Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) – jak rozpoznać i leczyć

Co to jest zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa?

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZSSK) jest chorobą systemową, co oznacza, że dotyka znacznej części aparatu ruchu. Obejmuje stawy krzyżowo-biodrowe i stawy kręgosłupa, w tym stawy żebrowo-kręgowe i stawy żebrowo-poprzeczne, oraz stawy obwodowe i przyczepy ścięgniste. W efekcie u chorych pojawia się ból, sztywność, obrzęk zajętych stawów obwodowych, a także postępujące ograniczenie ruchomości lub wręcz całkowite zesztywnienie zajętych stawów.

Statystycznie ZZSK jest chorobą rzadką. Występuje zaledwie u 1-2% osób z genotypem HLA-B27. Uznaje się ją za drugą pod względem częstości, po reumatoidalnym zapaleniu stawów, chorobę zapalną stawów.

W literaturze medycznej możemy się spotkać z innymi synonimami tej choroby – funkcjonuje ona również pod nazwami:

• choroba Bechterewa,

• choroba Marie-Strümpell.

Przeczytaj również:

Strzelające stawy – przyczyny, leczenie, rehabilitacja

ZZSK – przyczyny i czynniki ryzyka choroby

Obecnie bezpośrednie przyczyny ZZSK nie zostały do końca wyjaśnione. Badaczom udało się ustalić, że rolę w rozwoju choroby odgrywają czynniki:

• genetyczne – występowanie genotypu HLA-B27 zwiększa ryzyko rozwoju choroby;

• biochemiczne – wysokie stężenie czynników prozapalnych TNF oraz IL-1 może prowadzić do pogłębienia się objawów klinicznych;

• biologiczne – zmiany w obrębie mikrobioty jelitowej wywołane infekcją mogą być powiązane z rozwojem ZZSK. Metabolity bakterii Klebsiella pneumoniae przypominają swoją strukturą kompleks glikoprotein HLA-B27, co potencjalnie zwiększa ryzyko rozwoju choroby.

Choroba rozwija się kilkukrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet. Pierwsze objawy najczęściej pojawiają się między 20. a 30. rokiem życia. W szacunkowych danych epidemiologicznych, opartych na badaniach prowadzonych w Wielkiej Brytanii, na Węgrzech i w Finlandii, odsetek chorych na ZZSK waha się od 0,05 do 0,23%.

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa – pierwsze objawy

Pierwsze objawy ZZSK obejmują najczęściej tępy ból oraz uczucie sztywności, które pojawiają się w dolnym odcinku grzbietu, rejonie mięśni pośladkowych, niekiedy również mięśni dwugłowych ud. Dolegliwości bólowe zwykle występują w godzinach porannych, czasem przerywając sen.

W miarę postępu choroby u pacjentów pojawia się coraz dalej idąca sztywność kręgosłupa szyjnego oraz w odcinku piersiowym oraz ograniczona rozszerzalność klatki piersiowej i związane z tym trudności w oddychaniu. Dolegliwości mogą pojawić się w obrębie całego kręgosłupa lub jedynie jednego z jego odcinków. Ból oraz sztywność często zmniejszają się wraz z ruchem. W badaniach wykazano, że wczesne pojawienie się choroby zwiększa ryzyko, że sztywność pojawi się także w obrębie stawów kończyn dolnych.

Przeczytaj również:

Suplementy na stawy – jakie ich składniki aktywne są skuteczne?

Objawy pozastawowe ZZSK

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa u 30-50% pacjentów powoduje także liczne objawy pozaszkieletowe. Obejmują one przede wszystkim:

1. nawracające, ostre zapalenie błony naczyniowej oka (tęczówki) występujące u 25–40% chorych. Jeśli nie jest odpowiednio leczone, może prowadzić do powikłań, w tym wtórnej jaskry, zaćmy czy zaburzenia ostrości widzenia;

2. objawy sercowo-naczyniowe: zaburzenia przewodnictwa i rytmu pracy serca, których częstość zwiększa się od 3 do 9% wraz z czasem trwania choroby, zapalenie części wstępującej aorty z następczym wytworzeniem niedomykalności zastawek aorty oraz inne zmiany zastawkowe;

3. zmiany w płucach: zaburzenia restrykcyjne w wentylacji, pojawienie się torbielowatych zmian włóknistych;

4. zmiany w nerkach, wywołane głównie wtórną skrobiawicą (3–13,7% wszystkich chorych na ZZSK), które mogą prowadzić do niekorzystnej prognostycznie niewydolności nerek, nefropatii IgA, kłębuszkowego zapalenia nerek oraz nefropatii wywołanej podawaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych;

5. osteoporozę, która może pojawić się już w pierwszych latach po zachorowaniu na ZZSK;

6. powikłania neurologiczne, wywołane niestabilnością w odcinku szyjnym kręgosłupa lub złamaniem kręgów szyjnych: drętwienia, mrowienia, zaburzenia czucia, w skrajnych przypadkach – problemy z kontrolowaniem wypróżniania.

