Fibrynoliza – na czym polega rozpuszczanie skrzepu, badanie i leczenie fibrynolityczne

Czym jest fibrynoliza?

Wewnątrz naczyń krwionośnych stale przebiegają dwa procesy: krzepnięcie i fibrynoliza. Mają one za zadanie zapobiegać utracie krwi w przypadku uszkodzenia naczynia, a z drugiej strony umożliwić swobodny przepływ krwi i rozpuszczenie skrzepu. U zdrowej osoby obydwa te procesy są w równowadze. Cały wspomniany mechanizm nazywa się hemostazą. Fibrynoliza to złożony proces rozkładania skrzepliny przy udziale odpowiednich białek i enzymów. Skutkami zaburzeń hemostazy mogą być – odpowiednio – skaza krwotoczna lub zatorowość.

Pierwotna fibrynoliza to naturalny proces przebiegający w organizmie. Wtórna fibrynoliza to z kolei rozkład skrzepliny wywołany lekami lub zaburzeniami hemostazy.

Zaburzenia fibrynolizy

Zaburzenia fibrynolizy mogą przebiegać ze zwiększoną lub zmniejszoną aktywnością tego procesu. Istnieje grupa rzadkich wrodzonych skaz krwotocznych, powstałych w wyniku wzmożonej aktywności fibrynolizy. Należą do nich m.in.: niedobór α2-antyplazminy i niedobór inhibitora aktywatora plazminogenu typu 1. W przypadku tych chorób po uszkodzeniu naczynia powstaje skrzep, który jest bardzo szybko rozkładany.

Do innych objawów należy krwiomocz, krwawienia z nosa i dróg rodnych. Dochodzi więc do powtórnego krwawienia. Jak w przypadku innych skaz krwotocznych, objawy pojawiają się już u dzieci. W leczeniu stosuje się inhibitory fibrynolizy, kwas traneksamowy lub kwas ε-aminokapronowy.

Czas fibrynolizy – badanie układu fibrynolizy

Jedną z metod badania układu fibrynolizy jest czas fibrynolizy, tzw. czas lizy skrzepu euglobulin (ELT). Do badania wykorzystuje się krew żylną. Prawidłowy wynik zawiera się w przedziale od 2 do 5 godzin. Skrócenie tego czasu jest obserwowane m.in. we wspomnianych wcześniej skazach krwotocznych.

Do wydłużenia czasu fibrynolizy dochodzi w chorobach zakrzepowo-zatorowych, np. w zespole wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC). Jest to zespół chorobowy spowodowany zużyciem enzymów potrzebnych w procesie fibrynolizy. Skutkiem tego powstaje wiele mikrozakrzepów w małych naczyniach krwionośnych. Do DIC dochodzi najczęściej w wyniku powikłań położniczych, sepsy i chorób nowotworowych.

Leczenie fibrynolityczne – rozpuszczanie skrzepliny

Istnieją pewne ostre stany chorobowe, których podłożem jest zamknięcie światła naczynia krwionośnego przez skrzeplinę. Należą do nich np. zawał mięśnia sercowego, udar niedokrwienny mózgu lub zatorowość płucna.

Podstawą terapii ratującej życie w przypadku tych chorób jest rozpuszczenie skrzepliny przy użyciu środków fibrynolitycznych. Do leków fibrynolitycznych należą urokinaza, alteplaza i streptokinaza.

W przypadku epizodu zatorowości płucnej podanie fibrynolityku w odpowiednim czasie może uratować życie pacjenta. Dlatego, jeśli stan pacjenta jest ciężki, a objawy jednoznacznie wskazują na zatorowość, lekarz może zdecydować się na podanie leku nawet bez potwierdzenia w badaniach obrazowych (w przypadku zatorowości płucnej jest to najczęściej angio–TK). Lek podaje się dożylnie, we wlewie. Czas trwania wlewu zależy od schematu podawania oraz zastosowanego środka i wynosi od kilku do kilkunastu godzin.

Poza leczeniem fibrynolitycznym stosuje się także heparynę oraz leczenie objawowe w postaci podawania płynów i tlenoterapii. Po zakończeniu leczenia fibrynolitycznego podaje się leki przeciwzakrzepowe (warfarynę lub acenokumarol), by zapobiec kolejnym epizodom zatorowości.

Leczenie fibrynolityczne udaru niedokrwiennego mózgu stosuje się najpóźniej do 4,5–6 godzin od wystąpienia objawów. Po upływie tego czasu podawanie fibrynolityków staje się nieskuteczne. Najczęściej stosuje się alteplazę podawaną dożylnie we wstrzyknięciu, a następnie we wlewie przez 1 godzinę. Przed podaniem leku trzeba wykluczyć za pomocą badania tomografii komputerowej obecność krwawienia śródmózgowego. Bardzo istotne jest podanie leku po jak najkrótszym czasie od wystąpienia objawów udaru. Pozwala to zmniejszyć obszar niedokrwienia mózgu i zminimalizować powikłania udaru.

W przypadku zawału mięśnia sercowego podstawą terapii jest przezskórna interwencja wieńcowa (PCI), czyli tzw. koronarografia. W czasie zabiegu przywraca się przepływ w zamkniętym naczyniu wieńcowym. Obecnie w prawie każdym miejscu w Polsce istnieje możliwość przetransportowania pacjenta w ciągu 2 godzin do szpitala z pracownią hemodynamiczną, w której wykonuje się koronarografię.

Leczenie fibrynolityczne ostrych zespołów wieńcowych przeprowadza się tylko wtedy, gdy nie ma powyższej możliwości. Zalecanymi lekami są alteplaza lub tenekteplaza podawane we strzyknięciu, a następnie we wlewie.

Leczenie fibrynolityczne – przeciwwskazania i powikłania

Leczenie fibrynolityczne niesie ryzyko wtórnego krwawienia. Dlatego bezwzględnymi przeciwwskazaniami są aktywne krwotoki lub stany niosące za sobą ryzyko krwotoku. Należą do nich:

• udar krwotoczny mózgu lub udar niedokrwienny w przeciągu ostatniego pół roku,
• uszkodzenia, nowotwory lub malformacje naczyniowe w obrębie mózgu,
• rozległy uraz lub zabieg operacyjny w przeciągu ostatniego miesiąca,
• skaza krwotoczna,
• krwawienie z przewodu pokarmowego.

Trzeba mieć na uwadze, że każdy środek fibrynolityczny podany dożylnie, poza działaniem na materiał zatorowy, wykazuje też działanie ogólne. Dlatego częstymi powikłaniami leczenia fibrynolitycznego są krwawienia śródczaszkowe, krwawienia z uszkodzonych naczyń, błon śluzowych. Ponadto streptokinaza może powodować wzrost ciśnienia krwi i zaburzenia rytmu serca.