Mutyzm wybiórczy – co to jest?
Do problemów psychiatrycznych wyróżnianych w klasyfikacjach medycznych należą zaburzenia funkcjonowania społecznego rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie lub wieku młodzieńczym. Do tej grupy zalicza się reaktywne utrudnienie nawiązywania relacji społecznych oraz nadmierną łatwość nawiązywania takich kontaktów. Jednak bardziej znanym zaburzeniem, również należącym do tej grupy, jest mutyzm wybiórczy (selektywny).
Mutyzm wybiórczy to zaburzenie o podłożu lękowym, polegające na wybiórczości mówienia: dziecko w pewnych sytuacjach społecznych nie jest w stanie się odezwać, mimo że posiada prawidłowe umiejętności językowe.
Termin mutyzm wybiórczy w medycznej nomenklaturze pojawił się po raz pierwszy w 1934 roku – zaproponował go Moritz Tramer w opisie przypadku 8-letniego chłopca. Nazwa ta sugerowała, że milczenie jest świadomym wyborem dziecka. W 1994 roku w klasyfikacji DSM-IV wprowadzono termin „mutyzm selektywny", podkreślając, że milczenie nie jest celowe, lecz wynika z lęku.
Zaburzenie zostało opisane po raz pierwszy już w 1877 roku przez Adolfa Kussmaula jako aphasia voluntaria. Od tego czasu problem ten zwracał uwagę coraz większego grona badaczy, aż w końcu mutyzm selektywny zaczął pojawiać się w różnych medycznych klasyfikacjach schorzeń.
Współcześnie mutyzm wybiórczy klasyfikowany jest jako zaburzenie lękowe – zarówno w DSM-5 (kod 313.23), jak i w najnowszej klasyfikacji ICD-11 (kod 6B06).
Mutyzm polega na tym, że pacjent – typowo dziecko – w pewnych określonych sytuacjach całkowicie przestaje się odzywać. Jednocześnie pacjent ten nie zmaga się z żadnymi zaburzeniami mowy – jego zdolności do mówienia nie odbiegają od normy.
Co więcej, mutyzm u dzieci charakteryzuje to, że w innych sytuacjach rozmowa z pacjentem jest całkowicie możliwa i przebiega bardzo swobodnie.
Zaburzenie często bywa określane jako mutyzm dziecięcy – nie bez powodu. Określenie to wzięło się stąd, że problem najczęściej występuje między 2. a 5. rokiem życia, szczególnie w momencie rozpoczęcia nauki w przedszkolu lub szkole. Mutyzm wybiórczy u nastolatków jest najczęściej efektem wcześniej zlekceważonych objawów.
Szacowane rozpowszechnienie mutyzmu wśród dzieci i młodzieży wynosi od 0,02% do 1% populacji. Mutyzm wybiórczy trzykrotnie częściej występuje u dziewczynek niż u chłopców.
Przeczytaj również:
Moczenie nocne u dziecka – przyczyny, objawy, leczenie
Mutyzm wybiórczy – przyczyny
Szacuje się, że etiologia zaburzenia jest wieloczynnikowa – nie wyróżniono jednego, konkretnego czynnika, który odpowiadałby za to, że dziecko ma mutyzm selektywny.
Współczesne badania wskazują przede wszystkim na podłoże lękowe i temperamentalne – kluczową rolę odgrywają genetycznie uwarunkowane cechy takie jak zahamowanie behawioralne, wysoka neurotyczność czy nieśmiałość. Zakłada się istnienie wspólnego podłoża genetycznego mutyzmu i fobii społecznej.
Przyczyny problemu to też m.in. różne nieprawidłowości związane z funkcjonowaniem rodziny dziecka. Zauważono bowiem, że mutyzm selektywny u dzieci częściej pojawia się wtedy, gdy rodzina przebywa w jakiejś formie izolacji, gdy dziecku zabrania się wyjawiania komukolwiek tajemnic jego rodziny oraz gdy maluch za swoje przewinienia bywa karany milczeniem.