Diagnostyka ZZSK

Ze względu na brak przeciwciał, których wystąpienie byłoby warunkowane przez pojawienie się ZZSK, przeprowadzanie testów z krwi jest bezcelowe. Uważa się, że przeciwciała przeciw cytoplazmie neutrofilów (ANCA) częściowo korelują z występowaniem ZZSK, ale nie są wystarczające do postawienia diagnozy.

W celu zidentyfikowania choroby wykorzystuje się diagnostykę obrazową (rentgen). Na obrazie są widoczne ubytki i stwardnienie stawów krzyżowo-biodrowych. Specjalista ocenia wystąpienie kryteriów diagnostycznych:

• ból pleców o podłożu zapalnym (wymaga spełnienia 4 z 5 kryteriów),

• stany zapalne układu ruchu w przeszłości,

• występowanie w rodzinie ZZSK, RZS albo innych chorób autoimmunologicznych,

• genotyp HLA-B27,

• zmniejszanie się bólu pod wpływem ćwiczeń fizycznych oraz niesteroidowych leków przeciwzapalnych,

• oznaki stanu zapalnego (podwyższone CRP lub odczyn Biernackiego),

• manifestacje objawów IBS, zapalenia błony naczyniowej oka lub łuszczycy.

Aby ocenić aktywność choroby oraz stopień upośledzenia funkcjonalnego, lekarze posługują się skalami Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) oraz Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI). Oba narzędzia ułatwiają wybór właściwej terapii. Do oceny ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa wykorzystuje się test Schobera.

Przeczytaj również:

Dieta na stawy – jak wzmocnić stawy dietą? Co jeść, a czego unikać?

Jak leczyć zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa?

Obecnie nie jest znane lekarstwo na ZZSK. To choroba, która towarzyszy pacjentowi przez całe życie. Dostępne metody radzenia sobie z dolegliwościami mają charakter objawowy.

Leczenie farmakologiczne polega na podawaniu tzw. leków biologicznych, inhibitorów TNF. To leki, które hamują stan zapalny w organizmie. Należą do nich m.in. etanercept, infliximab i golimumab. Na podobnej zasadzie działają inhibitory interleukin jak secukinumab lub ixekizumab, które za cel obierają IL-17. Terapie z ich wykorzystaniem są kosztowne, ale mogą spowolnić degradację tkanki kostnej. Terapią drugiego rzutu może być m.in. metotreksat.

Warto pamiętać, że nie wszyscy pacjenci kwalifikują się do leczenia biologicznego. Dotyczy to przede wszystkim osób, u których występuje wysoka aktywność choroby lub jej ciężka postać.

Aby uśmierzyć ból, pacjentom podaje się niesteroidowe leki przeciwzapalne lub korykosteroidy o właściwościach silnie przeciwzapalnych jak prednizon lub metyloprednizolon. Doraźnie pomocne może być przykładanie worków z lodem do bolącego miejsca. W przypadku silnych deformacji kręgosłupa rozwiązaniem może okazać się operacja, szczególnie w obrębie stawów biodrowych lub kolanowych.

Ćwiczenia i rehabilitacja w ZZSK – czy pomagają?

W przebiegu choroby ZZSK istotną rolę odgrywają ćwiczenia fizyczne, które mogą częściowo znosić sztywność stawów i zmniejszać ból. Udowodniono skuteczność pilatesu, ćwiczeń w wodzie, ćwiczeń oddechowych, torowania nerwowo-mięśniowego, terapii ciepłem i krioterapii. Ważne jest jednak indywidualne ułożenie programu treningowego z myślą o ograniczeniach konkretnego pacjenta.

ZZSK – rokowania i jakość życia pacjentów

Choć ZZSK jest chorobą nieuleczalną, dostępne obecnie terapie pozwalają zminimalizować towarzyszące jej dolegliwości do minimum. Odpowiednie połączenie środków farmakologicznych oraz ćwiczeń fizycznych pozwala zachować samodzielność i znaczną część sprawności fizycznej. Szacuje się, że od 70 do nawet 90% pacjentów z ZZSK może normalnie funkcjonować, a choroba nie wpływa na długość życia.

Wypowiedź fizjoterapeuty na temat ZZSK