Jaskra to poważny problem okulistyczny, stanowi bowiem jedną z głównych przyczyn ślepoty. W farmakoterapii tej choroby stosowane są, dostępne wyłącznie na receptę, leki przeciwjaskrowe w postaci kropli do oczu. Celem ich aplikowania do worka spojówkowego jest obniżenie zbyt wysokiego ciśnienia śródgałkowego, głównej przyczyny występowania jaskry.
Leczenie jaskry – leki na jaskrę
Spis treści
- Czym jest jaskra?
- Leczenie jaskry a niepożądane efekty farmakoterapii
- Leki na jaskrę – blokujące receptory β-adrenergiczne
- Leki na jaskrę – leki z grupy sympatykomimetyków
- Leki na jaskrę – dipiweryna
- Leki na jaskrę – inhibitory anhydrazy węglanowej
- Leki na jaskrę – leki z grupy parasympatykomimetyków
- Leki na jaskrę – pochodne prostaglandyn i prostamidy
- Leczenie jaskry – wskazówki okulisty
Czym jest jaskra?
Jaskra to neurodegeneracyjna choroba oczu, która doprowadza do uszkodzenia nerwu wzrokowego i komórek siatkówki, czemu towarzyszą ubytki w polu widzenia. Przyczyną takiego stanu jest zbyt wysokie ciśnienie panujące w gałce ocznej. Do podstawowych czynników ryzyka rozwoju tej choroby zaliczamy:
- występowanie jaskry u najbliższych krewnych,
- krótkowzroczność (im większa, tym większa predyspozycja do wystąpienia jaskry),
- zaburzenia gospodarki tłuszczowej,
- niskie ciśnienie ogólne krwi,
- zaburzenia krążenia obwodowego,
- przewlekłą sterydopatię.
Wyróżniamy jaskrę pierwotną, której wystąpienia nie poprzedza żadna choroba oczu, oraz jaskrę wtórną, stanowiącą na przykład powikłanie istniejącego lub przebytego zapalenia wewnątrzgałkowego, zaburzeń w mikrokrążeniu, albo też choroby ogólnej bądź rozwijającą się w wyniku noszenia soczewek kontaktowych.
Kolejny podział obejmuje zdecydowanie najczęściej występującą jaskrę prostą (z otwartym kątem przesączania), mogącą przebiegać z normalnym lub z wysokim ciśnieniem śródgałkowym, a także jaskrę ostrą (z wąskim kątem przesączania), której ciężkie ataki objawiają się bólami głowy, nudnościami oraz wymiotami. W jaskrze prostej występuje nadprodukcja cieczy wodnistej, ale możliwy jest jej odpływ na zewnątrz oka, natomiast w jaskrze zamykającego się kąta przesączania proces ten jest znacznie utrudniony.
Leczenie jaskry a niepożądane efekty farmakoterapii
Nasilenie ryzyka rozwoju jaskry i częstość tej choroby wzrasta wraz z wiekiem. Szanse na pomyślne rokowanie leczenia są tym większe, im szybciej problem ten zostanie zdiagnozowany oraz im wcześniej wdroży się odpowiednie leczenie. Jest to jednak trudne, z uwagi na mało uchwytne, zwłaszcza na początku, subiektywne objawy. Warto więc regularnie odwiedzać okulistę i wykonywać badania kontrolne. Bezwzględnie powinni to czynić zwłaszcza krótkowidze, ponieważ krótkowzroczność często prowadzi do jaskry.
W początkowym etapie leczenia jaskry stosuje się leki podawane miejscowo, głównie roztwory proste i złożone pod postacią kropli do oczu (dostępne są wyłącznie na receptę, a wiele z nich podlega również refundacji w Polsce). Bardziej zaawansowana choroba lub stan nieulegający poprawie po zastosowanej farmakoterapii wymaga zaś interwencji chirurgicznej lub laserowej. W leczeniu farmakologicznym jaskry wykorzystywane są wybrane leki z grupy β‑blokerów, sympatykomimetyków i inhibitorów anhydrazy węglanowej, a także parasympatykomimetyki oraz pochodne prostaglandyn. W stanach nagłych (ostre napady jaskry) zastosowanie znajdują również niektóre diuretyki osmotyczne,np.20 % roztwór mannitolu, które powodują odpływ cieczy wodnistej z wnętrza oka do naczyń krwionośnych, przez co dochodzi do szybkiego spadku ciśnienia śródgałkowego. Środki te wpływają również na otwarcie kąta tęczówkowo-rogówkowego.