Przyczynami mutyzmu (może nie bezpośrednimi, ale sprzyjającymi temu problemowi) mogą także być różne zachowania prezentowane przez rodziców. Zauważono już, że ojcowie dziecka z mutyzmem wybiórczym często bywają chłodni emocjonalnie czy bierni wobec różnych aspektów życia. U matek dzieci, które cierpią na mutyzm, nierzadko obserwowane są z kolei nadopiekuńczość, niedojrzałość emocjonalną czy różne przejawy lęku. Rodzice dzieci z mutyzmem wybiórczym sami częściej cierpieli z powodu tego zaburzenia lub fobii społecznej.
Analiza przyczyn mutyzmu pozwoliła również zaobserwować, iż dziecko z mutyzmem wybiórczym – jeszcze przed wystąpieniem tego zaburzenia – przejawia pewne specyficzne cechy charakteru. Takowymi mogą być m.in.: wycofanie, nieśmiałość, tendencja do manipulowania swoim otoczeniem oraz upór. Ważne jest jednak podkreślenie – zgodne z aktualnym rozumieniem zaburzenia – że milczenie dziecka nie jest świadomym wyborem ani przejawem buntu, lecz reakcją na przytłaczający lęk.
Okazuje się również, że dziecko z mutyzmem – przed pojawieniem się tego problemu – może doświadczać różnych ciężkich dla psychiki sytuacji. Takimi zdarzeniami, które mogą prowadzić do urazu psychicznego, może być m.in. zmiana otoczenia (np. rozpoczęcie nauki w szkole), narodziny młodszego rodzeństwa czy odrzucenie przez rówieśników. Do czynników ryzyka zalicza się też doświadczanie przemocy (psychicznej, fizycznej lub seksualnej), rozwód rodziców, a także przeprowadzkę do kraju, gdzie dominuje inny język niż ojczysty.
Przeczytaj również:
Zespół PANDAS – przyczyny, objawy, leczenie
Mutyzm wybiórczy – objawy
Jeden problem, wiele dolegliwości – u różnych dzieci pojawiać się mogą różne zaburzenia, których przyczyną jest mutyzm. Objawy mutyzmu wybiórczego obejmują to, że dziecko w określonych sytuacjach odmawia mówienia. Przybierać ono może wtedy charakterystyczną pozę (zwykle przy odmowie mówienia maluch ma głowę i ramiona lekko przygięte ku przodowi, a jego kończyny są sztywne i napięte), oprócz tego dziecko unika kontaktu wzrokowego z potencjalnym rozmówcą. Dzieci z mutyzmem wybiórczym często komunikują się alternatywnie – przez gesty, mimikę, wskazywanie lub pismo. U niektórych dzieci obserwuje się również nadwrażliwość na dźwięki, tiki nerwowe lub trudności z jedzeniem posiłków w nowym otoczeniu.
Zazwyczaj mutyzm pojawia się w obcym dla dziecka środowisku. Dla rodziców malucha, który ma ten problem, sytuacja może być wręcz całkowicie niezrozumiała – nierzadko zdarza się, że ich pociecha w domu jest rozbiegana, wesoła, a do tego gadatliwa. Nie jest to jednak nic dziwnego, gdyż mutyzm wtórny obserwuje się przede wszystkim w obcym dla dziecka środowisku.
Dziecko z mutyzmem wybiórczym w szkole może odmawiać udzielania odpowiedzi na jakiekolwiek zadawane mu pytania. Zapewne nie trzeba tłumaczyć, jakie mogą być tego konsekwencje – kiedy dziecko nie rozmawia z nauczycielami, trudne może być racjonalne ocenienie jego postępów w nauce.
Mutyzm wybiórczy bywa mylony z autyzmem lub nieśmiałością, co może opóźniać właściwą diagnozę.
Do rozpoznania mutyzmu konieczne jest stwierdzenie następujących aspektów:
- wypowiadanie się oraz rozumienie mowy dziecka są na poziomie odpowiadającym jego wiekowi;
- dziecko nie wypowiada się w określonych sytuacjach, a jednocześnie rozmawia w innym otoczeniu;
- czas występowania objawów mutyzmu wybiórczego wynosi co najmniej 1 miesiąc;
- u dziecka nie występują problemy całościowych zaburzeń rozwojowych (takie jak np. autyzm);
- istotą zaburzenia nie jest nieznajomość języka, którym dziecko miałoby się posługiwać w sytuacjach, kiedy odmawia mówienia.
