Co to jest ortopnoe – przyczyny, objawy, leczenie, jak rozpoznać duszność ortopnoiczną?

Co to jest ortopnoe i jakie objawy daje?

Termin ortopnoe oznacza dosłownie z języka greckiego „właściwe oddychanie”. W rutynowej praktyce klinicznej obserwujemy pacjenta pod kątem tego objawu celem wyjaśnienia przyczyn duszności. Chory z objawem ortopnoe przyjmuje pozycję ułatwiającą oddychanie i wykonywanie częstych i bardziej pogłębionych oddechów, co jest związane najczęściej ze współistniejącą chorobą serca.

Typowy obraz pacjenta (objawy kliniczne) z ortopnoe polega na przyjmowaniu siedzącej lub stojącej pozycji ciała z przesunięciem tułowia ku przodowi (przodo-pochylenie). Jest to tzw. pozycja ortopnoiczna. Na siedząco w czasie badania chory podpiera się ramionami o krawędź kozetki, by uruchomiać dodatkowe mięśnie oddechowe. Klatka piersiowa może przyjmować kształt beczkowaty z powiększeniem wymiaru przednio-tylnego. Występuje duszność w pozycji leżącej, objawy nasilają się w nocy.

Ruchy oddechowe są częste i bardziej pogłębione (szybki i przyspieszony oddech). Cera pacjenta może być nieco ciemniejsza, usta sine (niewydolność oddechowa). Opisane zjawiska wiążą się z adaptacją organizmu do mniejszego wysycenia krwi tlenem i są spotykane w chorobach serca i płuc jako mechanizm wyrównawczy (polega na oddechu przerywanym głębokimi wdechami). Chory znajduje się w stanie ogólnym średnim lub ciężkim i wymaga zazwyczaj szybkiej diagnostyki i leczenia, nierzadko z koniecznością hospitalizacji.

Przeczytaj co to jest tachypnoe

Możliwe przyczyny pochodzenia sercowo-naczyniowego

W populacji chorych z ortopnoe przyczyną jest niewydolność krążenia skurczowa lub rozkurczowa (tzw. dychawica sercowa). Niewydolność skurczowa (CHF) polega na upośledzeniu kurczliwości lewej komory serca po incydentach niedokrwienia (stan po zawale mięśnia sercowego), zwyrodnieniom pozapalnym w przebiegu np. zapalenia mięśnia sercowego lub w zaawansowanych wadach zastawkowych (np. niedomykalność zastawki mitralnej lub aortalnej). Lewa komora ma wówczas mniejszą sprawność wyrzucania krwi do aorty i do tkanek obwodowych (płuca), co skutkuje upośledzeniem natlenowania krwi i dusznościami.

Chory przyjmuje wówczas pozycję ortopnoe by odpowiednio zwiększyć siłę i amplitudę oddychania (adaptacja organizmu w sytuacji mniejszego wysycenia krwi tlenem). Niewydolność serca rozkurczowa z zachowana funkcją skurczową (HFpEF) może występować po zapaleniu osierdzia (wirusy i bakterie), w przebiegu długotrwałego nadciśnienia tętniczego (zwłóknienie komórek mięśnia sercowego), jak również z wiekiem. Polega na mniejszej zdolności komór serca do rozkurczania się i tym samym mniejszą zdolność do wyrzucania krwi do płuc.Na niewydolność rozkurczową częściej chorują kobiety z nadciśnieniem tętniczym i migotaniem przedsionków. Przebieg jest łagodniejszy i rzadziej występuje ortopnoe. Ta grupa pacjentów lepiej poddaje się leczeniu farmakologicznemu i takie postępowanie z reguły w zupełności wystarcza do opanowania objawów.

Ortopnoe – przyczyny płucne

Ortopnoe może wystąpić w przebiegu obturacyjnej choroby płuc (POCHP). Polega ona na przewlekłym stanie zapalnym oskrzeli z ich nadreaktywnością i zwężeniem, co prowadzi do rozedmy (poszerzenia przestrzeni oddechowych i pękania pęcherzyków płucnych). Chory gorzej wentyluje płuca – co zmniejsza możliwości wymiany oddechowej. Z czasem dochodzi do retencji (nagromadzenia ) dwutlenku węgla we krwi co uruchamia mechanizmy adaptacyjne organizmu tj. ortopnoe i tachypnoe. Do podobnej sytuacji może dochodzić w szeregu innych schorzeń płucnych (przyczyny oddechowe) :

• astma oskrzelowa,
• ostre zapalenie oskrzeli z nadreaktywnością u ludzi po 70. roku życia z chorobami serca,
• alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych (rodzaj alergii z uszkodzeniem tkanki płucnej śródmiąższowej),
• gruźlica (zwłóknienie szczytów płuc powodują pogorszenie wentylacji pęcherzykowej),
• mukowiscydoza.