Wszystkie leki przeciwjaskrowe mają na celu efektywne i trwałe obniżenie ciśnienia śródgałkowego do wartości prawidłowej, głównie poprzez ograniczenie produkcji cieczy wodnistej oraz ułatwienie jej odpływu i transportu. Jaskra jest schorzeniem o charakterze przewlekłym, dlatego jej leczenie farmakologiczne trwa zwykle wiele lat, a nierzadko nawet do końca życia pacjenta. Warto podkreślić fakt, iż leki te wyłącznie ograniczają lub hamują postęp choroby, nie mogą jednak cofnąć zaistniałych już zniszczeń komórek siatkówki i nerwu wzrokowego.
Długotrwale stosowane leki przeciwjaskrowe po pewnym czasie mogą powodować rozwój objawów uczulenia w oku (tzw. monokeratopatia – oczy wówczas robią się czerwone). U niektórych pacjentów po długotrwałej farmakoterapii obserwowano zaś osłabienie reakcji na leczenie. Leki te mogą również nasilać pewne objawy jaskry, głównie takie jak: opadanie powiek, podwójne widzenie, czy też ogólne osłabienie. Ponadto, stosowanie kropli do oczu, które znajdują się w pojemnikach wielorazowego użytku, stwarza niebezpieczeństwo rozwoju bakteryjnego zapalenia rogówki, dlatego preferowane są ich postaci jednodawkowe (minimsy). Przy aplikacji leków przeciwjaskrowych trzeba pamiętać, aby nie zakraplać ich do oka, kiedy mamy założone soczewki kontaktowe (należy je zdjąć, głównie po to, by uniknąć ich przebarwień, i można założyć ponownie dopiero po upływie minimum 15 minut od zastosowania kropli).
Leki na jaskrę – blokujące receptory β-adrenergiczne
β-adrenolityki wykorzystywane są głównie w farmakoterapii jaskry prostej. Działają na receptory β, które występują w różnych częściach gałki ocznej (w rogówce, tęczówce, ciele rzęskowym), a także oraz w drobnych naczyniach źrenicy i nerwie wzrokowym. Poprzez zmniejszenie wytwarzania cieczy wodnistej, skutecznie obniżają ciśnienie śródgałkowe. Stosowane w preparatach prostych nie wywierają przy tym żadnego wpływu na szerokość źrenic ani na akomodację oka. Mogą być podawane tylko dwa razy na dobę (rano i wieczorem) do worka spojówkowego, ponieważ ich działanie utrzymuje się względnie długo. Stanowią leki pierwszego wyboru w początkowej monoterapii jaskry otwartego kąta przesączania (w tym jaskra u chorych z okiem bezsoczewkowym). Wskazaniem do ich stosowania jest głównie jaskra wtórna o różnorodnej etiologii.
Tymolol (Timololum) - to najskuteczniejszy β-bloker, który jest stosowany w okulistyce. Działa w sposób niewybiórczy na receptory β1 i β2. Tymolol występuje w stężeniach 0,1-0,5 %. Początek jego działania występuje po upływie około 10–30 minut od chwili zakroplenia i utrzymuje się nawet całą dobę, przy czym największy spadek ciśnienia wewnątrzgałkowego obserwuje się najwcześniej po godzinie od aplikacji leku. Epinefryna lub pilokarpina nasilają działanie farmakologiczne tymololu zmniejszające ciśnienie śródgałkowe. Postać farmaceutyczna: preparaty proste – Rp – krople do oczu, roztwór (2,5 i 5 mg/ml), żel do oczu (1 mg/g); preparaty złożone – Rp – krople do oczu z latanoprostem, dorzolamidem, brinzolamidem oraz winianem brymonidyny.
Betaksolol (Betaxololum) - lek ten działa wybiórczo na receptory β1, ale w dużych dawkach może również wywierać wpływ na receptory β2. Po zastosowaniu miejscowym, betaksolol wykazuje minimalny wpływ na płuca i układ sercowo-naczyniowy. Zaczyna działać pół godziny po zakropleniu i jest aktywny do 12 godzin.Postać farmaceutyczna: krople do oczu, roztwór (5 mg/ml) lub zawiesina (2,5 mg/ml).
