły stan zapalny zatok może prowadzić do utrzymywania się niedrożności nosa, zaburzeń węchu, przewlekłego spływania wydzieliny i pogorszenia jakości życia. Z kolei przewlekła choroba dolnych dróg oddechowych może powodować uporczywy kaszel, duszność, ograniczenie aktywności fizycznej, a w przypadku niektórych chorób – trwałe zmiany w oskrzelach.

Szczególne znaczenie ma astma. Astma i przewlekłe zapalenie zatok często współistnieją, a wspólne mechanizmy zapalne mogą powodować wzajemne nasilenie objawów. Dotyczy to zwłaszcza niektórych postaci przewlekłego zapalenia zatok z polipami nosa. Współczesne podejście zakłada więc ocenę i leczenie obu obszarów dróg oddechowych, zamiast koncentrowania się wyłącznie na nosie albo wyłącznie na oskrzelach.

Zespół zatokowo-oskrzelowy nie jest natomiast bezpośrednią przyczyną astmy w takim sensie, że choroba zatok „zamienia się” w astmę. Obie choroby mogą współistnieć, mieć wspólne podłoże zapalne i wzajemnie wpływać na nasilenie objawów. Dlatego u osoby z przewlekłymi problemami zatokowymi i nawracającym świszczącym oddechem, dusznością lub kaszlem warto ocenić również możliwość występowania astmy.