Badania przydatne w rozpoznaniu ortopnoe

We wstępnym rozpoznaniu należy policzyć ilość oddechów, ocenić ich amplitudę. Pulsoksymetria wskazuje poziom utlenowania krwi (norma powyżej 95 proc.). Gazometria krwi tętniczej polega na pobraniu krwi z naczynia promieniowego na przedramieniu lub udowego – do określenia równowagi kwasowo-zasadowej (pozawala wykluczyć kwasicę oddechową). RTG klatki piersiowej do badanie obrazowe uwidaczniające pola płucne i sylwetkę serca. U chorego z ortopnoe może występować:

• płyn przesiękowy lub wysiękowy w jamach opłucnowych, symetrycznie lub jednostronnie,
• zmiany ogniskowe nad polami płucnymi,
• poszerzenie sylwetki serca,
• uniesienie kopuły przepony,
• zwłóknienia w szczytach płuc,
• zacienienia pęcherzykowe (obrzęk płuc),
• zacienienia pasmowate lub linijne wzdłuż szczelin płuca – w niewydolności krążenia,
• zacienienia linijne nie-przegrodowe – w przebiegu zrostów płucnych pozapalnych.

UKG (inaczej echo serce) to badanie USG serca do oceny jego anatomii i czynności. U chorego z ortopnoe można uwidocznić:

• poszerzenie wymiaru końcowo-skurczowego i końcowo-rozkurczowego lewej komory,
• obniżoną sprawność lewej lub prawej komory (niewydolność serca),
• zaburzenia kurczliwości odcinkowej po zawale mięśnia sercowego,
• choroby (wady) zastawek,
• wzrost ciśnienia i oporu w krążeniu płucnym.

Spirometria to badanie czynności płuc do oceny chorego z POCHP – jest ona konieczna do rozpoznania. Polega na wdmuchiwaniu powietrza do specjalnego aparatu mierzącego objętość oddechową i zalegającą i natężoną objętość wydechową w czasie pierwszej sekundy (FEV1). Wskaźnik poniżej 0,7 FEV1/FVC oznacza obturację i rozpoznanie POCHP. W czasie badania chory powinien być wstępnie wyleczony i w stabilnym stanie klinicznym. Zarówno w POCHP jaki niewydolności krążenia może dochodzić do zaostrzenia duszności w nocy. Wybudzając się z nocy u pacjenta brak tchu częściowo lub całkowicie ustępuje w pozycji stojącej lub siedzącej.

Ortopnoe i platypnoe

Ortopnoe wymaga wykluczenia tzw. platypnea, które oznacza z kolei zaostrzenie duszności po przyjęciu pozycji leżącej. Występuje ona w przebiegów przewlekłych chorób wątroby w zaawansowanym stadium, w którym dochodzi do występowania zespołu wątrobowo-płucnego. W marskości wątroby wysokie stężenia tlenku azotu we krwi rozszerzają łożysko płucne pogarszając wentylację pęcherzykową i wysycenie krwi tlenem. Chory chętniej przyjmuje pozycję leżącą, w której zwiększa się ciśnienie w krążeniu płucnym i lepiej zachodzi wymiana gazowa w płucach, co zmniejsza duszność.

Badania pozwalające rozpoznać zespół wątrobowo-płucny to echokardiografia, spirometria, RTG klatki piersiowej, charakterystyczny obraz kliniczny. Leczenie polega na zaopatrzeniu przyczyny wyjściowej, tj. marskości wątroby. Obecnie jedynym sposobem skutecznego leczenia to przeszczep wątroby. Istnieją metody pomostowe farmakologiczne, ale nie są one skuteczne w dłuższej perspektywie. Pozwalają natomiast na doczekanie chorego do transplantacji wątroby.

Leczenie ortopnoe

Leczenie wdraża się od razu po rozpoznaniu przyczyn ortopnoe. W POCHP zasadnicze znaczenie ma zapobieganie zaostrzeniom poprzez regularne ćwiczenia oddechowe, szczepienia i zarzucenie palenia tytoniu. Podstawowe leki to preparaty rozszerzające oskrzela (beta-mimetyki). Podobnie w astmie oskrzelowej stosuje się B-mimetyki, ale zasadnicze znaczenie mają glikokortykoidy (działanie przeciwzapalne) w postaci wziewnej. W niewydolności krążenia stosuje się metody inwazyjne:

• wszczepienie CRT-D (kardiowertera-defibrylatora) jako leczenie tzw. resynchronizujące,
• reparację wad zastawkowych,
• transplantację serca,
• tlenoterapię inwazyjną lub nieinwazyjną.

Postępowanie farmakologiczne obejmuje leczenie nadciśnienia i arytmii, stosowanie leków zwalniających szybką akcję serca, leków obniżających cholesterol i moczopędnych oraz nowoczesnych ACE-inhibitorów, które hamują włóknienie serca.

Obecność wolnego płynu w jamie opłucnej wymaga zbadania przez nakłucie jamy opłucnowej (pleurocenteza) i ewakuację płynu do całkowitego lub przynajmniej częściowego rozprężenia płuca. Symetryczny płyn przesiękowy w niewielkiej ilości można potraktować zachowawczo i leczyć lekami moczopędnymi pod kontrolą jonogramu. W każdym przypadku należy zindywidualizować postępowanie do danego chorego, w zależności od przyczyn i patofizjologii schorzenia.