Mechaniczna a biologiczna zastawka serca

Czym są zastawki?

W celu lepszego zrozumienia tematu zostaną po krótce opisane zastawki, które znajdują się w sercu oraz sposób ich działania. W sercu znajdują się cztery zastawki:

• między prawym przedsionkiem, a prawą komorą znajduje się zastawka trójdzielna,
• między prawą komorą serca a pniem płucnym znajduje się zastawka pnia płucnego,
• między lewym przedsionkiem a lewą komorą znajduje się zastawka mitralna (nazywana inaczej zastawką dwudzielną),
• między lewą komorą serca a aortą wstępującą znajduje się zastawka aortalna.

Główną funkcją zastawek jest uniemożliwienie cofania się krwi wewnątrz serca w trakcie skurczu i rozkurczu. Zastawka trójdzielna oraz mitralna zapobiegają cofaniu się krwi z komór do przedsionków podczas skurczu serca, natomiast zastawka pnia płucnego oraz aortalna nie pozwalają na powrót krwi do komór serca odpowiednio z pnia płucnego i aorty wstępującej w trakcie rozkurczu serca. W przypadku uszkodzenia zastawek dochodzi do nieprawidłowego przepływu krwi w obrębie serca, co może prowadzić do jego niewydolności.

Wady zastawek serca u dorosłych

Do wad zastawkowych serca występujących u dorosłych, które wymagają leczenia operacyjnego pod postacią wymiany zastawki pacjenta na zastawkę sztuczną zaliczamy:

• zwężenie zastawki aortalnej (inaczej stenoza aortalna) – jest to najczęściej występująca wada zastawki serca. Główną przyczyną zwężenia są zwapnienia w obrębie zastawki, występujące głównie u osób powyżej 65 roku życia,
• niedomykalność zastawki mitralnej – jest na drugim miejscu pod względem wad zastawkowych wymagających leczenia operacyjnego. Przyczyną niedomykalności są powikłania po chorobie reumatycznej czy zmiany degeneracyjne zastawki, do których zaliczamy: zespół Barlowa (zespół wypadania płatka zastawki mitralnej), zespół Marfana (choroba genetyczna prowadząca do nieprawidłowości w budowie tkanki łącznej m.in. w układzie sercowo-naczyniowym), zmiany zwyrodnieniowe w obrębie płatków zastawki.
• niedomykalność zastawki aortalnej – jedną z przyczyn niedomykalności tej zastawki jest występowanie wrodzonej wady serca pod postacią tzw. zastawki dwupłatkowej (w prawidłowych warunkach zastawka aortalna składa się z trzech płatków),
• niedomykalność zastawki trójdzielnej – najczęściej powstaje w przebiegu nieprawidłowości dotyczących innych części serca tj. nadciśnienie płucne spowodowane niewydolnością lewej komory czy wad przeciekowych serca, do których należy brak przegrody międzyprzedsionkowej (ang. atrial septal defect – ASD) czy brak przegrody międzykomorowej (ang. ventricular septal defect – VSD).

Zabieg wszczepienia sztucznej zastawki aortalnej jest określany w kardiochirurgii jako wymiana zastawki aortalnej (ang. Aortic Valve Replacement – AVR), a zastawki mitralnej jako wymiana zastawki mitralnej (ang. Mitral Valve Replacement – MVR).

Różnice między zastawką mechaniczną, a biologiczną

Sztuczne zastawki serca wykorzystywane w kardiochirurgii dzieli się na zastawki mechaniczne oraz zastawki biologiczne:

• Zastawki mechaniczne – składają się z jednego lub dwóch dysków, które otwierają się lub zamykają w zależności od fazy skurczowej lub rozkurczowej serca. Dużą zaletą tego typu zastawek jest ich bardzo długa żywotność (w większości przypadków działają one do końca życia pacjenta), przez co nie jest wymagana ponowna operacja wymiany zastawki po kilkunastu latach od wszczepienia sztucznej zastawki, jak ma to miejsce w zastawkach biologicznych. Wadą zastawek mechanicznych jest konieczność stosowania leków przeciwkrzepliwych przez całe życie pacjenta (patrz niżej).
• Zastawki biologiczne – dzielimy je na zastawki ksenogenne, zastawki homogenne oraz zastawkę autogenną.
  • Zastawki ksenogenne (ksenografty) – jest to najczęstszy typ zastawek biologicznych wykorzystywanych w kardiochirurgii. Zastawki te wykonane są z tkanek zwierzęcych, dlatego też nie wymagają stosowania leków przeciwkrzepliwych, poza pierwszymi miesiącami po operacji (patrz niżej). Wadą tych zastawek jest ich krótka żywotność określana na kilkanaście lat, co wiąże się z wykonaniem ponownej operacji – jest to spowodowane możliwością wystąpienia zmian zwyrodnieniowych w obrębie zastawki wraz z wiekiem chorego.
  • Zastawki homogenne (homografty) – są one pobierane z serc, które nie zostały wykorzystane przy transplantacji oraz ze zwłok do 24 godzin po zgonie. Wadą tych zastawek jest często brak możliwości wyboru odpowiedniego rozmiaru z powodu ich ograniczonej dostępności oraz konieczność ich przechowywania w specjalnych bankach zastawek.
  • Zastawka autogenne (autograft) – zaliczamy do niej własną zastawkę pnia płucnego pacjenta. Ten typ zastawki jest wykorzystywany w operacji Rossa – zabieg ten polega na wszczepieniu własnej zastawki pnia płucnego w miejsce nieprawidłowej zastawki aortalnej, a w miejsce wyciętej zastawki pnia płucnego wszczepia się taką samą zastawkę homogenną.

Wskazania do wszczepienia zastawki mechanicznej i biologicznej

• Zastawkę mechaniczną zaleca się wczepiać następującym pacjentom:
  • którzy mogą stosować leki przeciwkrzepliwe,
  • młodym osobom (poniżej 65 roku życia), ponieważ zastawka biologiczna może ulec zwyrodnieniu wraz z wiekiem chorego,
  • którzy są narażeni na zwiększone ryzyko degeneracji zastawki biologicznej,
  • u których występuje duże ryzyko ponownej operacji z powodu innych chorób towarzyszących.
• Pacjenci, u których można zastosować zastawkę biologiczną:
  • chorzy w wieku powyżej 65 lat,
  • przy braku możliwości zastosowania leczenia przeciwkrzepliwego,
  • kobiet w wieku prokreacyjnym planujących ciąże,
  • jeżeli ponowna operacja związana z wymianą zastawki wiąże się z małym ryzykiem,
  • osoby, które wymagają ponownej operacji z powodu powstania skrzepów w obrębie zastawki mechanicznej.

Przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych

Pacjenci po wszczepieniu mechanicznej zastawki serca wymagają przyjmowania leków przeciwkrzepliwych (tzw. antykoagulantów) do końca swojego życia, ponieważ istnieje duże ryzyko powstania skrzepów krwi w obrębie zastawki. Po wszczepieniu biologicznej zastawki, leczenie za pomocą antykoagulantów należy prowadzić przez trzy pierwsze miesiące od zabiegu. Do leków przeciwkrzepliwych zaliczamy warfarynę oraz acenokumarol. Wymienione leki hamują działanie witaminy K w wątrobie, która uczestniczy w procesach tworzenia czynników krzepnięcia – powoduje to wydłużenie czasu krzepnięcia krwi. Antykoagulanty zaczynają działać około 4-5 dni od momentu przyjęcia pierwszej dawki. Pacjenci z zastawką mechaniczną powinni mierzyć tzw. współczynnik INR, który pozwala ocenić jak bardzo został wydłużony czas krzepnięcia ich krwi. W zależności od typu zastawki mechanicznej, wskaźnik INR u tych osób powinien mieścić się w granicy 2-3 lub 2,5-3,5 (norma współczynnika INR u osób zdrowych nieprzyjmujących leków przeciwkrzepliwych wynosi 0,8-1,2).

Badania kontrolne po wszczepieniu sztucznej zastawki

Zaleca się wykonanie pierwszego badania kontrolnego u pacjentów po zabiegu wymiany zastawki po 6 tygodniach od dnia operacji. W skład badania kontrolnego wchodzi badanie fizykalne pacjenta, wykonanie EKG, badanie echokardiograficzne, RTG klatki piersiowej, a także badanie krwi. Pacjenci ze wszczepioną biologiczną zastawką serca powinni być objęci bardziej szczegółową kontrolą ze względu na możliwość wystąpienia zmian degeneracyjnych w obrębie zastawki – u takich osób zaleca się wykonywanie corocznego badania echokardiograficznego po 5 latach od operacji.