Karteolol (Carteololum) - to kolejny nieselektywny lek, który dobrze i szybko przenika przez nabłonek i śródbłonek rogówki oka. Podany miejscowo usprawnia mikrokrążenie krwi w tkankach oka oraz zapewnia ochronę pola widzenia. Chlorowodorek karteololu (Carteololi hydrochloridum) w postaci kropli do oczu o przedłużonym uwalnianiu może być stosowany tylko raz dziennie.Postać farmaceutyczna: krople do oczu (20 mg/ml).
Metypranolol (Metipranololum) - chlorowodorek metypranololu (Metipranololi hydrochloridum) występuje w kroplach do oczu samodzielnie (0,1 % i 0,3 %) lub w skojarzeniu z pilokarpiną. Charakteryzuje się podobnym działaniem jak tymolol. Postać farmaceutyczna: preparaty proste – krople do oczu (1 i 3 mg/ml); preparaty złożone – krople do oczu z chlorowodorkiem pilokarpiny (1,118 mg/ml).
Działania niepożądane i przeciwwskazania:
β-adrenolityki stosowane miejscowo mogą powodować zespół suchego oka, podrażnienie oczu i zaburzenia widzenia. Leki tej grupy stwarzają, ponadto, niebezpieczeństwo rozwoju ogólnych działań niepożądanych, do których należą głównie:
- zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego,
- bradykardia,
- dolegliwości astmatyczne,
- niewydolność oddechowa.
Pacjenci uskarżają się też na bóle głowy oraz uczucie zmęczenia i osłabienia. Wśród przeciwwskazań do stosowania β-blokerów należy wymienić: zwyrodnienie rogówki, współistniejącą astmę oskrzelową oraz spastyczne zapalenie oskrzeli, ciężką przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP), zaburzenia przewodnictwa i niewydolność serca, a także ciężki alergiczny nieżyt nosa.
Leki na jaskrę – leki z grupy sympatykomimetyków
Agoniści receptorów α2
Mechanizm działania tej grupy leków w terapii jaskry jest podobny jak dla β‑adrenolityków, dlatego podawane są przy przeciwwskazaniach do stosowania opisanych powyżej związków, bądź też jako leczenie wspomagające w połączeniu z innymi lekami obniżającymi ciśnienie wewnątrzgałkowe. Również nie powodują rozszerzenia źrenic ani nie wpływają na skurcz naczyń włosowatych siatkówki. Po zaaplikowaniu agonistów receptorów α2 do worka spojówkowego dochodzi do zmniejszonego wytwarzania cieczy wodnistej i nasilonego odpływu naczyniówkowo-twardówkowego, w wyniku czego obniżeniu ulega ciśnienie w gałce oka.
Brymonidyna (Brimonidinum) - znajduje zastosowanie w długoterminowym leczeniu jaskry zarówno w monoterapii jak i w terapii skojarzonej z β-blokerami. Podawana jest w postaci winianu (Brimonidini tartras), jako 0,2 % roztwór, dwa razy na dobę po jednej kropli. Wiąże się w sposób odwracalny z melaniną w tkankach oka. Postać farmaceutyczna: preparaty proste – krople do oczu, roztwór (2 mg/ml); preparaty złożone – krople do oczu z tymololem.
Apraklonidyna - to kolejny analog klonidyny, który wykorzystywany jest jednak głównie w celu zapobiegania wzrostowi ciśnienia śródgałkowego występującego po zabiegach chirurgicznych w obrębie gałki ocznej (1 % roztwór). Stosuje się go również w ostrych napadach jaskry, ponieważ lek ten wykazuje szybki początek działania. Roztwór apraklonidyny o stężeniu 0,5 % podawany jest trzykrotnie w ciągu dnia.