Dziecko z mutyzmem może jednak nie mówić nie tylko w szkole, ale i w przedszkolu, czy wtedy, gdy ma kontakt z obcą mu grupą dorosłych lub dzieci.
Nie ulega wątpliwości, że mutyzm może prowadzić do różnych problemów. Nieleczony mutyzm wybiórczy może się utrwalać, pogłębiać, a z wiekiem przyjmować postać fobii społecznej. Pozostaje więc pytanie, co zrobić, kiedy u dziecka pojawia się mutyzm wybiórczy?
Mutyzm wybiórczy – terapia
Podkreślić na początku trzeba jeden aspekt – otóż nie ma jednego, uniwersalnego schematu terapii mutyzmu. Leczenie zawsze musi być poprzedzone wnikliwą analizą zarówno rozwoju, jak i stanu psychicznego dziecka. Diagnozę powinien stawiać zespół specjalistów: psychiatra dziecięcy, psycholog i logopeda. Im wcześniej wdrożone zostanie leczenie, tym lepsze rokowania. Potem wdrażane mogą być specyficzne formy terapii, gdzie dominuje przede wszystkim terapia poznawczo-behawioralna. W jej trakcie dziecko stopniowo namawiane jest do mówienia.
Zwykle proszone jest o wskazanie osoby, z którą będzie rozmawiało – kiedy dziecko osiąga sukcesy, jest za nie nagradzane, aż w końcu podejmowane są próby uzyskania tego, aby dziecko nawiązywało kontakt słowny z innymi ludźmi, z którymi wcześniej nie rozmawiało.
Terapia mutyzmu może jednak obejmować nie tylko terapię behawioralną, ale i terapię psychodynamiczną czy rodzinną. W leczeniu coraz częściej uwzględnia się także terapię logopedyczną oraz trening umiejętności społecznych. Czasami leczenie prowadzone jest we współpracy pomiędzy rodzicami, lekarzami, psychologami oraz szkołą, do której uczęszcza pacjent cierpiący na mutyzm wybiórczy.
W przypadkach nasilonych objawów lękowych, gdy psychoterapia nie przynosi wystarczających efektów, psychiatra może rozważyć farmakoterapię. Najczęściej stosowane są selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), które pomagają obniżyć poziom lęku i ułatwiają dziecku uczestnictwo w terapii, choć badania nad ich skutecznością w mutyzmie wybiórczym są nadal ograniczone.
Rodzice mogą się zastanawiać, co zrobić, kiedy ich pociecha ma mutyzm wybiórczy: jak pracować z dzieckiem? Przede wszystkim należy brać pod uwagę wskazówki terapeutów. Zdarza się, że (całkowicie nieświadomie) rodzice czują się wyróżnieni tym, że dziecko do nich mówi, a do innych ludzi nie. Malec nie może jednak tego zauważać, w związku z czym zawsze należy porozumieć się z terapeutą na temat tego, jakie zachowania pomogą, a które mogą zaszkodzić w terapii mutyzmu selektywnego.
Przeczytaj również:
Jąkanie się u dziecka – przyczyny, jak leczyć jąkanie i zacinanie się
Mutyzm u dorosłych – czy to możliwe?
Mutyzm – jak wskazano na samym początku – typowo jest problemem dziecięcym. Zdarza się jednak, że nie ustępuje on wraz z wiekiem i ostatecznie dochodzi do wystąpienia mutyzmu wybiórczego u dorosłego. Nie jest to sytuacja częsta, aczkolwiek jest ona jak najbardziej możliwa – mutyzm u dorosłych także występuje. Niekiedy wraz z wiekiem zaburzenie przyjmuje postać bliższą fobii społecznej lub innym zaburzeniom lękowym, co może utrudniać jego rozpoznanie.
Zasadniczo może on prowadzić do jeszcze większych trudności niż u dzieci, szczęśliwie osobom pełnoletnim również może być zaproponowane leczenie. Terapia mutyzmu selektywnego u dorosłych prowadzona jest z wykorzystaniem takich metod, jakie opisano przy omówieniu leczenia mutyzmu u dzieci.