Działania niepożądane i przeciwwskazania:
Do działań niepożądanych α2-sympatykomimetyków zaliczamy głównie objawy podrażnienia oczu (pieczenie oczu, uczucie obecności ciała obcego, kłucie, przekrwienie i świąd) oraz miejscowe reakcje alergiczne (m.in. zapalenie, obrzęk, światłowstręt) i przymglone widzenie. Sporadycznie obserwuje się objawy ogólnoustrojowe, a mianowicie spadek ciśnienia krwi, uczucie zmęczenia, senność (nasilona zwłaszcza u dzieci), czy też zawroty i bóle głowy. Leków tych nie należy podawać, zwłaszcza przy współistniejących poważnych dolegliwościach sercowo-krążeniowych. Nie zaleca się również ich jednoczesnego stosowania z inhibitorami monoaminooksydazy, trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi oraz innymi sympatykomimetykami.
Leki na jaskrę – dipiweryna
Ta pochodna adrenaliny, która łatwiej od niej przenika przez rogówkę oka. Ulega szybkiej hydrolizie do macierzystego związku, który poprawia odpływ cieczy wodnistej wskutek stymulacji receptorów β2-adrenergicznych. Stosowana jest w jaskrze z otwartym kątem przesączania. Podaje się jedną kroplę 0,1 % roztworu dipiweryny co 12 godzin.
Pacjenci najczęściej uskarżają się na pieczenie oczu, zaczerwienienie spojówek, oraz zaburzone widzenie. Obserwowane jest ponadto rozszerzenie spojówek. Wśród działań niepożądanych dipiweryny wskazuje się również na zatkany nos i uszkodzenie jego śluzówki. Dipiweryny nie należy podawać w jaskrze z wąskim kątem przesączania, ponieważ sama może wywoływać taki objaw.
Leki na jaskrę – inhibitory anhydrazy węglanowej
Inhibitory anhydrazy węglanowej również powodują efektywne zmniejszenie produkcji cieczy wodnistej, a dzięki temu skutecznie obniżają ciśnienie wewnątrzgałkowe.
Acetazolamid (Acetazolamidum) - to jedyny stosowany ogólnie inhibitor anhydrazy węglanowej. Wykorzystywany jest głównie w ostrych napadach jaskry (doustnie, cztery razy dziennie po 250 mg), szczególnie w krótkotrwałym leczeniu przedoperacyjnym, podejmowanym w celu obniżenia ciśnienia śródgałkowego u dorosłych. Postać farmaceutyczna: tabletki (250 mg).
Dorzolamid (Dorzolamidum) - jest stosowany przede wszystkim w przewlekłym leczeniu jaskry z otwartym kątem przesączania. Podaje się go miejscowo zarówno w monoterapii jak i w połączeniu z β‑adrenolitykami. Nie wpływa na rozszerzenie źrenic ani na akomodację oka. Jego 2 % roztwór wkraplany jest trzy razy na dobę. Początek działania tego leku obserwuje się w ciągu godziny od podania. Postać farmaceutyczna: preparaty proste – krople do oczu, roztwór (20 mg/ml); preparaty złożone – krople do oczy z timololem.
Brynzolamid (Brinzolamidum) - to lek o podobnej charakterystyce jak dorzolamid. Brynzolamid stosowany jest jednak w postaci 1 % roztworu, który aplikuje się do oka dwa razy dziennie.Postać farmaceutyczna: preparaty proste – krople do oczu, zawiesina (10 mg/ml); preparaty złożone – krople do oczy z timololem.
Działania niepożądane i przeciwwskazania:
Po zastosowaniu inhibitorów działających miejscowo bardzo często pojawia się uczucie kłucia i palenia w oku. Może wystąpić również przejściowe zamglenie widzenia i krótkowzroczność, dyskomfort w gałkach ocznych i swędzenie. Pacjenci zgłaszają ponadto bóle głowy, zaburzenia smaku, suchość w ustach i podrażnienie gardła, reakcje alergiczne, czy też parestezje. Żaden lek z tej grupy nie powinien być podawany w ciężkich zaburzeniach czynności nerek, kwasicy hiperchloremicznej oraz przy nadwrażliwości na sulfonamidy.
Leki na jaskrę – leki z grupy parasympatykomimetyków
Leki te, podane miejscowo do gałki ocznej, powodują długotrwały skurcz mięśnia rzęskowego i mięśnia zwieracza źrenicy. Ich działanie miotyczne objawia się zwężeniem źrenic. Kilkugodzinny spadek ciśnienia śródgałkowego to wynik rozszerzenia przewodów, którymi sprawniej odprowadzana jest ciecz wodnista. W farmakoterapii jaskry zastosowanie znajduje głównie pilokarpina, natomiast inny lek z tej grupy – karbachol, podaje się wyłącznie w lecznictwie zamkniętym w trakcie zabiegów okulistycznych (roztwór do stosowania wewnątrzgałkowego) oraz w celu zmniejszenia nagłego wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego w pierwszych godzinach po operacji zaćmy.
Pilokarpina (Pilocarpinum) - chlorowodorek pilokarpiny (Pilocarpini hydrochloridum) to zdecydowanie najczęściej stosowany lek tej grupy w farmakoterapii jaskry pierwotnej z otwartym i wąskim kątem przesączania. Występuje w postaci 2 % roztworu, który zakrapla się do oka nawet cztery razy w ciągu dnia, ponieważ jego działanie utrzymuje się tylko przez 4‑8 godzin. Może być podawany również w ostrym ataku jaskry z zamkniętym kątem przesączania (1 kropla co 5 min aż do uzyskania zwężenia źrenicy).Postać farmaceutyczna: preparaty proste – krople do oczu (20 mg/ml); preparaty złożone – krople do oczu z chlorowodorkiem metipranololu.
Działania niepożądane i przeciwwskazania:
Pilokarpina może powodować przejściowe zaburzenia widzenia w postaci krótkowzroczności, szczególnie u młodszych pacjentów. Występują również dokuczliwe problemy z widzeniem o zmierzchu i w porze nocnej. Obserwuje się nasilone wydzielanie łez i zaczerwienienie oczu, a chorzy uskarżają się ponadto na pieczenie, świąd, kłucie w miejscu aplikacji leku oraz na przejściowe bóle oczu i głowy. Parasympatykolityków nie należy stosować w jaskrze wtórnej spowodowanej soczewkami kontaktowymi, ale również w ostrym zapaleniu tęczówki i ciałka rzęskowego oraz przy odwarstwieniu siatkówki i w uszkodzeniu rogówki.
Leki na jaskrę – pochodne prostaglandyn i prostamidy
Analogi prostaglandyny F2α
Latanoprost i trawoprost to proleki, które usprawniają odpływ cieczy wodnistej przez przestrzeń naczyniówkowo-twardówkową, dzięki czemu obniżają ciśnienie śródgałkowe. Nie wywierają wpływu na produkcję cieczy wodnistej ani na krążenie krwi wewnątrz gałek ocznych. Stosowane są u pacjentów z jaskrą prostą, jako leki pierwszego rzutu, głównie dlatego, że wykazują silne działanie. Podaje się je tylko raz na dobę – najlepiej wieczorem. Przeciwwskazane są przy jaskrze zapalnej.
Latanoprost (Latanoprostum) - stosuje się w postaci 0,005 % roztworu. Po podaniu jednorazowym zapewnia równomierne obniżenie ciśnienia śródgałkowego przez 24 godziny lub dłużej, a po przerwaniu długotrwałego stosowania tego leku, jego efekty działania mogą utrzymywać się nawet przez dwa tygodnie. Wkraplany częściej niż raz na dobę paradoksalnie może spowodować osłabienie działania zmniejszającego ciśnienie wewnątrzgałkowe.Postać farmaceutyczna: preparaty proste – krople do oczu, roztwór (0,05 mg/ml); preparaty złożone – krople do oczy z timololem.
Tafluprost (Tafluprostum) - ten fluorowany analog prostaglandyny wykazuje dwunastokrotnie większe powinowactwo do receptora prostaglandynowego niż latanoprost. Tafluprost, podobnie jak inne leki teki grupy, zakrapla się na noc.Postać farmaceutyczna: preparaty proste – krople do oczu, roztwór (0,015 mg/ml).
Trawoprost (Travoprostum) - występuje w postaci 0,004 % roztworu, który również podawany jest miejscowo do worka spojówkowego. Nie zaleca się jego stosowania u dzieci i młodzieży.Postać farmaceutyczna: preparaty proste – krople do oczu, roztwór (0,04 mg/ml); preparaty złożone – krople do oczy z timololem.
Działania niepożądane:
Do najczęściej obserwowanych miejscowych działań niepożądanych tych leków zalicza się widoczne nagromadzenie brązowego pigmentu w tęczówce, podrażnienie oraz przekrwienie gałki ocznej i spojówek, uczucie ciała obcego, bólu i suchości w oku, obrzęki rogówki i oczodołowe oraz związane z tymi objawami zaburzenia widzenia. Może wystąpić również stopniowe zwiększenie pigmentacji, długości, grubości i liczby rzęs. Rzadziej dochodzi zaś do rozwoju zapalenia tęczówki lub brzegów powiek. Niekiedy pojawia się wysypka.
Syntetyczne prostamidy
Bimatoprost (Bimatoprostum) - jest spokrewniony z prostaglandyną F2α, wiąże się jednak z receptorami prostamidowymi. Również usprawnia odpływ cieczy wodnistej, ale działa nieco skuteczniej niż estry prostaglandyn. Podawany jest raz dziennie pod postacią 0,01 % i 0,03 % roztworu, a początek jego działania obserwuje się dopiero po upływie około czterech godzin od aplikacji. Wywołuje podobne działania niepożądane, jak te wymienione powyżej.Postać farmaceutyczna: preparaty proste – krople do oczu (0,1 i 0,3 mg/ml); preparaty złożone – krople do oczy z timololem.
Leczenie jaskry – wskazówki okulisty
Zdaniem eksperta
Decyzja dotycząca wdrożenia odpowiedniego leczenia powinna być dobrze przemyślana przez lekarza okulistę - wybór terapii zależy nie tylko od rodzaju jaskry, ale również od chorób ogólnych pacjenta. Zawsze należy także porównać ryzyko związane z prowadzonym leczeniem, a oczekiwanymi regulaminami. Terapia jest bezwzględnie wskazana w sytuacji, gdy istnieje ryzyko rozwoju zmian jaskrowych.
Sposobów leczenia jaskry jest wiele – zaczynając od leczenia zachowawczego, poprzez laserotrapię, a skończywszy na zabiegu. Celem farmakoterapii jest obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego do poziomu, przy którym nie dochodzi do dalszego uszkadzania nerwu wzrokowego. Im bardziej zaawansowane są zmiany jaskrowe w momencie rozpoznania, tym niższy musi być poziom ciśnienia docelowego, tak aby zahamować postęp choroby. Najczęściej wykorzystuje się leki działające miejscowo w postaci kropli. Aby zmniejszyć ogólnoustrojowe działanie kropli, a tym samym wydłużyć kontakt preparatu z powierzchnią gałki ocznej i zwiększyć jednocześnie jego działanie terapeutyczne, zaleca się zamknięcie oczu w trakcie trzech min po wpuszczeniu kropli lub uciśnięcie okolicy woreczka łzowego.
Leki obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe można podzielić, w zależności od ich budowy chemicznej i mechanizmu działa, na kilka grup: beta-blokery, alfa 2-agoniści, analogi prostaglandyn i prostamidów, miejscowo działające inhibitory anhydrazy węglowodanowej oraz miotyki. Leki te wpływają na zmniejszenie wydzielania cieczy wodnistej, zwiększenie jej odpływu drogą naczyniówkowo-twardówkową, bądź też przez beleczkowanie. Zazwyczaj leczenie rozpoczyna się od jednego leku, chyba, że ciśnienie wewnątrzgałkowe jest bardzo wysokie – w takich przypadkach włącza się dodatkowo jeden lub więcej leków. Jeżeli terapia nie prowadzi do obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego do pożądanego poziomu, wówczas można podjąć próbę zmiany leku na inny. Jeśli natomiast monoterapia nie jest skuteczna zaleca się stosowanie preparatu złożonego.
Opublikowano: 25.04.2014;
aktualizacja: 25.03.2015
Oceń:
4.7
Ten tekst został napisany przez Eksperta, który posiada kierunkowe wykształcenie oraz doświadczenie. Nawiązując współpracę z autorytetami w danej dziedzinie nauki serwis Wylecz.to dba o najwyższą jakość i wiarygodność informacji publikowanych w serwisie. W Wylecz.to opieramy się na EBM (Evidence Based Medicine) – medycynie opartej na faktach i wiarygodnych źródłach.
Monika Pyzio
Farmaceuta
Absolwentka Wydziału Farmacji Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy.
1
Komentarze i opinie (0)